BAZÁLNÍ STIMULACE V PRAXI

Transkript

1 Masarykova univerzita v Brně Lékařská fakulta BAZÁLNÍ STIMULACE V PRAXI Diplomová práce Vedoucí diplomové práce: PhDr. Jana Hocková Autorka: Bc. Martina Lišková Obor Ošetřovatelská péče v geriatrii Brno, prosinec 2007

2 Bibliografická identifikace v českém jazyce Jméno a příjmení autora: Bc. Martina Lišková Název diplomové práce: Bazální stimulace v praxi Pracoviště: Fakultní nemocnice v Motole, Klinika anesteziologie a resuscitace 2.LF UK, Resuscitační oddělení pro dospělé Vedoucí diplomové práce: PhDr. Jana Hocková Rok obhajoby diplomové práce: 2008 Souhrn: Ve své diplomové práci se budu zabývat problematikou bazální stimulace. Nedílnou součástí mé diplomové práce je výzkum, který se zabýval integrací bazální stimulace do ošetřovatelské péče. Empirickou část své diplomové práce jsem prováděla ve dvou pražských fakultních nemocnicích na resuscitačních odděleních a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Klíčová slova: Bazální stimulace Vnímání Ošetřovatelská péče Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem. 2

3 Bibliografická identifikace v anglickém jazyce: Name and surname of the writer: Bc. Martina Lišková Name of the graduation theses: Basal stimulation in praktice Place of work: The Motol University Hospital, Department of Anaesthesiology and Resuscitacion of the Second Faculty of Medicine - Critical care unit for adults Leader of the graduation theses: PhDr. Jana Hocková Year of the graduation theses: 2008 Summary: In my graduation theses I was concerned with the questions of the concept of basal stimulation. An integral part of my thesis is a research which considers the integration of the concept of basal stimulation into the nursing practice. The empirical part of my thesis was provided at two teaching hospitals in Prague - at thein critical care units and also at long-term care units. Key words: Basal stimulation Perception Nursing care I agree that my thesis can be lend for study reasons and may be cited in accordance with the valid norms.. 3

4 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně pod vedením. Všechny použité literární a odborné zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne.. Bc. Martina Lišková 4

5 Poděkování Touto formou bych ráda poděkovala své PhDr. Janě Hockové za její cenné rady a trpělivost při zpracování diplomové práce. Dále děkuji všem vedoucím pracovníkům, kteří mi umožnili provést empirické šetření na jejich pracovišti. Velmi děkuji také PhDr. Janě Veličové za grafické zpracování dat a MVDr. Lubomíru Chmelařovi za statistické zpracování zjištěných dat. 5

6 Použité symboly a zkratky apod. a podobně a. artérie BS bazální stimulace CMP cévní mozková příhoda CNS Centrální nervový systém CT počítačová tomografie D dioptrie GCS Glasgow coma scale EEG elektroencefalograf LDN léčebna pro dlouhodobě nemocné mmhg milimetr rtuti n. nervus/nerv např. na příklad RO resuscitační oddělení RTG rentgen UPV umělá plicní ventilace tzn. to znamená tzv. tak zvaně 6

7 OBSAH I. Úvod...9 II. 1 Cíl práce a hypotézy...10 II. Teoretická část...12 II. 1 Anatomie a fyziologie nervového systému...12 II Centrální nervový systém...12 II Hřbetní mícha...12 II Mozek...13 II Periferní nervový systém...16 II Neuron...16 II Gliové buňky...17 II Obvodové (periferní) nervy...18 II Autonomní (vegetativní) nervy...20 II. 2 Stavba a funkce receptorů...20 II Kožní receptory...20 II Čich, chuť...22 II Sluch...23 II Poloha a pohyb těla...24 II Zrak...25 II. 3 Integrační a asociační činnost nervového systému...28 II Limbický systém...29 II Hypotalamus...30 II Hipokampus...30 II Amygdala...30 II Limbická kůra...31 II Chování...31 II Učení...31 II Paměť...32 II Řeč a myšlení...33 II Vnímání...34 II Vývoj vnímání...34 II. 4 Vědomí...36 II Poruchy vědomí...36 II. 5 Úvod do problematiky bazální stimulace...38 II Historie konceptu bazální stimulace...38 II Současná situace v Evropě...39 II Současná situace v České republice...40 II. 6 Pojetí, východiska, principy, prvky, cíle a aspekty konceptu bazální stimulace...41 II Pojetí konceptu bazální stimulace...41 II Teoretické východisko bazální stimulace...41 II Základní principy bazální stimulace...42 II Prvky konceptu bazální stimulace...42 II Cíle konceptu bazální stimulace...43 II Aspekty konceptu bazální stimulace...43 II. 7 Potřeby klienta v rámci konceptu bazální stimulace...44 II Potřeby dlouhodobě nemocných...44 II Potřeby pacienta v intenzivní péči...44 II. 8 Komunikace v konceptu bazální stimulace...45 II Vhodná úroveň komunikace...45 II Význam komunikace...46 II Doteky a iniciální dotek

8 II. 9 Typy bazální stimulace...48 II Somatická stimulace...48 II Celková tělesná koupel...49 II Celková zklidňující koupel...50 II Celková osvěžující koupel...51 II Celková bazálně stimulující koupel dle Bobatha...52 II Celková diametrální koupel...53 II Polohování...53 II Poloha mumie...54 II Poloha hnízdo...55 II Masáž stimulující dýchání (MSD)...55 II Vestibulární stimulace...57 II Vibrační stimulace...58 II Optická stimulace...59 II Auditivní stimulace...60 II Orální stimulace...61 II Olfaktorická stimulace...62 II Taktilně - haptická stimulace...63 II. 10 Biografická anamnéza...64 II. 11 Desatero bazální stimulace...64 III. Empirická část...65 III. 1 Cíl práce...65 III. 2 Formulace hypotéz...65 III. 3 Místa empirického šetření...66 III. 4 Metodika výzkumu...66 III. 5 Dotazníkové šetření...66 III. 6 Matematicko - statistické metody...67 III. 7 Časový plán a organizace empirického šetření...67 III. 8 Interpretace výsledků výzkumu...69 III Charakteristika výzkumného vzorku...69 III Sociodemografický popis souboru...70 IV. Diskuse V. Závěr VI. Seznam použité literatury a pramenů VII. Přílohy

9 I. Úvod Žít, to je nejvzácnější věc na světě, neboť většina lidí jenom existuje. Wilde Oscar Zdravotničtí pracovníci se setkávají po celou dobu praxe s různými klienty. Každý člověk je bytost neopakovatelná se svými zážitky, prožitky, způsobem chování a způsobem komunikace. Na všechny klienty bychom měli nahlížet stejně jako na jedinečné osobnosti nezávisle na jejich postižení nebo aktuální duševní stav. Nejnáročnějším úkolem veškerého ošetřujícího personálu je identifikovat potřeby klienta, snažit se mu porozumět, nalézt správná řešení a podniknout intervence k uspokojení jeho potřeb. Dle stavu a momentální situace klienta se snažíme integrovat do ošetřovatelské péče různé nové metody a koncepty s cílem poskytnout péči založenou na holistickém přístupu ke klientům a zároveň poskytnout péči na vysoké profesionální úrovni. Každý klient má nárok na uspokojování svých potřeb a na poskytování takových stimulů, kterých se mu dostávalo před onemocněním, úrazem a nebo před hospitalizací. V ošetřovatelské péči můžeme využít konceptu bazální stimulace, prvků kinestetiky, rehabilitace apod. Při bazální stimulaci nepotřebujeme žádné zvláštní pomůcky, nepředstavuje také žádné finanční zatížení pro zdravotnické zařízení, vyžaduje pouze vyškolený personál a pochopení od dalších členů ošetřovatelského týmu. Pro toto téma jsem se rozhodla jelikož mne problematika bazální stimulace zajímá a sama jsem prošla kurzem bazální stimulace. Pracuji na pracovišti, které získalo certifikát z Institutu pro bazální stimulaci. Bazální stimulace se stala standardní metodou zařazenou do ošetřovatelské péče o naše pacienty, z tohoto hlediska mne také zajímala situace na pracovištích kam naše pacienty překládáme, zda se pokračuje v ošetřovatelské péči využívající konceptu bazální stimulaci. 9

10 II. 1 Cíl práce a hypotézy Hlavní cíl: Zmapování znalosti konceptu bazální stimulace na čtyřech pracovištích - dvě léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN) a dvě resuscitační oddělení (RO) pro dospělé ve dvou pražských fakultních nemocnicích. Dílčí cíle: 1) Zmapovaní zda je koncept bazální stimulace integrován do ošetřovatelské péče. 2) Jaké pomůcky jsou v rámci konceptu bazální stimulace používány na odděleních LDN a RO. 3) Zjištění zda zaměstnavatel vyžaduje integraci bazální stimulace do ošetřovatelské péče. Hypotézy: 1) Hypotéza nulová - domníváme se, že koncept bazální stimulace integrován do ošetřovatelské péče se využívá ve stejné míře na resuscitačních odděleních a v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Hypotéza alternativní - domníváme se, že koncept bazální stimulace integrován do ošetřovatelské péče se více využívá na resuscitačních odděleních. 2) Hypotéza nulová - domníváme se, že znalost konceptu bazální stimulace bude stejná u sester pracujících na resuscitačních odděleních jako u sester pracujících v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Hypotéza alternativní - domníváme se, že znalost konceptu bazální stimulace bude větší u sester pracujících na resuscitačních odděleních než u sester pracujících v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. 3) Hypotéza nulová - domníváme se, že v léčebnách pro dlouhodobě nemocné budou zastoupeny všechny metody bazální stimulace ve stejné míře. Hypotéza alternativní - domníváme se, že v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se nejvíce využívá v ošetřovatelské péči somatická stimulace. 10

11 4) Hypotéza nulová - domníváme se, že zaměstnavatel vyžaduje od svého ošetřovatelského personálu integraci konceptu bazální stimulace do ošetřovatelské péče ve stejné míře v léčebnách pro dlouhodobě nemocné jako na resuscitačních odděleních. Hypotéza alternativní - domníváme se, že zaměstnavatel vyžaduje od svého ošetřovatelského personálu integraci konceptu bazální stimulace do ošetřovatelské péče více na resuscitačních odděleních. 11

12 II. Teoretická část II. 1 Anatomie a fyziologie nervového systému Nervový sytém umožňuje kontakt mezi prostředím a organismem. Je také řídícím a spojovacím systémem uvnitř organismu. Nervový systém představuje regulační soustavu, pro kterou je charakteristické, že její jednotlivé části jsou propojeny, aby si mohly pomocí vzruchů předávat zprávy o pochodech, které v ní probíhají. Nervový systém je stupňovitě uspořádán. Nejvyšším řídícím útvarem je mozková kůra. Mozkový kmen si ponechává řízení základních funkcí k zachování existence řízení hybnosti, řízení dýchání, srdeční činnosti, krevního tlaku a metabolismu. Řídící částí nervového systému je mozek (encefalon) a mícha (medulla spinalis). Mícha a mozek tvoří centrální nervový systém (Dylevský, 2000). II Centrální nervový systém Centrální nervový systém se skládá z řady hierarchicky uspořádaných oddílů. Centrální nervový systém je tvořen mozkem a míchou.vývojově mladší struktury jsou nadřazeny strukturám starším. Centrální nervový systém je spojen s periférií pomocí periferního nervového systému (Kapounová, 2007). II Hřbetní mícha Je tvořena sloupcem nervové tkáně, který je uložený v páteřním kanálu. Horní část míchy je ohraničena týlním otvorem ve spodní části lebky kde přechází v prodlouženou míchu. V dolní části u druhého bederního obratle mícha končí. Mícha je zásobena v krčním úseku tepnami, které odstupují z páteřních tepen. V hrudním, bederním a křížovém úseku tepnami z hrudní a břišní aorty. Mícha je pokryta stejnými obaly jako mozek tzn. tvrdá plena (dura mater), pavučnice (arachnoidea), omozečnice (pia mater). Mezi omozečnicí a pavučnicí je úzký prostor, ve kterém protéká mozkomíšní mok (likvor). Na řezu míchy je rozlišená šedá hmota míšní, která má motýlovitý tvar a rozlišujeme na ní dva přední a zadní rohy míšní. Šedou hmotu tvoří nervové buňky. Přední míšní rohy tvoří motorická vlákna míšních nervů - motoneurony Zadní míšní rohy zde končí senzitivní vlákna míšních nervů 12

