I. Všeobecné podmínky / Allgemeine Bedingungen

Transkript

1 Antragsnummer / Číslo žádosti Empfangsdatum / Datum přijetí Ž á d o s t o poskytnutí rehabilitačního pobytu v lázeňském zařízení v České republice v roce 2018 / A n t r a g zur Gewährung eines Rehabilitationsaufenthaltes in einem Kurbad in der Tschechischen Republik im Jahr 2018 Jméno a příjmení / Vorname und Name: Podle občanského průkazu / wie im Personalausweis angegeben Datum narození / Geburtsdatum: Ulice / Straße: Obec / Gemeinde: PSČ / PLZ: Telefon (příp. tel. na příbuznou osobu/ggf. Tel. eines Verwandten): I. Všeobecné podmínky / Allgemeine Bedingungen 1. Zcela vyplněnou žádost se všemi přílohami a potvrzením příslušného spolku Němců zašlete poštou na adresu, která je uvedena na konci žádosti. / Den vollkommen ausgefüllten Antrag mit allen Anlagen und mit der Bestätigung durch den zuständigen Vereines der Deutschen schicken Sie per Post an die unten angeführte Anschrift! 2. Přiložte lékařské doporučení na lázeňský pobyt nebo nechte lékařem potvrdit odstavec 7 žádosti! / Fügen Sie eine ärztliche Empfehlung für einen Kuraufenthalt bei oder lassen Sie vom Arzt den Absatz 10 dieses Antrages bestätigen! 3. O lázeňský pobyt mohou žádat jen občané České republiky německé národnosti, kteří se narodili nebo dříve. / Antragsberechtigt sind nur die ČR-Bürger deutscher Nationalität, die am oder früher geboren sind. 4. Vlastní podíl na celkových nákladech lázeňského pobytu činí 35 % z měsíčního starobního důchodu žadatele. Pokud je pobyt dražší než ,- Kč, hradí částku nad ,- Kč žadatel. Přiložte kopii důchodového výplatního dokladu, ne starší jednoho měsíce, nebo kopii důchodového výměru. / Die Eigenbeteiligung an den Gesamtkosten des REHA Aufenthaltes beträgt 35 % von der monatlichen Altersrente des Antragstellers. Kostet der Aufenthalt mehr als ,- CZK, bezahlt der Antragsteller den Betrag über die ,- CZK hinaus. Es ist eine Kopie des Rentenbescheides, die nicht älter als 1 Monat ist, oder Kopie des Rentennachweises, dem Antrag beizufügen. 5. O schválení žádosti rozhoduje komise určená správní radou / Über die Befürwortung des Antrages entscheidet eine durch den Verwaltungsrat bestimmte Kommission. 6. Na lázeňský pobyt není právní nárok. / Es besteht kein Rechtsanspruch auf einen REHA Aufenthalt. 7. Stornovací podmínky poplatky jsou u jednotlivých lázní odlišné. Stornovací náklady nese v plné výši žadatel. / Stornobedingungen sind in einzelnen Bädern unterschiedlich. Die Stornokosten trägt in voller Höhe der Antragsteller. 2018, VR Tento projekt podporuje 1

2 II. Dotazník / Fragebogen 1. Jste příslušníkem německé menšiny a byl jste kvůli tomu po roce 1945 vystaven(a) odvetným opatřením? Jakým?/ Sind Sie Angehöriger der deutschen Minderheit und wurden Sie deswegen nach 1945 Repressalien ausgesetzt? Welchen? Nemohl(a) jsem studovat, rodiče byli vystaveni utrpení / Ich konnte nicht studieren, meine Eltern haben gelitten ) 2. Byl Vaší rodině v roce 1945 zkonfiskován majetek a museli jste opustit byt, dům? / Wurde Ihrer Familie der Besitz 1945 konfisziert und mussten Sie die Wohnung/das Haus verlassen? Bylo nám konfiskováno /Es wurde uns konfisziert (Haus, Wohnung, Werkstatt, Grund und Boden oäm.) Kdy / Wann Kam jsme se museli odstěhovat / Wohin mussten wir umziehen Přikládám doklad, pokud ano zaškrtněte / Ich füge einen Machweis bei Wenn Ja, dann ankreuzen 3. Byl/a jste jako příslušník německé menšiny nasazen na nucenou práci (zemědělství, PTP, průmysl, jinde)? / Waren sie als Angehöriger der deutschen Minderheit zur Zwangsarbeit eingesetzt (Landwirtschaft, PTP, Industrie, anderswo)? Kdy/Wann Kam/Wohin Doklad / Nachweis 4. K jaké se hlásíte národnosti? Zu welcher Nationalität melden Sie sich? 2018, VR Tento projekt podporuje 2