13 Postranní úseky obsahují autonomní, vegetativní vlákna, které inervují hladkou svalovinu a žlázy Šedou hmotu míšní obklopuje bílá hmota míšní, která tvoří obal míchy a je složena z několika typů vláken. Přední míšní provazce tyto dráhy vedou impulsy z mozkové kůry pro vědomé pohyby končetin, jsou to tzv. sestupné (motorické) dráhy Zadní provazce jsou složeny z drah senzitivních a přenášejí vjemové informace do vyšších oddílů CNS Postranní provazce mají obojí typ drah senzitivní i motorické Mezi hlavní funkce míchy patří: oboustranná spojení míchy a vyšších oddílů CNS reflexní mechanismus zabezpečující klidové napětí ve svalech svalové pohyby, které mají obranný charakter řídí vyprázdnění močového měchýře, konečníku podílí se na funkci pohlavního aparátu - rekce, ejakulace Reflexní oblouk je anatomickým podkladem reflexu. Principem je vedení vzruchu senzitivními vlákny od receptoru dostředivými drahami do centra, kde je informace dále zpracována a převedena na povel, který je veden zpět odstředivými drahami k výkonnému orgánu - svalu (Dylevský, 2000). II Mozek Mozek je neobyčejně citlivý na zásobení krví, tj. kyslíkem a živinami. Krev je k mozku přiváděna dvěma karotickými tepnami (a. carotis sinistra a dextra) a dvěma páteřními tepnami (aa. vertebrales). Tepny, které přivádějí k mozku krev se na spodní ploše mozku spojují do okruhu, ze kterého vycházejí větve pro jednotlivé mozkové laloky a mozkový kmen. Mozkové tepny tvoří bohatou cévní pleteň. Průtok krve mozkem je závislý na věku. Při porušení cévního zásobení mozku dochází k nezvratným změnám (při úplném přerušení dochází do 10. vteřin k bezvědomí a za 5 minut dochází k nezvratným změnám a mozkové buňky odumírají). Spotřeba kyslíku je v jednotlivých částech mozku různá. Základním zdrojem energie pro mozek je glukóza. Lidský mozek spotřebuje asi 115 gramů glukózy za 24 hodin. Pokud klesá hladina cukru v krvi dochází k poměrně těžkým změnám v činnosti centrálního nervového systému. Mozek je kryt na svém povrchu třemi obaly. Zevní obal je tvořen vazivovou blánou, která lne k lebečním kostem a v týlním otvoru přechází v trubicovitý vak kolem hřbetní 13

14 míchy, nazývá se tvrdá plena (dura mater). Od tvrdé pleny odstupují v lebeční dutině dvě vazivové přepážky, které oddělují pravou a levou hemisféru a mozeček. Pod tvrdou plenou je jemnější obal, který je síťovitě uspořádán - pavučnice (arachnoidea). Mozek pokrývá jemná a cévnatá blána zvaná omozečnice (pia mater). Mezi omozečnicí a pavučnicí protéká likvor (Dylevský, 2000). Mozek tvoří několik částí: Prodloužená mícha V této oblasti nervového systému se nachází síťová struktura nazývaná retikulární formace. Retikulární formace aktivuje mozkovou kůru a udržuje ji v bdělém stavu. Přijímá vzruchy z míchy, hlavových nervů a přivádí je do dalších oblastí CNS. Je centrem základních reflexů (polykání, slinění, saní), obranných reflexů (kašel, zvracení, kýchání). Dále se v prodloužené míše nacházejí centra pro dýchání, řízení krevního oběhu, regulaci srdeční činností. Z anatomického hlediska tvoří spodinu čtvrté komory mozkové. Střední mozek Horní plocha vybíhá ve čtverohrbolí. Přední hrboly jsou centrem pro zrakové reflexy zajišťující rovnoběžné postavení očních os při pohybu očních bulbů. Zajišťují také obranné reflexy - otočení hlavy, které vyvolá světelné podráždění sítnice. Zadní hrboly tvoří centrum sluchového nervu. Při podráždění sluchového čidla vyvolává pohyb hlavy - otočení hlavy za zdrojem zvuku. Probíhá zde Sylviův kanálek, který spojuje čtvrtou a třetí mozkovou komoru. Mezimozek Tvoří párový talamus a nepárový hypotalamus. Talamus má velké jádro tvořící bránu do našeho vědomí. Mezi talamy leží třetí mozková komora do které ústí Sylviův kanálek. Hypotalamus je spojen s hypofýzou a mají endokrinní funkci a podílí se na autonomním řízení organismu (ovlivňují dýchací, kardiovaskulární, gastrointestinální a termoregulační systém). Mozeček Tvoří ho dvě polokoule spojené úzkým mozečkovým červem (vermis). Účastní se na řízení a koordinaci pohybů. Mozkové komory Jsou dutiny uvnitř mozku. Máme dvě postranní komory, které jsou v hemisférách a s třetí komorou jsou propojeny otvory. Třetí komora je propojena se čtvrtou komorou Sylviovým kanálkem. Ze stropu čtvrté komory vytéká likvor mezi arachnoideu a piu mater. 14

15 Mozková kůra Je řídícím centrem pro většinu funkcí. Tvoří povrchovou vrstvu obou hemisfér. Tvoří řadu zářezů, rýh, závitů a tím se zvětšuje celková plocha mozkové kůry (Dylevský, 2000). Hemisféru dělíme do několika laloků: čelní (frontální) temenní (parietální) týlní (okcipitální) spánkový (temporální) V obou hemisférách pod kůrou jsou uložena bazální ganglia, která se podílejí na řízení hybnosti a vytváření automatických pohybů. Nejvíce spojovacích drah je v kalózním tělese, které propojují stejná místa obou hemisfér. Pod kůrou je bílá hmota, která se skládá z nervových vláken. Neurony mozkové kůry jsou seskupeny do okrsků, které provádějí analytickosyntetickou činnost, říkáme jim analyzátory. Korová centra se skládají z velkého počtu neuronů, u kterých končí a od kterých vycházejí z mozkové dráhy. Mozková kůra je tedy rozdělena do řady oblastí, které zabezpečují svými analyzátory různé řídící funkce. Nejde však o mozaiku funkčně zcela samostatných polí. Většina funkcí je zajišťována spoluprácí vždy několika oblastí. 1) Korový motorický analyzátor je uložen v kůře čelního laloku. Od pyramidových buněk této korové oblasti vycházejí dlouhé axony. Tyto axony probíhají jako tzv. pyramidová dráha mozkovým kmenem bez přerušení až do míchy, kde končí u motorických buněk předních rohů míšních. Z tohoto analyzátoru jsou řízené vědomé, chtěné a vůlí ovladatelné pohyby a úmyslné pohyby. 2) Korový analyzátor kožní senzitivity leží v těsné blízkosti motorického analyzátoru a nachází se v zadním úseku temenního laloku. Končí zde dráhy přivádějící vzruchy od receptorů pro bolest, teplo, chlad, dotyk a tlak. V tomto analyzátoru dochází k uvědomování si svého těla. 3) Korový zrakový analyzátor nachází se v týlním laloku. V kůře této oblasti končí vlákna zrakových drah. Ve zrakovém analyzátoru dochází k syntéze obrazu zaznamenávaných receptory sítnice. 4) Korový sluchový a vestibulární analyzátor je uložen v kůře spánkového laloku. Končí zde nervové dráhy sluchové, dráhy pohybu a polohy těla. 15

16 5) Korový čichový analyzátor zaujímá kůru na ploše frontálních laloků. K buňkám analyzátoru jdou vlákna čichové dráhy a chuťové podněty (Trojan, 1999). Obrázek č. 1: Schéma korových oblastí II Periferní nervový systém Periferní nervový systém tvoří spojovací článek mezi centrálním nervovým systémem a periferní části organismu. Část vláken periferního nervového systému vedou vzruchy odstředivě (eferentně) od buněk centrálního nervstva ke svalům. Tímto typem vláken jsou vedeny vzruchy vyvolávající smrštění příčně pruhovaných svalů. Vlákna tohoto typu se dle své funkce nazývají motorická (hybná) vlákna. Vlákna vedoucí dostředivě (aferentně) od receptorů k buňkám centrálního nervového systému. Dle své funkce se tato vlákna nazývají senzitivní (citlivá). Senzitivní vlákna umožňují spojení centrálního nervového systému s receptory a jejich prostřednictvím s vnějším a vnitřním prostředím (Dylevský, 2000). II Neuron Neuron je základní stavební a funkční jednotkou nervové tkáně. Skládá se z těla a odstředivých a dostředivých výběžků. Těla nervových buněk jsou uloženy v centrálním nervovém systému nebo v jeho těsné blízkosti. Jejich výběžky mohou zasahovat i značně daleko v některých případech i mimo nervový systém. Výběžky nervových buněk označujeme axony a dendrity. Axony vedou informace odstředivě tzn. od těla buňky ke svalům, je zpravidla hodně dlouhý.

17 Dendrity vedou informace dostředivě od receptoru do buňky, která je uložená v centrálním nervovém systému nebo jeho blízkosti. Zpravidla jsou keříčkovité a krátké. Výběžky nervových buněk jsou nervová vlákna. Svazky nervových vláken tvoří nervy. Axony a některá nervová vlákna jsou chráněna dvojitou pochvou. Vnitřní pochvu tvoří vrstvu tukovité látky myelinu. Meylin nepokrývá axony zcela souvisle, je přerušován zářezy. Zevní pochvu tvoří ploché buňky tzv. Schwannovy buňky, které obrůstají axon nervu. Vodivost nervových vláken je závislá na síle myelinové pochvy. Čím je myelinová pochva silnější tím nervová buňka vede vzruch rychleji. Obě pochvy izolují nervová vlákna, zabraňují šíření vzruchu mezi sousedními vlákny (Dylevský, 2000). Obrázek č. 2: Schéma neuronu II Gliové buňky Jedná se o soubor buněk, které se nacházejí v okolí nervových buněk a tvoří stavební a funkční vazivo nervové tkáně. Mezi hlavní funkce patří ochrana nervových buněk pomocí fagocytózy a výživa nervové tkáně. 17

18 Gliové buňky rozlišujeme dle tvaru a funkce do tří skupin: 1) Astrocyty jsou hvězdicovité buňky s dlouhými výběžky. Obvykle jsou orientovány tak, že jeden výběžek naléhá na stěnu kapiláry a druhý výběžek se dotýká povrchu nervové buňky. Mají funkci výživnou i podpůrnou. 2) Oligodendroglie obklopuje výběžky centrálního nervového systému a tvoří myelinové pochvy vláken v centrálním nervovém systému. Podílejí se na vzniku elektrické aktivity v mozku. 3) Mikroglie jsou schopné fagocytózy a améboidního pohybu. Nejdůležitější funkcí je tedy obranná funkce (Dylevský, 2000; Trojan, 1999). II Obvodové (periferní) nervy Jde o svazky nervových vláken uložených v míše, mozkovém kmeni a v míšních gangliích, které leží v těsné blízkosti míchy. Nervy jsou složeny z axonů a dendritů. Jednotlivá vlákna jsou vzájemně spojena vazivem. Na povrchu tvoří vazivový obal, tímto obalem probíhají cévy, které zajišťují zásobení nervu živinami. Podle typu vláken a zejména směru vedení vzruchu rozlišujeme různé druhy periferních nervů: senzitivní (citlivé) motorické (hybné) smíšené Nejvíce periferních nervů je smíšených. Míšní nervy Vznikají spojením senzitivních a motorických vláken. Míšních nervů je 31 párů rozdělených do 5 skupin. 1) Krční nervy 8 párů, vystupující mezi krčními obratli C 1 - C 7. Inervují hlavu, krk, horní končetiny a bránici. 2) Hrudní nervy 12 párů, vystupují mezi hrudními obratli. Inervují mezižeberní svaly, kůži hrudníku a zad. 3) Bederní nervy 5 párů, vystupují mezi lumbálními obratli. Inervují svaly břicha, stehen, pánve a zevních pohlavních orgánů. 4) Křížové nervy 5 párů, Vystupují mezi obratli S 1 - S 5. Inervují kůži i svaly dolních končetin, hýždí a svaly hráze. 5) Kostrční nerv 1 pár, nevýznamná funkce. 18

19 Hlavové nervy Mají motorická i senzitivní vlákna. Začínají nebo končí u jader hlavových nervů. Tyto jádra ve většině případů leží na spodině čtvrté komory. Hlavových nervů je 12 párů. 1) I. pár - čichové nervy (nervi olfactorii) tvoří dostředivé senzitivní výběžky čichových buněk. Čichové nervy jsou pouze senzitivní. Vlákna nervus olfactorius vedou čichové vzruchy. 2) II. pár - zrakový nerv (nervus opticus) obsahuje výhradně senzitivní vlákna, která začínají v sítnici oka a končí v zrakovém centru mezimozku a v mozkové kůře. 3) III. pár - okohybné nervy (n. oculomotorius) inervuje čtyři okohybné svaly. 4) IV. pár - kladkový nerv (n. trochlearis) inervuje jeden okohybný sval. 5) V. pár - trojklaný nerv (n. trigeminus) vznikají spojením senzitivních a motorických vláken. V nervu převažují senzitivní vlákna a je hlavním senzitivním nervem hlavy. 6) VI. pár - odtahující nerv (n. abducens) patří k trojici okohybných nervů, které inervují svaly pohybující očních koulí. Jedná se převážně o motorické nervy. 7) VII. pár - lícní nerv (n. facialis) je smíšený. Inervuje mimické svaly. Lícní nerv je velmi citlivý na působení rozmanitých vlivů např. chladu. 8) VIII. pár - sluchově - rovnovážný nerv (n. vestibulocochlearis) je výhradně senzitivní nerv. 9) IX. pár - jazykohltanový nerv (n. glossopharyngeus) je smíšený nerv. Senzitivní vlákna přicházejí do prodloužené míchy z chuťových receptorů sliznice jazyka a hltanu. Motorická vlákna jsou určena pro příčně pruhované svaly hltanu (polykání). 10) X. pár - bloudivý nerv (n. vagus) jde o smíšený nerv. Autonomní vlákna inervují hladkou svalovinu dýchacího a gastrointestinálního ústrojí. Vysílá také některá vlákna k srdeční svalovině. Senzitivní vlákna přivádějí vzruchy ze sliznice dýchacích cest a gastrointestinálního traktu, těmito vlákny je vedena i bolest z převážné většiny orgánů břišní a hrudní dutiny. Tento nerv má velmi dlouhý průběh. 11) XI. pár - přídatný nerv (n. accessorius) se skládá pouze z motorických vláken, inervuje trapézový sval a kývač hlavy. 12) XII. pár - podjazykový nerv (n. hypoglossus) jde o motorický nerv jazykového svalstva (Kapounová, 2007). 19

20 II Autonomní (vegetativní) nervy Nervová vlákna, které motoricky inervují hladkou svalovinu, cévy, vývody žláz a svalovinu stěny srdeční. Centrální část je uložena v míše, retikulární formaci prodloužené míchy, mozkové kůry a hypotalamu. Periferní část tvoří nervová vlákna, která jsou součástí hlavových nervů a inervují svalovinu v příslušné oblasti. Dělíme je do dvou skupin. Sympatické neurony - adrenergní systém, mediátorem je noradrenalin Parasympatický neuron - cholinergní systém, mediátorem je acetylcholin (Dylevský, 2000) II. 2 Stavba a funkce receptorů Receptory nám umožňují reagovat na stále měnící se prostředí a udržovat tak homeostázu v lidském organismu. Receptory nám umožňují přijímat mechanické, tepelné, světelné, chemické počitky. Receptory dělíme dle různých hledisek. Podle druhu podnětu rozlišujeme: 1) Mechanoreceptory zaznamenávají změny tlaku (dotyk), napětí a natažení. Tlakové receptory se nacházejí v kůži, sliznicích. Napětí a natažení snímají šlachová, kloubní tělíska a svalová vřeténka. Mezi tyto receptory patří i zvukové receptory vnitřního ucha a receptory v rovnovážném ústrojí ve vnitřním uchu. Mechanoreceptory jsou drážděny mechanickými i fyzikálními podněty. 2) Termoreceptory jsou specializované na přijímání tepelných a chladných podnětů. Krauseho tělíska reagují na chladné podněty. Ruffiniho tělíska reagují na tepelné dráždění. 3) Chemoreceptory reagují na chemické změny v organismu, zejména se jedná o podněty chuťové, čichové, orgánové a bolestivé. 4) Radioreceptory nacházejí se pouze v sítnici oka, které reagují na světelné elektromagnetické vlny (Dylevský, 2000; Trojan, 1999) II Kožní receptory Kůže, která je největším orgánem těla a tvoří vnější povrch těla představuje největší recepční orgán drážděný podněty z vnějšího prostředí. 20

21 Receptory kůže vnímáme čtyři hlavní počitky: dotyk (tlak) teplo chlad bolest I jiné kvality můžeme vnímat kožním povrchem. Poznáme hladké a drsné předměty, tvrdost, prostorový tvar, vlhkost, sucho. Pro čtyři hlavní jsou v kůži vytvořené samostatné receptory, specializované vždy pro vnímání jedné kvality: 1) Dotyk (tlak) tyto receptory jsou uloženy v kůži a sliznicích v různé hloubce. Tlakem jsou deformovány obalové vrstvy těchto tělísek a dochází k dráždění receptorů. Takto vzniklé vzruchy jsou vedeny senzitivními nervovými vlákny do centrálního nervového systému. Množství těchto tělísek je obrovské, ale jsou v kůži a sliznicích rozloženy nerovnoměrně. Nejvíce dotykových receptorů se nachází na bříškách prstů a na špičce jazyka. Nejméně receptorů je naopak na zádech, stehnech a pažích. Dotykovými a tlakovými receptory vnímáme také jemné vibrace (chvění), vzniká tak kombinovaný počitek hmat. 2) Teplo a chlad vnímáme samostatnými receptory. Receptory pro chlad a teplo neměří přímo teplotu kůže nebo předmětu, se kterým je v přímém styku, ale zaznamenávají rozdíl teploty mezi kůží (receptorem) a předmětem. Pokud má předmět stejnou teplotu jako kůže je teplotně neutrální (není tepelně vnímán). Nejvíce je tepelných receptorů uloženo v kůži obličeje (čelo), hřbet ruky a nejméně receptorů je uloženo v kůži na zádech. 3) Bolest je smyslový vjem, který má mezi ostatními počitky zcela mimořádný význam. Je nezbytným signálem, který nás informuje o poruše funkce orgánů u všech složitějších živočichů. V medicíně je bolest velmi důležitým průvodním jevem poškození organismu. Bolest také chrání organismus před poškozením, 21

22 vyvolává obranný reflex. Receptory pro vnímání bolesti jsou volná nervová zakončení, která se větví mezi buňkami kůže, ve svalech, kloubních pouzdrech i ve stěně trávicí trubice, srdce a cév. Je pouze několik orgánů, které nemají receptory pro vnímání bolesti a proto nebolí (kostní tkáň, chrupavka, centrální nervový systém, některé tkáně oka a buněčné orgány játra, ledviny pokud bolest nevychází z vazivového pouzdra (Dylevský, 2000; Rokyta, 2000). II Čich, chuť Schopnost reagovat na chemické podněty je nejstarším typem čití. U člověka vznikly chemické receptory, které mají vztah k těm nejzákladnějším funkcím k orientaci, vyhledávání a přijímání potravy a regulaci dýchání. Čich představuje pro většinu živočichů jednu z nejdůležitějších zdrojů informací u člověka došlo ke značnému omezení významu čichu. Čichovým orgánem je malé čichové políčko, které je uloženo v horní třetině přepážky nosu a stropu nosní přepážky. Celková plocha políčka je 2,5 až 3 cm 2. Čichovými receptory jsou tyčinkovité čichové buňky políčka na jejichž povrchu jsou jemné vláskové výběžky. Buňky se směrem do hloubky sliznice ztenčují a tvoří tenké vláknité výběžky, které procházejí čichovou kostí do lebeční dutiny. Zde vstupují do tzv. čichového mozku a přepojují se. Svazek nervových vláken tvoří čichový nerv. Čichové buňky tvoří svými výběžky první neuron čichové dráhy. Vlákna čichového nervu se synapsemi spojují dalšími neurony, které leží v mozkové tkáni. Tyto neurony vedou čichové vzruchy do mozkové kůry na spodní ploše čelních laloků kde je korové čichové centrum. Čichové buňky jsou specializovány na určité typy látek a výsledný čichový vjem se skládá z dílčích pachových počitků. Z psychologického hlediska má čich velký význam. Silné čichové vjemy mohou vyvolávat až bolestivé stavy, zápach vzbuzuje odpor, proti tomu stojí naopak vůně a jejich výrobou se zabývá řada firem. Používání různých vůní je součástí úpravy zevnějšku. Některé vůně jsou spojeny s např. s chutí k jídlu nebo se sexuálním chováním. Chuť receptory pro chuť jsou drobné pohárky rozptýlené v ústní dutině, ve sliznici jazyka, měkkého patra, na zadní stěně hltanu, na hltanové příklopce. Chuťový orgán je složen z chuťových pohárků. Největší množství chuťových pohárků je na jazyku a v okolí jazykových bradavek. Ve stáří chuťových pohárků výrazně ubývá. Chuťovými receptory jsou chuťové buňky opředené nervovými vlákny několika hlavových nervů. Vlákny těchto nervů

23 jsou chuťové vjemy vedeny do mozkového kmene, odkud jdou dále do chuťového centra. Ve sliznici jazyka je množství žláz produkující sliny, které rozpouštějí látky obsažené v potravě. Základní chuťové počitky jsou čtyři: sladké hořké kyselé slané Ostatní často velmi rozmanité chutě jsou dány kombinací těchto čtyř základních chuťových vjemů. Čtyřem chutím odpovídají i čtyři druhy receptorů, které jsou soustředěny do určitých skupin. Chuť je důležitá při tvorbě žaludeční šťávy a při výběru vhodné potravy. Chutnost jídel a jejich druhů se liší v různých kulturách. Existují značné rozdíly i v rámci jedné kultury. Při déle trvajícím nedostatku stravy jsou nároky na chutnost podávané stravy sníženy (Dylevský, 2000; Trojan, 1999). II Sluch Zvuk vzniká kmitáním pevných těles. Kmitání je přenášeno vlněním prostředí vzduchu, vody, pevných těles ke sluchovému ústrojí. Anatomicky dělíme sluchové ústrojí na několik částí: 1) Zevní ucho (boltec) je tvořen chrupavkou máslovitého tvaru, která je pokryta kůží. Boltec se nálevkovitě zužuje a přechází do chrupavčité trubice zevního zvukovodu. Zvukovod je uvnitř vystlán kůží a slouží u člověka jako zesilovač určitých zvuků. 2) Bubínek (membrana tympani) jedná se o vazivovou blanku, která je nálevkovitě vpáčená do středního ucha. Na vnitřní straně, která je orientována do středního ucha se k bubínku připojuje středoušní kůstka kladívko. Zvukové vlny, které jsou přiváděny zevním zvukovodem rozechvívají bubínek, který přenáší kmity na kůstky středního ucha. Bubínek není pro přenášení zvuků zcela nezbytný, při jeho poranění klesá schopnost vnímat nízké tóny. 3) Středoušní dutina (cavum tympani) jedná se o malý prostor uvnitř spánkové kosti. Od zevního zvukovodu je středoušní dutina oddělena bubínkem a od vnitřního ucha je oddělena kostěnou stěnou. V této stěně je nepatrné oválné, kulaté okénko. Středoušní dutina je spojena pomocí Eustachovy trubice s nosohltanem. Její hlavní funkcí je vyrovnávání měnících se tlaků otevíráním a zavíráním nosohltanového ústí. Obsahem středoušní dutiny jsou sluchové kůstky kladívko (malleus), kovadlinka (incus), třmínek (stapes). Třmínek je vsazen do oválného okénka. Celé pákové 23

24 uspořádání středoušních kostí slouží k přenosu vzdušných kmitů na kmitání kapaliny ve vnitřním uchu. Mezi jednotlivými kůstkami je možný velmi nepatrný pohyb. 4) Vnitřní ucho jde o zcela uzavřený prostor ve spánkové kosti. Sluchovým orgánem je blanitý hlemýžď (cochlea) uložený v pyramidě spánkové kosti. Uvnitř hlemýždě je Cortiho orgán s vlastními sluchovým receptory. K dráždění receptorů dochází následovně, zvukové vlny, které jsou usměrněné a zesílené zevním zvukovodem jsou pákovým mechanismem středoušních kostí převedeny na malou plochu třmínku, která je vsazena do oválného okénka. Ve skalní kosti je uložen blanitý hlemýžď což je vazivová slepě uzavřená trubička, která je zavinutá do tvaru ulity. Mezi stěnou hlemýždě a spánkovou kostí je prostor vyplněný tekutinou. Stejná tekutina je i uvnitř blanitého hlemýždě. Hlemýžď je volně uložen v kostěném prostoru. Funkční část Cortiho ústrojí tvoří vláskové buňky (receptory), které naléhají na vazivovou membránu uvnitř hlemýždě.membrána se skládá z vláken, která jsou paprskovitě uspořádána a u baze hlemýždě jsou krátká, silná a napjatá. Směrem k vrcholu jsou tenčí, delší a volnější. Zvukové vlny pohybují třmínkem, který rozkmitává tekutinu uvnitř kostěného hlemýždě. Vlnění kapaliny je přenášeno přes stěnu blanitého hlemýždě na tekutinu uvnitř. Pohyb kapaliny vyvolá chvění vazivové membrány Cortiho orgánu a dráždí vlasové buňky. Vlasové buňky Cortiho orgánu jsou obklopeny nervovými vlákny. Takto vzniklé vzruchy jsou vedeny vlákny osmého hlavového nervu do mozkového kmene a dále do mozkové kůry spánkového laloku do sluchového centra. Citlivost lidského sluchového ústrojí je vysoká. Rozlišujeme tóny od 16 do kmitů v rozsahu 11 oktáv (Dylevský, 2000; Rokyta, 2000). II Poloha a pohyb těla Vnímání pohybu a polohy těla je založeno na činnosti mnoha receptorů. Jde především o receptory kožní citlivosti, pro napětí ve svalech, šlachách a kloubních pouzdrech. Rozhodující význam mají receptory polohy a pohybu, které jsou uloženy ve vestibulárním ústrojí vnitřního ucha. Vestibulární ústrojí je uloženo v kanálcích a dutinách skalní kosti v blízko u sluchového orgánu hlemýždě. Za kostěnou lamelou oddělující středoušní dutinu od vnitřního ucha je úzká štěrbina nazývána jako předsíň vnitřního ucha (vestibulum). Název vestibulární ústrojí je odvozen od malých prostorů, které začínají ve vestibulu. Zde taky začíná i první závit hlemýždě. 24