3 5. Napište, které z níže uvedených lázeňských zařízení Vám doporučil lékař? / Welches der Kurbäder wurde vom Arzt zur engeren Wahl empfohlen? (Františkovy lázně, Priessnitzovy léčebné lázně (Jeseník), Sanatoria Klimkovice, Lázně Karlovy Vary, Lázeňská léčebna Mánes, Lázně Karlovy Vary, Sanatorium Kriváň, Léčebné lázně Jáchymov 1, Léčebné lázně Bohdaneč, Lázně Teplice nad Bečvou. 6. S kým z dalších přihlášených chcete jet do lázní? Chcete jednolůžkový pokoj? (Rozdíl mezi jednolůžkovým a dvoulůžkovým pokojem si musíte uhradit sám v lázních!) / Mit wem von anderen Angemeldeten wollen Sie zur Kur fahren? Wollen Sie ein Einbettzimmer? (Sie müssen im Bad selber den Aufschlag gegenüber dem Doppelbettzimmer bezahlen!) Mám zájem o jednolůžkový pokoj / Ich möchte ein Einzelzimmer Chci jet ve stejném termínu s paní/pánem / Ich möchte im Termin mit Frau /Herrn Chci být ubytován s paní/pánem / Ich möchte in einem Zimmer mit Frau / Herrn untergebracht sein: Ano / Ja Ne / Nein 7. Vyjádření lékaře/standpunkt des Arztes Proti lázeňskému pobytu nemám z lékařského hlediska námitek / Ich habe keine Facheinwände gegen den Kuraufenthalt: 8. Ostatní údaje/sonstige Angaben: Jste vozíčkář? / Sind Sie Rollstuhlfahrer? 1 Doplatek za Léčebné lázně Jáchymov v roce 2016 činil ,- Kč. Ano/Ja Ne/Nein 2018, VR Tento projekt podporuje 3

4 Jste členem německého spolku? Sind Sie in einem deutschen Verein organisiert? Ano/Ja Ne/Nein Jak se angažujete pro německou menšinu? / Was tun Sie für die deutsche Minderheit? III. Prohlášení / Erklärung Podáním přihlášky žadatel potvrzuje, že jsou mu známy Všeobecné podmínky Vzdělávacího a sociálního díla, o. p. s., že s nimi souhlasí a v plném rozsahu je přijímá. / Der Antragsteller bestätigt durch die Abgabe dieses Antrages, dass ihm die Allgemeinen Bedingungen der gemeinnützigen Gesellschaft Bildungs- und Sozialwerk bekannt sind, dass er diesen zustimmt und sie in vollem Umfang akzeptiert. Místo a datum / Ort und Datum: Podpis žadatele / Unterschrift des Antragstellers ===================Vom Verein auszufüllen=================== Vyjádření spolku Němců / Äusserung des Vereines der Deutschen Název spolku/ Bezeichnung des Vereines: Vyjádření spolku k žádosti/ Äusserung des Vereines zum Antrag: Stručný popis aktivit člena ve spolku (je členem? Vykonává(l) funkci od do? Jiné aktivity např. zpívá ve sboru? atd ). / Kurze Beschreibung der Arbeit des Mitgliedes im Verein (Ist der Antragsteller ein Mitglied? Er/sie bekleidet(-e) das Amt von bis? Sonstige Leistungen, zb. Er/sie singt im Chor? Usw ). 2018, VR Tento projekt podporuje 4

5 Místo a datum / Ort und Datum: Spolek Němců / Verein der Deutschen 2 Nezapomeňte přiložit! / Vergessen Sie nicht beizufügen! Lékařské doporučení / ärztliche Empfehlung stačí razítko lékaře v bodě 7 / es genügt ein Stempel des Arztes im Punkt 7 Nejnovější důchodový výplatní doklad / den neuesten Rentennachnachweis nebo/oder nejnovější důchodový výměr/ den neuesten Rentenbescheid Schicken Sie den ausgefüllten Antrag bis zum nach: Bohemia Troppau, o.p.s., Masarykova 342/39, Opava Vyplněnou přihlášku zašlete nejpozději do na adresu: Bohemia Troppau, o.p.s., Masarykova 342/39, Opava 2 Je nutné potvrzení registrovaného spolku, nikoli jen místní skupiny / Es ist eine Bestätigung des eingetragenen Vereines notwendig, nicht nur der Ortsgruppe. 2018, VR Tento projekt podporuje 5