25 Orgány pro vnímání polohy hlavy jsou tvořeny dvěma blanitými váčky(utriculus a sacculus), které jsou naplněny tekutinou. Na vnitřní ploše stěn obou váčků se nacházejí malá políčka složená ze smyslových buněk receptorů polohy s jemnými vláknitými výběžky. Výběžky smyslových buněk se zanořují do hmoty, která má konzistenci rosolu. Na tenké vrstvičce rosolu jsou krystaly nerostných látek, které se při změně polohy hlavy pohybují a dráždí nervové buňky. Orgány pro vnímání pohybu hlavy jsou tvořeny polokruhovitými kanálky, které jsou na sebe uložené ve třech kolmých rovinách. Vysoké buňky s tenkými výběžky receptory pohybu leží na začátcích kanálků. Buňky dráždí pohyb tekutiny, která je uvnitř kanálků. Proudění této tekutiny vyvolává rotační pohyb hlavy. Souhrn funkce z pravé i levé strany nám dává souhrnnou informaci o pohybu hlavy. Vzruchy, které pocházejí z receptorů blanitých váčků a polokruhovitých kanálků jsou převáděny osmým hlavovým nervem do mozkového kmene a odtud do mozkové kůry. Na úrovni mozkové kůry a kmene se setkávají informace z různých receptorů (kožních, svalových, šlachových a informace z oka), teprve rozborem a utříděním všech těchto podnětů vzniká výsledná informace o poloze a pohybu těla. Tyto informace jsou nezbytné pro udržení vzpřímené polohy a rovnováhy. Při vyřazení obou vestibulárních aparátů nenastane u člověka úplná porucha rovnováhy jako u jiných živočichů. Přechodné obtíže při poškození vestibulárního aparátu se rychle upravují a lidské tělo si pomocí zraku a mozkové kůry vytvoří náhradní mechanismy, které mu pomáhají kontrolovat pohyb (Dylevský, 2000; Trojan, 1999). II Zrak Světlo je elektromagnetické vlnění, jehož barvu, intenzitu vnímáme pomocí receptorů uložených v sítnici oka. Zrakový orgán nám umožňuje vnímat nejen světlo, barvy, tvar, pohyb, ale i prostorové rozložení předmětu. Zrakový orgán je oční koule (bulbus oculi), který je uložen v dutině očnice tvořenou kostmi lebky. Velmi pohyblivý oční bulbus je uložen na tukovém polštáři, který zabraňuje poškození oka při nárazech na kostěný podklad očnice. Vchod do očnice uzavírají víčka. 25

26 Stěnu oka tvoří tři obaly: 1) Bělima (sclera) je silná vazivová vrstva, která tvoří pevný obal bulbu. V předním úseku přechází do průhledné rohovky. Rohovka (cornea) skládá se z tenkých vazivových vláken, které jsou na sebe hustě přiložené. Tvar je podobný hodinovému sklíčku. 2) Cévnatka (choroidea) jde o střední vrstvu oční koule. Je velmi bohatá na cévy, které zásobují zevní vrstvu sítnice. V cévnatce jsou buňky obsahující hnědý pigment čímž zabraňují rozptylu světelných paprsků uvnitř oka. Cévnatka vpředu pokračuje jako řasnaté tělísko (corpus ciliare), které volně visí mezi bělimou a rohovkou. Od řasnatého tělíska odstupuje kruhový terčík, který je uložený před čočkou duhovka (iris). Uprostřed duhovky je otvor zornice (pupilla). Hladká svalovina kolem zornice vytváří dva svaly a tím ovlivňují velikost zornice (mióza x mydriáza). Na vláknech řasnatého tělíska je zavěšena čočka, kterou tvoří tuhá, rosolovitá a dokonale průhledná hmota. Čočka je velmi pružná, uvolní li se tah řasnatého tělíska dojde k vyklenutí čočky (akomodace). 3) Sítnice (retina) tvoří vnitřní vrstvu oka. Pouze v sítnici jsou uloženy receptory schopné reagovat na světelné záření. Sítnice skládá z několika buněčných vrstev. Nejdůležitější vrstva je tvořena tyčinkami a čípky. Tyčinky umožňují vnímání světla. Čípky jsou receptory pro barevné vidění. V sítnici začínají vlákna zrakového nervu, podněty jsou jeho prostřednictvím převáděny do mozku. Místem nejostřejšího vidění je žlutá skvrna. V místě papily zrakového nervu je slepá skvrna tzn. Nejsou zde žádné tyčinky a čípky. Sítnice je jediná část CNS, kterou můžeme přímo vyšetřit. Vnitřní prostory tzv. oční komory jsou vyplněny komorovou vodou a sklivcem. Oční komory máme přední komoru mezi rohovkou a přední stranou duhovky, zadní komoru mezi zadní plochou duhovky a přední plochou čočky. V komorách cirkuluje komorová voda složená převážně z krevní plazmy. Sklivec je rosolovitá průhledná hmota, která vyplňuje většinu prostoru oční koule. Rohovka, čočka, sklivec, komorová voda jsou prostředí, kterými procházejí světelné paprsky a lomí se tak, aby obraz vznikal na sítnici. Pokud obraz nevzniká na sítnici, vidíme předmět neostře, rozmazaně nebo dvojitě. V krajním případě nedochází k podráždění receptorů a obraz na sítnici vůbec nevzniká. Rohovka, komorová voda,sklivec lámou všechny paprsky, které dopadají do oka, ale nemohou měnit poloměr zakřivení, a tím ani svou optickou lomivost. Jejich zakřivení je stálé a je dáno tvarem oka. Jediná část oka, která může měnit zakřivení a lomivost je čočka. Optická mohutnost čočky je 18 D. 26

27 Akomodace čočky je změna vyklenutí přední a zadní plochy, které je vyvoláno stahem řasnatého tělíska. Akomodace umožňuje vidět předměty vzdálené i blízké. Akomodace oka nastává při pohledu na předměty vzdálené méně než 5 metrů. Světlo vyvolává podráždění receptorů sítnice - tyčinek a čípků. V receptorech dochází k přeměně světelné - elektromagnetické energie na nervové vzruchy. Podstatou tohoto děje jsou složité chemické reakce. Při těchto chemických reakcích barvivo v tyčinkách a čípcích mění svou chemickou strukturu. Mezi produkty těchto reakcí vyvolávají nervové vzruchy, které jsou vedeny vlákny zrakového nervu do mozku. V mozkové kůře se opět přepisují do zrakových vjemů. Zrakové pigmenty jsou složeny z řady složek, mezi hlavní složky zrakového pigmentu je i vitamin A. Jeho nedostatek se projevuje poruchami vidění a to především za šera, kdy jsou na sítnici kladeny extrémní nároky. Barevnému vidění slouží výhradně čípky. Vjem kterékoliv barvy můžeme vyvolat smíšením červeného, modrého a žlutého světla. V sítnici se nacházejí tři druhy čípků, každý druh má citlivost na některou ze základních tří barev. V sítnici oka dojde k rozložení barevného vjemu na tři základní barvy. Výsledný obraz je z jednotlivých barev složen v mozkové kůře. Obraz vytvořený na sítnici je plochý, teprve dva obrazy vytvořené na sítnici obou očí nám umožňuje prostorové (trojrozměrné) vidění. Dva stejné nepatrně prostorově posunuté obrazy se v mozkové kůře skládají ve výsledný plastický obraz. V praxi se využívá psychologická charakteristika barev. Barvy můžeme rozdělit na barvy studené, teplé, dráždivé, uklidňující. Preference barev a obliba v psychologii má význam především diagnostický. Význam zraku je z psychologického hlediska velmi významný, protože umožňuje samostatnou orientaci v prostředí. Tvary, barvy, pohyb a vzdálenost objektů hrají v životě člověka významnou roli. Lidská kultura a okolní prostředí je především souborem optických signálů. Různé symboly a vizuální vjemy hrají rozhodující roli v komunikaci a v mezilidských vztazích. Postavení a pohyb očních bulbů je zajištěn pomocí okohybných svalů. Očním bulbem pohybuje celkem šest svalů. Okohybné svaly máme čtyři přímé (horní, dolní, vnitřní a zevní) a dva šikmé (horní a dolní). Těchto šest okohybných svalů umožňuje velmi přesný pohyb oka prakticky všemi směry. Oko patří k nejpohyblivějším orgánům v těle. Činnost oka je zabezpečena přídatnými orgány, které oko chrání před mechanickým a chemickým poškozením. 27

28 Přídatné orgány oka jsou: 1) Víčka (palpebrae) ohraničují oční štěrbinu a uzavírají očnici. Podkladem dolního a horního víčka je vazivová ploténka, na kterou se upínají snopce kruhového očního svalu. Vnější povrch víček je kryt jemnou kůží přecházející při okrajích do tenké slizniční blanky. 2) Spojivka (konjunktiva) je tenká blána, která přechází z vnitřní plochy víček na přední povrch bělimy. Tato blanka končí při okrajích rohovky. 3) Slzná žláza (glandula lacrimalis) zajišťuje chemickou ochranu a omývání předních úseků oka. Je uložena při zevním a horním okraji očnice. Slzy mají i slabý protibakteriální účinek, vytékají drobnými vývody na spojivku horního víčka a jsou mrkáním roztírány po bělimě a rohovce. Přední část oka je tedy pomocí slz zvlhčována a je z ní smýván i prach. Slzy se hromadí v malé spojivkové prohlubni ve vnitřním koutku oka, odkud odtékají do slzného váčku. Slzný váček leží pod kůží vnitřního očního koutku. Z váčku vychází kanálek odvádějící slzy do nosní dutiny (Dylevský, 2000; Rokyta, 2000). II. 3 Integrační a asociační činnost nervového systému Jednotlivé systémy CNS mezi sebou vzájemně integrují (spolupracují). Tato integrace se uskutečňuje přenosem informací z vnitřního a zevního prostředí. Zpracování podnětů může vyústit v adekvátní nebo neadekvátní reakci. Struktury CNS si jsou vzájemně podřízeny a funguje tady hierarchie. Význam pro integrační funkce má: Mozkový kmen - zajišťuje základní životní funkce. Podílí se mimo jiné na řízení motoriky na analýze signálu z interoreceptorů a proprioreceptorů, na mimovolním jednání jehož prostřednictvím se uskutečňují nepodmíněné reakce - pohnutky a motivace. Mezimozek - je složen z talamu a hypotalamu. Hypotalamus je spojen z limbickým systémem a řídí příjem potravy, rozmnožování, sexuální funkce a jiné vegetativní reakce. Talamus převádí do mozkové kůry všechny senzorické podněty. Limbický systém - se účastní koordinace somatických funkcí, projevující se potravinovou aktivitou (žvýkání, polykání, slinění), vyprazdňováním (mikce a defekace), sexuální aktivitou. Spouští a upravuje emoční chování. Hipokampus je významnou částí limbického systému - uplatňuje se v kognitivních funkcích. 28

29 Mozková kůra - v integračních mechanismech je nejdůležitější. Velmi důležitou roli mají asociační korové analyzátory, které spolupracují s primárními projekčními a ejektorovými oblastmi. V nich se uskutečňují důležité děje pro člověka učení, paměť a abstraktní myšlení. Jednou z důležitých funkcí nervového systému je jeho plasticita. Zahrnuje funkční změny kvantity a kvality synaptického přenosu spojené především s učením, pamětí a se zvýšenou stimulací (obohacením) a výživou a to se projevuje především v oblastech nervového systému s těmito funkcemi jsou spojené (mozková kůra, hipokampus) (Dylevský, 2000; Rokyta, 2000; Trojan, 1999). II Limbický systém Existence člověka spojována a budována na subjektivních pocitech jako jsou radost, zlost, pláč, strach. Mechanismus těchto emočních reakcí je velmi složité, ale řídící oblastí těchto dějů je limbický systém. Limbický systém je složen z podkorových a korových struktur. Podkorové části: septum paraolfaktorická oblast přední talamická jádra část bazálních ganglií hipokampus amygdala Korové části: orbitofrontální (ventrální část frontálního laloku) subkalozální (přední část corpus callosum a gyrus cinguli) ventrobazální část temporálního laloku (gyrus parahippocampalis) Klíčovou částí limbického systému je hypotalamus, hipokampus, amygdala a limbická kůra (Rokyta, 2000). 29

30 Obrázek č. 3: Schéma limbického systému II Hypotalamus Představuje méně než 1% mozkové hmoty, ale je jednou z nejdůležitějších výkonných funkcí limbického systému. Komunikuje s ostatními částmi CNS nervovými drahami (sestupnými, vzestupnými, do infabula). Mezi hlavní funkce hypotalamu je kontrola autonomních finkcí (kardiovaskulární regulace, příjem potravy, příjem tekutin, termoregulace, endokrinní regulace), chování (emoční chování), endokrinní funkce (Trojan, 1999). II Hipokampus Má velmi důležitou roli v tvorbě a fixaci paměťových stop. Největší úlohu má při prostorové pamětní orientaci a při přeměně paměti krátkodobé v dlouhodobou. Největší význam má hipokampus pro učení a paměť (Trojan, 1999). II Amygdala Je tvořena komplexem jader, která jsou lokalizována těsně u temporální kůry. Dostává všechny informace z limbického systému, neokortexu, především z okcipitální a temporální kůry. Stimulace amygdaly může vyvolat např. změny krevního tlaku a tepové frekvence, změny v motilitě trávicího traktu, změny v reakci zornic, změny ve vyprazdňování, neúmyslné pohyby, změny v chování, zvrácené sexuální chování. Ablace amygdaly se může projevit ztrátou strachu, sníženou agresivitou, změnou způsobu výživy, poruchami sexuálního chování (Rokyta, 2000; Trojan, 1999). 30

31 II Limbická kůra Je asociační kůrou pro řízení chování. Její funkce se projeví po ablaci, kdy se zvýší příjem potravy, sexuální aktivita, projevy nespavosti, poruchy soustředění, neklid - není možný odpočinek. V limbickém systému se nacházejí centra libosti a nelibosti (Rokyta, 2000). II Chování Jde o soubor reakcí, jejímž prostřednictvím organismus reaguje na podněty zevního a vnitřního prostředí. Tyto reakce jsou závislé na zralosti morfologické a funkční některých systémů (receptory, které podněty přijímají; aferentní oddíly CNS; struktury zajišťující neurohumorální regulace; podkorové a korové oblasti limbického systému; mozková kůra) Chování dělíme na mimovolní, které je založené na vrozených rekcích a volní což je chování získané prostřednictvím naučených reakcích. Mimovolní chování je charakterizováno tím, že podnět, který spouští děj je na vůli nezávislý. Základním projevem je nepodmíněný reflex, což je vrozený děj, který není vázán na předchozí zkušenosti. Do mimovolního chování patří např. pohnutky, motivace, emoce, instinkty. Volní chování je založeno na předchozích zkušenostech, které jsme získali během vývoje jedince. Toto chování se uskutečňuje na základě učení a paměti. Základním prvkem volního chování je podmíněný reflex, který vzniká na podkladě dočasného spojení. Dočasné spojení je spolupráce mezi centry podráždění, centrem podmíněného a nepodmíněného podnětu. Na základě opakovaného dočasného spojení vzniká podmíněný reflex (Rokyta, 2000). II Učení Tvorba podmíněných reflexů, kterými reagujeme na podněty z vnitřního a vnějšího prostředí, je podstatou děje nazývaného učení. Učení je součástí chování, nejdříve se musíme něco naučit a po té si to můžeme zapamatovat. Učení můžeme také definovat jako vytváření dočasného spojení mezi dvěma podrážděními mozkové kůry nebo nižších struktur CNS. Opakováním dočasného spojení vzniká paměťová stopa.

32 Učení dělíme na: neasociativní učení je učení, které vychází z biologicky významných událostí, které je možné si zapamatovat i po jednom spojení asociativní učení je klasické podmiňování a instrumentální učení (Trojan, 1999) II Paměť Paměť je uchování a vybavení informace, kterou získáváme učením. Učení a paměť probíhá v časové ose. Rozeznáváme: tvorba paměťové stopy fixace paměťové stopy vybavení paměťové stopy Časový interval mezi naučením a vybavením pamětní stopy, dělí paměť na krátkodobou, střednědobou, dlouhodobou. Krátkodobá paměť trvá asi 5 sekund až 10 minut po naučení a kapacita této paměti je omezená. Podkladem této paměti je změna na synapsích, která představuje dočasnou změnu vyplavovaného transmiteru což ovlivňuje citlivost receptoru. Střednědobá paměť trvá asi 20 až 60 minut po naučení. Za Dlouhodobou paměť považujeme paměť, kterou si vybavujeme za 1 hodinu po naučení a její kapacita je prakticky neomezená. Průvodním jevem dlouhodobé paměti je také aktivace proteosyntézy nukleových kyselin v nervových buňkách. Dlouhodobou paměť ještě dělíme podle různých hledisek a to nejčastěji na explicitní paměť obsah je vědomě vybaven. Implicitní paměť obsahuje informace, které si většinou neuvědomujeme. Explicitní paměť má ještě další podtypy např. sémantická paměť obsahuje abstraktní pojmy; dějová paměť obsahuje prostorový sled událostí; epizodická paměť tato paměť zachycuje časovou posloupnost; rozpoznávací paměť prostřednictvím této paměti rozpoznáváme osoby a místa. Implicitní paměť zahrnuje tvorbu pohybových vzorců, tvorbu somatických a vegetativních reflexů, tvorba schémat a vzorců např. čtení (Rokyta, 2000; Trojan, 1999). 32

33 II Řeč a myšlení Člověku umožňuje vyjádřit slovem (řečí) jednoduché i složité vztahy k prostředí, podávat zprávy o různých událostech a vytvářet typické lidské myšlení a jeho projevem je řeč. Analýza prostředí se děje pomocí zobecnění a abstrakce konkrétních podmíněných podnětů. V mozkové kůře se nacházejí některé oblasti, které patří k asociačním oblastem bez činností těchto oblastí by nebyl člověk schopen se dorozumívat. Především to jsou Wernickeovo - senzorické centrum řeči a Brocovo - motorické centrum řeči, tyto dvě nejdůležitější centra leží v blízkosti motorické a somatosenzorické oblasti. V parietální oblasti mozkové kůry je uloženo diferenciační centrum, které nám umožňuje rozlišovat jednotlivá slova. Další asociační oblasti jsou uloženy v okcipitální kůře, které jsou spojeny s řečí, psaním a čtením. Wernickeovo - senzorické centrum řeči je u většiny lidí ve větší levé hemisféře. Má význam především pro interpretaci textu. V protilehlé hemisféře se uplatňuje zaznamenávání slovní i grafické vyjádření textu. Brocovo - motorické centrum řeči je důležité pro motorickou tvorbu řeči mluvené a psané. Jemná volní motorika je typická pro člověka, umožňuje pracovní činnost, psaní. Je uloženo také převážně v levé hemisféře. Specializace hemisfér je dána geneticky. Poruchy řeči dělíme na: senzorická afázie - porucha porozumění řeči (poškození Wernickeova centra) motorická afázie - porucha reprodukce řeči (poškození Brocova centra) alexie - slovní slepota při poškození okcipitální oblasti agrafie - neschopnost psát při poškození okcipitální oblasti (Rokyta, 2000; Trojan, 1999)

34 II Vnímání Vnímání nám zprostředkovává informace z okolního prostředí, ale i s organismu. Je to proces uvědomění si sama sebe a okolí. Jde o integraci a spolupráci více smyslů (Friedlová, 2007). II Vývoj vnímání Na podkladě vědeckých poznatků bylo zjištěno, že nejdříve se vyvíjí vnímání somatické informující nás o našem těle. Dále se vyvíjí vnímání chvění, vibrací a vestibulární vnímání, které má vztah ke změně polohy a postavení těla v prostoru. Tyto druhy vnímání vyvolávají u lidského jedince pocit jistoty. Somatické vnímání se vyvíjí již v nitroděložním vývoji a to již koncem druhého měsíce prenatálního vývoje. V této době může lidský embryo reagovat na dotyk a objevuje se již aktivita mozkové tkáně. Tato skutečnost je spjata s vývojem somatického vnímání a schopností se samostatně pohybovat. Spolu s vývojem kůže, podkoží a svaloviny souvisí i vnímání vibrací. Od 16. týdne nitroděložního vývoje je plod schopen zaujmout a udržet polohu v děloze matky. Je vyvinut vestibulární aparát. Plod reaguje na zvuky, které přicházejí z venku, ale jsou filtrovány přes tělo matky. Dalšími důležitými podněty jsou zvuky z těla matky, jsou lépe slyšitelné. Tyto zvuky si je plod schopen zapamatovat kolem 30. týdne gravidity. Mezi 28. až 30. týdnem gravidity je plod schopen aktivně reagovat na vizuální, chuťové podněty a taktilní, akustické podněty. Od šestého měsíce má plod zřetelné citové prožitky a od tohoto období lze prokázat základní emocionální reakce (libost, nelibost). V časném období gravidity si plod cucá palec, polyká plodovou vodu což se dá přirovnat k orální stimulaci. Ihned po narození je novorozenec schopen vnímat pachy a vůně (olfaktorické vnímání). Plod je schopen v posledním trimestru gravidity vnímat sluchové vjemy (auditivní vnímání), po té je vyvinuta schopnost úchopu a hmatu (taktilně-haptické vnímání). U člověka dozrává zrak až po narození. Metoda bazální stimulace vychází z pochopení, že mezi tělem a duševnem funguje úzké propojení. Úzké propojení prožitku a vnímání pohybu v základní rovině odráží poznatky z vývojové psychologie (Friedlová, 2007).

35 Obrázek č. 4: Schématické znázornění jednotlivých částí CNS odpovědných za pohyb 35

36 II. 4 Vědomí Lidské vědomí je bdělý stav, který umožňuje sebeuvědomování, orientovanou lidskou pozornost, záměrné jednání, myšlení na základě smyslových a paměťových informací. Vědomí je výsledkem spolupráce neuronálních dějů z řady oblastí mozku. Umožňuje tvorbu paměťových stop a vytváření nových myšlenek na podkladě získaných zkušeností. Z neurologického hlediska je vědomí stav, kdy je člověk schopen vnímat sebe své okolí a reagovat na podněty z okolí. Vědomí nemá vlastní centrum v mozku. Vědomí můžeme rozdělit na vigilitu (bdělost) a luciditu (jasné vědomí). Toto jasné vědomí je zajišťováno kontinuální a dostatečnou interakcí mezi neurony obou hemisfér a především systémem retikulární formace. Z pohledu sociální psychologie je vědomí a vnímání chápáno jako selektivní zpracovávání určitých informací do významových celků a ty vstupují do chování. Hlavní úlohu tady hrají smyslové analyzátory. Při selekci se uplatňuje vliv předchozích zkušeností. CNS má schopnost plasticity což je schopnost se přizpůsobovat změnám a nejrůznějším vlivům. Tato plasticita umožňuje kompenzovat některé poruchy CNS. Schopnost ukládat a uchovávat životní návyky v paměťových drahách na více místech nám umožňuje cílenou stimulací takto uložené informace vyvolat (Rokyta, 2000; Trojan, 1999). II Poruchy vědomí Poruchy vědomí mohou kolísat od mírné poruchy po závažnou poruchu. Poruchy vědomí mohou vznikat náhle nebo postupně dle příčiny. Poruchy vědomí dělíme na kvantitativní a kvalitativní poruchy vědomí. 1) Kvalitativní poruchy vědomí - jsou poruchy obsahu vědomí. Do této skupiny patří např. zmatenost, delirium, psychomotorický neklid. 2) Kvantitativní poruchy vědomí - jde o poruchy vědomí ve smyslu kvantitativních změn. Tyto poruchy vědomí dělíme na: Somnolence - pacient reaguje na výzvu a jednoduché podněty. Můžeme s ním navázat krátký kontakt. Sopor - pacient reaguje pouze na bolestivé podněty pouze adekvátní obrannou reakcí. 36

37 Kóma - dochází postupně k prohlubování poruchy vědomí, pacient přestává reagovat na zevní podněty. Na silné bolestivé podněty zpočátku reaguje decerebrací, dekortikací nebo pouze vegetativní odpovědí. U pacientů v hlubokém bezvědomí již není vůbec žádná reakce na bolestivé podněty. Příčiny poruchy vědomí dělíme na: Místní příčina je přímo v mozkové tkáni např. intracerebrální krvácení, cévní mozková příhoda, epileptický záchvat, zánětlivé onemocnění mozku. Celkové tyto příčiny jsou mimo mozkovou tkáň např. hypoxie, sepse, otravy léky, poruchy metabolismu cukrů, selhání jater a ledvin, endokrinní poruchy. Pro posouzení stavu vědomí provádíme základní neurologické vyšetření, zjišťujeme stav vědomí pomocí celosvětově uznávaných stupnic GCS. Z dalších vyšetřovacích metod je to RTG lebky, EEG, CT mozku, oční vyšetření, neuropsychologické vyšetření (Kapounová, 2007). 37

38 II. 5 Úvod do problematiky bazální stimulace Jde o koncept, který u člověka podporuje a rozvíjí nejzákladnější (bazální) lidské vnímání. Každý jedinec vnímá své okolí pomocí smyslových orgánů a smyslů, které vznikají a vyvíjejí se již v embryonální fázi. Mají nenahraditelný význam od počátku života až po smrt. Díky tomu, že vnímáme jsme se naučili komunikovat a pohybovat se. Koncept bazální stimulace vychází z těchto složek pohybu, komunikace a vnímání. Tyto složky jsou vzájemně propojeny. Tento koncept umožňuje lidem s poruchami, v některé z této oblasti podporu, cílenou stimulací smyslových orgánů. Využívá zejména schopnost lidského mozku uchovat své návyky v paměťových drahách.cílená stimulace nám umožňuje znovu aktivovat mozkovou činnost, podporovat vnímání, komunikaci, hybnost. Cílená a kontinuální stimulace smyslových orgánů dle bazální stimulace umožňuje vznik nových spojení dendritů v mozku, novou neuronální organizaci v určitých mozkových lokalitách. Tento koncept se orientuje na všechny oblasti lidských potřeb, přizpůsobuje se věku klienta, aktuálnímu zdravotnímu stavu a na člověka pohlíží jako na rovnocenného partnera s vlastní historií, určitými schopnostmi a individualitou. Každý člověk má jiné nároky na komunikaci při poruchách vědomí, což koncept zohledňuje a poskytuje individuální a profesionální ošetřovatelskou péči (Friedlová, 2007). II Historie konceptu bazální stimulace Historie konceptu bazální stimulace sahá do roku Zakladatelem konceptu bazální stimulace je prof. Dr. Andreas Fröhlich, který v této době pracoval v Rehabilitačním ústavu Westpfalz/Landstuhl ve Spolkové republice Německo. V tomto Rehabilitačním centru se léčily děti s těžkými kombinovanými tělesnými a intelektuálními vadami. V rámci pětiletého doktorandského studia vypracoval koncept bazální stimulace u dětí. Tyto děti měly obrovské problémy v oblasti vnímání z důvodu těžké mentální retardace a nebylo možné s nimi navázat vůbec verbální kontakt. Při své práci vycházel z prenatální vývojové psychologie a zabýval se především podporou senzomotorické komunikace. Vycházel ze schopnosti, že lidské tělo dokáže vnímat a přijímat signály a reagovat přes komunikační kanál somatického, vibračního a vestibulárního vnímání a navázal komunikaci s těmito dětmi. Prof. Fröhlich tvrdil, že i tyto děti jsou vzdělavatelné např. ve vnímání vlastního těla, nácviku pohybových vzorců, základech sebeobsluhy, což bylo předpokladem 38

39 pro vývoj tohoto konceptu. Tento koncept velmi napomáhá speciálním pedagogům v péči a podpoře o postižené děti a zkvalitnit jim tak životní podmínky. V současné době je Andreas Frölich profesorem na Katedře speciální pedagogiky na univerzitě v Landau. Napsal celou řadu publikací, které se věnují konceptu bazální stimulace. V 80. letech 20. století přenesla prof. Christel Bienstein koncept bazální stimulace do ošetřovatelské péče. Jako zdravotní sestra pracovala několik let ve Vzdělávacím centru německého profesního svazu pro ošetřovatelská povolání v Essenu. Ve svém povolání se věnovala i intenzivní medicíně. Aplikovala koncept bazální stimulace do ošetřovatelské péče u klientů ve vigilním kómatu. Svou péčí o klienty ve vigilním kómatu prokázala, že tento koncept má opodstatnění v oblasti ošetřovatelské péče v intenzivní medicíně. Od poloviny 80. let úzce spolupracuje s prof. Andreasem Frölichem v ošetřovatelské péči o klienty se změněnou schopností vnímání, pohybu a komunikace. Od roku 1994 je vedoucí výzkumu ošetřovatelství na lékařské fakultě soukromé univerzity ve Witten/Herdecke v Německu. V roce 2003 se Christel Bienstein stala profesorkou v oblasti výzkumu ošetřovatelství na univerzitě v Brémách. Součástí její práce jsou výzkumné projekty v oblasti změn lidského vnímání. Spolupracuje i s jinými odborníky v oblasti např. geriatrie, neonatologie, psychiatrie, paliativní medicíny. Koncept bazální stimulace se tímto dostává i do jiných oblastí medicíny. Řada výzkumných projektů zabývajících se integrací konceptu bazální stimulace do ošetřovatelské péče a rozvojem schopností klientů, byl stimulem, aby se tento koncept stal součástí každodenní ošetřovatelské péče. Prof. Andreas Frölich a prof. Christel Bienstein se podílejí na vědeckých projektech v oblasti bazální stimulace a vypracovali vzdělávání lektorů a tím umožnili integraci konceptu do ošetřovatelské péče. Pokud se chcete stát lektorem bazální stimulace musíte absolvovat čtyři semestry studia konceptu ve vzdělávacích centrech v zahraničí a složit závěrečné zkoušky. Všichni lektoři se sdružují v Mezinárodní asociaci bazální stimulace a mají mezinárodní licenci pro výuku bazální stimulace, dále jsou povinni se neustále vzdělávat (Friedlová, 2007). II Současná situace v Evropě V současné době patří koncept bazální stimulace v Evropě k uznávaným a aplikovaným konceptům v oblasti speciální pedagogiky, ošetřovatelství. Pro řadu klientů, kteří jsou např. tělesně i duševně postižení, ve vigilním kómatu nebo mají poruchu vnímání je 39

40 koncept bazální stimulace neodmyslitelnou součástí jejich života.významnou součást péče zaujímá i v neonatologii. Koncept bazální stimulace má již za sebou fázi dokazování a přesvědčování odborné veřejnosti. Nyní se tento koncept integruje do praxe v mnoha oblastech ošetřovatelské péče. Počet pracovníků, kteří s tímto konceptem pracují se zvýšil, vedou trvalou diskuzi, předávají si své zkušenosti a nápady prostřednictvím internetu, odborných konferencí a seminářů. Nyní je tento koncept součástí jednotlivých oborů ošetřovatelství. Z dalších osob, kteří se zasloužili o rozvoj konceptu a publikují své poznatky jsou např. Christa Assman, Gabriele Bartoszek, Brigite Dörner, Thomas Buchholz, Ute Hensel a další. Koncept je v zahraničí součástí osnov výuky ošetřovatelství na zdravotnických školách. V klinické praxi s tímto konceptem pracují na řadě klinických pracovišť. Většina zahraničních zdravotnických pracovišť má vlastní lektory a školí své zaměstnance v konceptu bazální stimulace (Friedlová, 2007). II Současná situace v České republice V České republice se o konceptu bazální stimulace odborná veřejnost informuje prostřednictvím odborného tisku v roce O bazální stimulaci informuje Mgr. Karolína Friedlová, která se z tímto konceptem setkala na klinice v Mnichově, kde tuto metodu studovala pod vedením Doc. Blochinga a integrovala ji do každodenní praxe. Mgr. Karolína Friedlová vedla první kurz v roce 2003 na lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci. Od té doby proběhlo mnoho kurzů, které jsou rozděleny do dvou částí na základní kurz a nástavbový kurz. Těmito kurzy prošlo mnoho pracovníků např. v oblasti ošetřovatelství, pedagogové ze zdravotnických škol, ergoterapeuti, lékaři, fyzioterapeuti, odborníci speciální pedagogiky. Absolventi kurzu bazální stimulace obdrží certifikát, který je platný ve všech zemích Evropské unie. V současnosti je koncept bazální stimulace součástí výuky zdravotnických asistentů i všeobecných sester. V roce 2005 byl založen Institut Bazální stimulace ve Frýdku Místku. V listopadu 2005 proběhla historicky první mezinárodní konference o bazální stimulaci se zahraniční účastí. Nyní pracuje v České republice s konceptem bazální stimulace řada zařízení zdravotnických, sociálních i agentur domácí péče. Pracoviště, která pracují s konceptem 40

41 bazální stimulace mohou požádat u Institutu Bazální stimulace o udělení certifikátu O provádění a integraci konceptu bazální stimulace do ošetřovatelské péče (Friedlová, 2007). II. 6 Pojetí, východiska, principy, prvky, cíle a aspekty konceptu bazální stimulace II Pojetí konceptu bazální stimulace Myšlenkou konceptu bazální stimulace je holistické vnímání jedince. Ošetřovatelská péče využívající koncept bazální stimulace podporuje vývoj klientů, mající omezenou komunikaci, vnímání, pohyb. Pokud dojde u klientů ke ztrátě hybnosti je důsledkem nedostatek podnětů z okolí a nastává senzomotorická deprivace. Koncept bazální stimulace především vychází z individuální péče o klienta na základě jeho biografické anamnézy. Další podstatnou částí tohoto konceptu je zapojení rodiny klienta do ošetřovatelské péče. Tato péče zajišťuje především neustálý, přiměřený přísun podnětů z vlastního i okolního prostředí. Těmito podněty se snažíme udržet hustotu dendritických spojení a vznik nových dendritických spojení mezi neurony. Tento koncept respektuje různá vývojová stádia jedince především z období prenatálního vývoje. Jde o podporu a rozvoj vlastní identity klienta, umožnit mu orientovat se ve svém vlastním těle a po té i v jeho okolí, podporovat komunikaci na jeho úrovni(friedlová, 2003; Friedlová, 2007). II Teoretické východisko bazální stimulace Principem konceptu bazální stimulace je stimulace vnímání a zprostředkovat klientovi vjemy ze svého vlastního těla. Umožnit klientovi lépe vnímat okolí a navázat s ním komunikaci. Koncept vychází z vědeckých poznatků pedagogiky, fyziologie, anatomie, neurologie, vývojové psychologie, ošetřovatelství. Teoretickým východiskem konceptu je neurofyziologický vývoj jedince, genetické prvky vývojové psychologie, poznatky z fyzioterapie, psychologie a pedagogiky. Koncept má tři základní prvky pohyb, lokomoce, vnímání a jejich propojení. Důležité je pohlížet na klienta jako na partnera a jsou respektovány jeho zachovalé schopnosti (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). 41

42 II Základní principy bazální stimulace Pojetí konceptu bazální stimulace vychází z několika základních principů. Základní principy pojetí bazální stimulace: vnímání a smysly se utvářejí postupně schopnosti a činnosti člověka mají společné propojení pomocí neuronů zkušenosti člověka formují jeho osobnost člověk vnímá pokud dýchá pokud jsou podněty nejasné dochází ke snížené schopnosti reagovat (Friedlová, 2007) II Prvky konceptu bazální stimulace koncept bazální stimulace je ubírat se společně po určitou dobu stejnou cestou koncept bazální stimulace formuje vztah mezi ošetřujícím personálem a klientem koncept bazální stimulace pomáhá učit ošetřovatelský personál vnímat klienta pomocí informací, které postrádá a redukovat informace, které ho zatěžují koncept bazální stimulace nabízí klientovi takové vjemy, u kterých může rozhodnout zda je přijme či ne koncept bazální stimulace umožňuje klientovi vnímat své tělo, okolní svět i přítomnost jiného člověka koncept bazální stimulace umožňuje klientovi poznat a také akceptovat vlastní hranice koncept bazální stimulace umožňuje ošetřovatelskému personálu pracovat zcela samostatně, rozvinout vlastní kreativitu a zcela reflektovat svou práci (Friedlová, 2007) 42

43 II Cíle konceptu bazální stimulace Cílem ošetřovatelské péče využívající koncept bazální stimulace je podpora vnímání klienta. Cíle ošetřovatelské péče vycházející z konceptu bazální stimulace jsou tyto: zajistit vývoj a zachovat život poskytnout klientovi pocit bezpečí, důvěry a jistoty podpořit vlastní identitu klienta a autonomii klienta snažit se o zlepšení funkcí organismu klienta umožnit klientovi, aby poznal okolní svět vést klienta ke komunikaci s okolím (Friedlová, 2005; Friedlová 2007) II Aspekty konceptu bazální stimulace Koncept bazální stimulace se snažíme integrovat do ošetřovatelské péče, tak abychom nepotřebovali na ošetřovatelskou péči vycházející z konceptu bazální stimulace více času. Do běžné ošetřovatelské péče zahrnujeme prvky dle konceptu bazální stimulace a tím dostává naše péče zcela jiný rozměr. Důležitou součástí je naplánovat si ošetřovatelskou péči tak, abychom ji neprodlužovaly a tedy nepotřebovaly více času a zejména se snažit co nejvíce eliminovat ruchy z okolí. Při plánování ošetřovatelské péče respektujeme denní rytmus pacienta, jeho aktuální zdravotní i psychický stav. U každé prováděné stimulace bychom neměly překročit čas 20 minut. Mohlo by dojít k překročení schopností klienta koncentrovat se na vnímání a přijímání nových poznatků a podnětů. Všechny ošetřovatelské aktivity by měly být plánované, aby se staly příjemným zážitkem. Každý klient má určité rituály a zvyky, které by jsme měly při ošetřovatelské péči respektovat (Friedlová, 2000).

44 II. 7 Potřeby klienta v rámci konceptu bazální stimulace Koncept bazální stimulace zasahuje do všech základních životních potřeb jedince. Pokud nějakým způsobem je porušeno vnímání, tak tato situace zasahuje do životních potřeb klienta a narušuje jejich plnění. Koncept bazální stimulace vede a podporuje klienta ve všech základních životních potřebách. Potřeba je nutnost organismu něco získat nebo naopak něčeho se zbavit. Pokud není potřeba uspokojena dochází k porušení rovnováhy organismu a následné frustraci. Potřeba je něco, co člověk potřebuje pro svůj vývoj a život. Pobízí k vyhledávání určitých podmínek nezbytných pro život. Každý člověk má hierarchicky uspořádané potřeby, které se mění v závislosti na životních hodnotách a osobním vývoji. Pokud jsou všechny potřeby uspokojeny a v rovnováze je zachována homeostáza organismu. Potřeby má klient i pečovatel, je nutné mít uspokojeny potřeby, abychom mohli uspokojovat potřeby druhých (Trachtová, 2003). II Potřeby dlouhodobě nemocných Dlouhodobě nemocní klienti mají základní potřeby, ale i potřeby, které vyplývají z dlouhodobé nemoci a případně dlouhodobé hospitalizace. Potřeby dlouhodobě nemocných jsou: fyziologické potřeby potřeba stimulace a nových zkušeností potřeba orientovat se v nové situaci potřeba bezpečí a citové jistoty potřeba kontaktu s okolím (sociální kontakt) potřeba se seberealizovat potřeba otevřené budoucnosti potřeba respektovat klienta jako lidskou bytost (respektování jeho důstojnosti) potřeba nějakého životního smyslu (Jarošová, 2006; Trachtová, 2003) II Potřeby pacienta v intenzivní péči Ošetřovatelská péče, která je poskytována pacientům na oddělení intenzivní péče respektuje jejich aktuální zdravotní stav. Ve stejné míře jak se mění zdravotní stav pacienta

45 mění se i jeho potřeby. Pacient je velmi často plně závislý na péči sestry, proto je důležité, aby sestra znala všechny jeho potřeby a byla mu rovnocenným partnerem. Potřeby pacientů v intenzivní péči: potřeba dýchání potřeba výživy potřeba vyprazdňování potřeba soběstačnosti potřeba psychické vyrovnanosti (dostatečný odpočinek, komunikace, odstranění či minimalizace bolesti) potřeba bezpečí a jistoty potřeba tělesné aktivity potřeba zachování optimální tělesné teploty (Dokoupilová, 2000; Kapounová, 2007; Trachtová, 2003) II. 8 Komunikace v konceptu bazální stimulace Komunikace je sdělování si informací a je předpokladem ke správnému fungování mezilidských vztahů a také projevem mezilidských vztahů. Zvláštním projevem komunikace je komunikace v ošetřovatelské péči kdy je sestra v roli komunikátorky a edukátorky. Kvalitní ošetřovatelskou péči lze poskytovat jen tehdy pokud je kvalitní komunikace. Komunikaci dělíme na verbální (pomocí slov) a nonverbální (beze slov - mimika, proxemika, haptika, gestika, posturologie, paralingvistika). Fyzický, duševní život člověka je proces, který závisí na výživě, na různých podnětech a na péči v interakci s pohybem, vnímáním, komunikací a sociálním prostředím. Prostřednictvím schopnosti vnímat jsme se naučili pohybovat a komunikovat. V komunikaci je důležitý nějaký prostředek, který nám převezme transportní roli v našich sdělení vůči svému okolí. Jedna z možností komunikace je řeč a písmo, pokud je tento druh komunikace omezen přicházejí zde na první místo alternativní způsoby komunikace např. somatická, vibrační, vestibulární, olfaktorická, orální, optická a taktilní (Zacharová, 2007). II Vhodná úroveň komunikace U klientů kteří mají poškozené vědomí nebo mají problémy s vyjádřením svých problémů je komunikace velmi obtížná. Reakce klienta nemusí být zcela patrná. Schopnost zaznamenat takovéto reakce klienta je v konceptu bazální stimulace velmi žádoucí. Dává ošetřovatelství zcela jinou dimenzi, kompetence a umožňuje velkou kreativitu 45

46 ošetřovatelského personálu. Má velmi kladný dopad nejen na pacienta, rodinu, ale přispívá k celkové prestiži ošetřovatelské profese. Libé (mžikání očima, klidné dýchání) i nelibé (zvýšení svalového tonu, křečovitá mimika), které vznikají v průběhu komunikace jsou projevem špatné či dobré komunikace (Friedlová, 2007; Zacharová, 2007). II Význam komunikace Jedním z nejnáročnějších úkolů je pochopit a identifikovat lidské potřeby, abychom mohli provádět kvalitní ošetřovatelskou péči. Na klienta musíme nahlížet jako na osobnost nezávislou na jeho postižení. Kvalitní ošetřovatelská péče nám umožňuje integrovat klienta do současného života s maximálním využitím jeho návyků, zkušeností a respektuje i jeho budoucí potřeby. Součástí kvalitní ošetřovatelské péče je i orientace na rodinu klienta a zapojení rodiny do péče. Pokud pracujeme s konceptem bazální stimulace jsme nuceni změnit styl práce a komunikace. U ošetřujícího personálu se mění kompetence ve vztahu ke klientům, jejich blízkým, ale i kolegům. Komunikace s lidmi, kteří mají nějakým způsobem porušené vědomí nebo vyjadřovací schopnosti jsou velice omezené, je velmi náročná a vyžaduje dokonalou znalost dané problematiky a dostatečné schopnosti vnímat reakce klienta. Schopnost zaznamenat a reagovat na reakce pacienta je základem kvalitní ošetřovatelské péče využívající konceptu bazální stimulace. Komunikační schopnosti klientů jsou velmi omezené, nenápadné a v některých případech obtížně zachytitelné. Mezi klientem a ošetřujícím personálem dochází k neustálé výměně informací. Pro ošetřovatelský personál je nejobtížnější komunikace u klientů, kteří nevykazují žádné reakce. V minulosti panoval názor, že klient ve stavu kómatu není schopen vnímat, toto tvrzení již v dnešní době neplatí. Dnes se na kóma pohlíží jako na způsob přežití v extrémní situaci. V této situaci se stav vědomí dostává na úroveň, kterou nemůžeme funkčně změřit ani zjistit. U těchto klientů je důležitá komunikace, kterou přizpůsobujeme aktuálnímu stavu klienta a jeho potřebám. Takto přizpůsobená komunikace nám umožňuje zjistit stav vnímání a vědomí. Komunikace s těmito klienty je možná jen tehdy, pokud zvolíme správnou komunikační formu. Jestli, že pacient tuto komunikační formu přijme a reaguje na ní, zjistíme na jakém stupni je jeho vědomí. Aktivity, kterých je klient schopen jsou velmi redukovány a musíme na ně pohlížet jako na jedinou formu komunikace klienta s okolím. Pro ošetřovatelský personál to znamená, 46

47 že tyto reakce musíme rozeznat a dát jim náležitý význam. Tyto komunikační signály chápeme jako médium v navazování kontaktu s klientem v kómatu. Celý komunikační proces je velmi podobný komunikaci mezi matkou a dítětem, matka se těší z každé spontánní reakce dítěte (Kuzníková, 2007; Zacharová, 2007). II Doteky a iniciální dotek Základní lidskou schopností je dotýkat se. V životě člověka mají doteky různé role a je jim přikládán obrovský význam. Prostřednictvím doteků se k nám dostává řada impulsů ze zevního prostředí (pomocí doteků poznáváme svět). Význam doteků byl v ošetřovatelské péči v minulosti bagatelizován. Personál se učil, jak mají používat své ruce k vykonávání ošetřovatelských úkonů, ale nikdo je neučil jak mohou poskytovat informace klientovi o svém těle. Doteky ošetřujícího personálu jsou médiem a umožňují získat pacientovi spoustu informací o sobě samém i okolním světě. Koncept bazální stimulace klade velký význam na druh doteků, které ve své práci ošetřovatelský personál využívá. Pokud mají doteky plnit svou funkci musí být zřetelné a cíleně promyšlené. Pomocí doteků můžeme terapeuticky působit v těchto technikách: polohování rehabilitace masáže pohyb a korekce polohy Každý dotek něco poskytuje a tím se stává formou komunikace mezi lidmi. Při dotýkání hraje velkou roli lokalita a intenzita doteků. Doteky, které nejsou cílené mohou u klientů se sníženým vnímáním vyvolat pocit nejistoty a strachu. I jiné informace, které vnímají smyslovými orgány a přicházejí nečekaně je mohou lekat. Z těchto důvodů musíme dát klientovi jasně najevo, kde začíná a končí naše přítomnost u klienta. Tuto informaci mu poskytujeme pomocí cíleného dotyku tzv. INICIÁLNÍHO DOTEKU. Na podkladě biografické anamnézy volíme nejvhodnější místo na klientově těle (nejlépe v centrální části těla). Zřetelným a pevným dotykem ho vždy informujeme o nějaké činnosti, kterou s ním budeme dělat. Iniciální dotek musí být zřetelný a přiměřeného tlaku, nesmí dojít k násilnému vtlačení do matrace. 47

48 Vhodná místa jsou: ramena paže ruce Iniciální dotek musíme podpořit i verbální komunikací a všichni co přijdou s pacientem do styku ho musí dodržovat (lékaři, fyzioterapeuti, RTG laboranti, příbuzní). Všichni o místě iniciálního dotyku musí být informováni. Nejčastěji je to tabulka pověšená u lůžka pacienta s místem iniciálního dotyku (Friedlová, 2005; Friedlová, 2007; Venglářová, 2006). II. 9 Typy bazální stimulace Jednotlivé prvky bazální stimulace dělíme na základní prvky bazální stimulace a na nástavbové prvky bazální stimulace. Základní prvky bazální stimulace: somatická stimulace vestibulární stimulace vibrační stimulace Nástavbové prvky bazální stimulace: optická stimulace auditivní stimulace olfaktorická stimulace orální stimulace taktilně - haptická stimulace (Friedlová, 2003) II Somatická stimulace Somatické vnímání poskytuje vjemy z povrchu těla i z vnitřního prostředí našeho organismu. Propriorecepce je senzibilita ze svalů, kloubů a velmi úzce souvisí s kinestetikou. Základní formou tohoto typu stimulace je dotyk. Dotyk je nejednodušší formou nonverbální komunikace. Předpokladem kvalitního doteku je klid, způsob doteku, vyvinutá síla a tlak, rytmus, opakování a sled doteků. Špatně poskytované dotyky mohou vést ke zvýšení svalového tonu. Faktory, které zvyšují svalový tonus jsou např. nejistota, strach, nedostatek času, bolest, poruchy senzibility, matoucí informace, hluk.

49 K somatické stimulaci patří celková zklidňující koupel, celková koupel osvěžující, celková bazálně stimulující koupel dle Bobatha, celková koupel diametrální, masáž stimulující dýchání, polohování (poloha mumie, poloha hnízdo, mikropolohování) (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). II Celková tělesná koupel Koncept bazální stimulace umožňuje ošetřovatelskému personálu rozvinout svou kreativitu. Každý člen ošetřujícího personálu se může na základě všech informací o aktuálním stavu nemocného rozhodnout jakou celkovou koupel u pacienta použije. Při ošetřování klientů musíme mít na paměti, že to co platilo jeden den, nemusí platit den aktuální. Klienta nesmíme v žádném případě přetěžovat a musíme se naučit reagovat na změny stavu klienta. Zásady, které by jsme měli dodržovat u celkové tělesné koupele: při koupeli se snažíme klientova těla dotýkat oběma rukama. Pokud to není možné modelujeme jeho tělesné schéma, abychom mu poskytli informace o jeho těle genitál a obličej nemusíme během terapeutické koupele mýt, můžeme je vynechat a umýváme je během dne během mytí se snažíme eliminovat rušivé elementy (hluk na oddělení, hovořit s druhou osobou) a neměli bychom od klienta odcházet celkovou koupel by měl provádět pouze jeden člen ošetřovatelského personálu, pokud je to možné v místnosti by měla být klidná atmosféra a příjemná teplota koupel by měla být časově omezená na minut Při celkové koupeli nemůžeme přehlédnout tyto reakce klienta: 1. Změny hemodynamiky výkyvy a změny v tepové frekvenci změny krevního tlaku změny periferního prokrvení 2. Změny sekrece tělesných tekutin zvýšená salivace v průběhu uvolnění kašel v souvislosti zvýšené tracheální sekrece slyšitelná střevní peristaltika změna sekrece potu (Friedlová, 2003; Friedlová, 2005; Friedlová, 2007) 49

50 II Celková zklidňující koupel Každý chlup i vlas je obklopen nervovou pletení, která zaznamenává doteky a posílá tyto informace dále do mozku. Pohyby ve směru chlupů nám umožňují podávat informace o tělesné formě a působí zklidnění. Cíl celkové zklidňující koupele: redukce neklidných svalů, navrácení vnímání vlastního těla, pomoc při vnímání tělesného obrazu a schématu, tělesné uvolnění. Indikace celkové zklidňující koupele: neklidní klienti, hyperaktivní klienti, ustrašení klienti, klienti s tachykardií, klienti s hypertonií, klienti s poruchami spánku, klienti trpící bolestmi, klienti po narkóze, klienti v komatózních stavech (ve fázi probuzení), umírající klienti s Parkinsonovou a Alzheimerovou chorobou. Pomůcky k celkové zklidňující koupeli: voda o teplotě C, 4-6 žínek (místo žínek lze použít i froté ponožky), 2-3 ručníky. Provedení celkové zklidňující koupele: klienta vždy informuje o zahájení a provedení koupele. Myjeme vždy ve směru růstu chloupků. Začínáme vždy od hrudníku a pokračujeme směrem ke končetinám, dále postupujeme od hrudníku přes paže až k jednotlivým prstům, po té umýváme nohy a jednotlivé prsty. Záda myjeme klientům na boku a postupujeme od páteře k zevní straně trupu. Genitál a obličej myjeme v jinou dobu. Klienta osušujeme stejně jako jsme ho myli, tedy ve směru chloupků. Při koupeli vyvíjíme dostatečný tlak po dostatečně dlouhou dobu. Po ukončení koupele klienta přikryjeme a poskytneme mu dostatečný prostor pro odpočinek. Zklidňující koupel můžeme provádět i jako koupel částečnou (Friedlová, 2003; Friedlová, 2000; Friedlová, 2007). Obrázek č. 5: Celková koupel zklidňující 50

51 II Celková osvěžující koupel Tuto koupel provádíme u klientů, které chceme stimulovat. Každý chlup je na kůži v jiné poloze s ohledem k ostatním chlupům. Pohyb proti vlasovému kořínku je vnímán intenzivněji než pohyb ve směru růstu chloupků. Cíl celkové osvěžující koupele: snažíme se zvýšit klientovu pozornost, zvýšit svalový tonus, zlepšit vědomí klienta, zvýšit krevní tlak a srdeční frekvenci, zlepšit aktivitu pacienta. Indikace celkové osvěžující koupele: tuto celkovou koupel provádíme u klientů s poruchou vědomí, u klientů s onemocněním cévního systému, u klientů trpících depresí, u diabetiků a ustrašených klientů, u klientů s hypotonií a bradykardií. Pomůcky k celkové osvěžující koupeli: používáme vodu o teplotě o C, 4-6 žínek (lze použít i froté ponožky), 2-3 ručníky. Způsob provedení celkové osvěžující koupele: klienta informujeme o činnosti pomocí iniciálního doteku. Klienta myjeme proti růstu chloupků, začínáme na končetinách a postupujeme směrem k hrudníku. Horní končetiny myjeme směrem od prstů přes paže k hrudníku. Dolní končetiny umýváme od prstů přes lýtka, stehna k pánvi. Záda omýváme na boku od hrany hrudníku směrem k páteři. Obličej umýváme pomocí tzv. podpůrného mytí nebo myjeme oběma rukama směrem k vlasové čáře. Genitál omyjeme obdobným způsobem nebo si ho klient umyje sám. Klienta osušujeme proti směru růstu chlupů pomalu a s velkým tlakem. Osvěžující koupel můžeme aplikovat jako částečnou nebo celkovou koupel. Při této koupeli může dojít ke zvýšení systolického krevního tlaku o mmhg (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). Obrázek č. 6: Celková koupel osvěžující 51

52 II Celková bazálně stimulující koupel dle Bobatha Tato koupel vychází z poznatků, že se nervová vlákna uprostřed těla zhruba do 10 cm překrývají a tato oblast je vysoce senzibilní. Využíváme to zejména u pacientů s plegiemi, jejich postiženou stranu těla můžeme opět integrovat do jejich tělesného schématu. Klient musí vnímat zdravou polovinu těla, aby si mohl představit jak se cítí jeho postižená strana. V paměťových stopách jsou uložené vzpomínky z vlastního těla a ty mají být cílenou stimulací znovu obnoveny. Z těchto důvodů pracujeme na těchto principech: klienta verbálně vyzveme k vnímání a uvědomování si zdravé strany těla postiženou stranu stimulujeme k vyvolání pocitů střední část těla stimulujeme dostatečným tlakem po umytí dodržujeme odpočinkovou pauzu Indikace celkové bazálně stimulující koupele dle Bobatha: tuto koupel provádíme především u klientů s hemiplegiemi po CMP, u klientů po kraniocerebrálním poranění se symptomatologií jedné strany. Pomůcky k celkové bazálně stimulující koupeli: teplota vody má teplotu 30 o C, 4-6 žínek, 2-3 ručníky. Způsob provedení celkové bazálně stimulující koupele dle Bobatha: u této koupele stojí ošetřující na plegické straně. Na postiženou ruku klientovi navlékneme žínku a podpůrným mytím mu pomáháme umýt si obličej.postupujeme směrem od zdravé strany k postižené straně. Pokračujeme v mytí zdravé strany, u které používáme lehký tlak a uprostřed hrudníku tento tlak zvýšíme a pokračujeme ve směru postižené strany. Nohy umýváme od zdravé strany k postižené straně. Záda myjeme v poloze na boku směrem od ramene k sakrální oblasti a od zdravé k postižené straně. Genitálie si myje klient sám pomocí asistovaného mytí zdravou rukou. Klienta osušujeme ve směru od zdravé k postižené straně s přiměřeným tlakem. Může být aplikována také jako částečná nebo celková koupel (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). 52

53 II Celková diametrální koupel Tato celková koupel redukuje svalový tonus a pomáhá si uvědomovat hranice svého vlastního těla. Indikace k celkové diametrální koupeli: tato koupel se provádí u klientů se zvýšeným svalovým tonem a svalovými kontrakturami. Pomůcky k celkové diametrální koupeli: jsou totožné jako u bazálně stimulující koupele dle Bobatha. Způsob provedení celkové diametrální koupele: zvýšený svalový tonus na horních a dolních končetinách vede k hyperextenzi nebo hyperflexi. Naším cílem při této koupeli je uvolnění svalového tonu a narovnání končetin. Při koupeli pracujeme současně oběma rukama a svaly na vnitřní straně končetin hladíme s dostatečným tlakem ze směru proximálního k distálnímu. Svaly na zevní straně směrem opačným. Pokud jsou končetiny v extenčním postavení a nemohou se volně pohybovat v kloubech, myjeme oběma rukama svaly na vnitřní straně z distálního směru do proximálního a svaly na zevní straně naopak. Tento způsob koupele můžeme použít i u trupu. Pokud je trup v trvalém předklonu myjeme záda od shora dolů a břicho, hrudník ve směru opačném. Pokud máme trup v promarní pozici postupujeme stejně, ale v jiném směru. Záda myjeme od spodu nahoru a hrudník naopak (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007; Šuráňová, 2005). II Polohování Vnímání vlastního těla se při klidném ležení mění již po 10 minutách. Dochází ke ztrátě tělesného obrazu a schématu. Tento stav umocňuje ještě více dezorientaci klientů. Pomocí polohování můžeme klientovi zajistit informace o svém těle. Polohování není jenom stimulace somatická, ale také stimulace vestibulární. Vnímání tělesného obrazu a schématu se ztrácí rychleji pokud ležíme na měkké podložce (antidekubitární matraci). Již zcela minimální změny polohy (obložení klienta srolovaným ručníkem, mikropolohování) podporuje vnímání svého těla. Také polohováním končetin zlepšujeme vnímání tělesného schématu a obrazu. Toto opatření, ale nesmíme provádět na delší dobu než na 10 minut. Delší doba vede k habituaci. Málo podnětné okolí s nedostatkem senzorických podnětů, pohybové aktivity redukuje přísun informací k člověku. Vnímání tělesného obrazu a okolí vede k těžkým krizím identity nazvaným jako degenerativní habituaci. Psychika a vnímání jsou nastaveny na jednotvárnost.

54 Člověk sám sebe méně cítí a ztrácí tělesnou a psychickou orientaci. Ošetřující najde po čase zcela apatického nebo naopak agresivního klienta. Následky habituace: poruchy vnímání a tělesné identity poruchy koordinace pohybů chybná interpretace působení okolí dezorientace v čase, prostoru poruchy chování, emocionální poruchy agresivní chování, poruchy komunikace ztráta identity osobnosti, poškození intelektu Schopnost vnímat může být poškozeno i dalšími faktory např. poruchami spánku, léky, kraniocerebrálním poraněním, horečkou, bolestí, dehydratací. Možnosti změny tělesné pozice - mikropolohování: propletení prstů rukou, položení rukou na hrudník, ohnutí horních končetin směrem k tělu překřížení dolních končetin polohování na různě tvrdých matracích a pomocí srolovaných ručníků (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007; Lišková, 2005) II Poloha mumie Cílem této polohy je umožnit klientovi zprostředkování vjemů ze svého vlastního těla a umožnit mu si uvědomit své tělesné schéma. Indikace k poloze mumie: tuto polohu využíváme u velmi neklidných klientů, u klientů v delirantních stavech, u klientů v poslední fázi narkózy, u klientů, kteří se probouzejí z kómatu a klientů, kteří ztratili informace o hranicích svého těla. Pomůcky k polohování: tvrdá matrace, ručníky, ložní prádlo, malý tvrdší polštářek, perličkové polohovací pomůcky. Provedení polohy mumie: nejdříve klienta informujeme o zamyšlené činnosti a pokud je to možné provedeme zklidňující koupel. Podložíme hlavy polštářem a klientovo tělo pomocí polohovacích pomůcek obložíme. Pokud to pro klienta není nepříjemné obložíme také horní končetiny. Klientovi necháme možnost se z této polohy vymanit a nenecháváme ho v této poloze déle jak 20 minut. Po celou dobu klienta sledujeme. Po tomto polohování se klient zklidní a musíme mu umožnit klidovou fázi a nebo mu nabídnout polohu hnízdo (Friedlová, 2007; Lišková, 2005). 54

55 II Poloha hnízdo Tato poloha umožňuje klientům odpočinek a navozuje u nich příjemné pocity a zároveň jim umožňuje zlepšení vnímání tělesného obrazu a schématu. Indikace polohy hnízdo: tuto polohu používáme u klientů ve fázi odpočinku, během noci, po celkové zklidňující koupeli, po diagnostických vyšetřeních, po masáži stimulující dýchání, k navození libého pocitu u klienta. Pomůcky používané k poloze hnízdo: potřebujeme měkký polštář, 3 povlečené deky, měkčí matrace. Provedení polohy hnízdo: tuto polohu můžeme provádět v leže na zádech i na boku (dle biografické anamnézy), 2 deky srolujeme do pevné role a uvedeme klienta do jeho oblíbené polohy. Srolovanými dekami ohraničíme klientovo tělo a další dekou klienta překryjeme a dle přání klienta překryjeme horní končetiny i ramena (Friedlová, 2007; Lišková, 2005). Obrázek č. 7: Poloha hnízdo II Masáž stimulující dýchání (MSD) Dýchání patří mezi základní lidské potřeby a není možné bez něj žít. Dýchání nabízí člověku fascinující zdroje informací o vlastním bytí. Změněné dýchání signalizuje omezené somatické a psychické aktivity. Klienti, kteří jsou neklidní nebo si minimálně uvědomují své tělo mají povrchní a zrychlené dýchání. Tento způsob dýchání způsobuje nedostatečnou plicní ventilaci. K výměně plynů dochází pouze v horních plicních segmentech. Tato nedostatečná plicní ventilace ubírá těmto klientům na tělesné síle a také nemají sílu na vnímání sebe sama. Masáž stimulující dýchání provádíme u klientů, kteří mají povrchní, nepravidelné a zrychlené dýchání. MSD provádíme v rytmu a dostatečném tlaku našich rukou na oblast zad 55

56 či hrudníku a je součástí dechové gymnastiky. Tato masáž nám umožňuje docílit ustálení rytmu dechu, přiblížit frekvenci dechu mezi klientem a ošetřujícím. Vzniká mezi nimi komunikační proces, který klientovi poskytuje uvolnění, pocit jistoty, blízkosti. Terapeutického cíle dosáhneme správným provedením, zručnost získáme kontinuálním tréninkem. Masáž provádíme rukama bez rukavic, šperků, hodinek. Ruce musíme mít zahřáté. Ruce ošetřujícího se musí do klienta zcela vcítit a přizpůsobit se mu. MSD omezuje stavy zmatenosti. Intenzivní tělesný kontakt, klidné, stejné doteky navazují u klienta pocity jistoty. Pro vytvoření vztahu je nutné, aby se ošetřující a klient naladil na stejný rytmus dýchání. Neklidní pacienti se cítí být akceptováni a masáž je pomáhá zklidnit. Prohloubené dýchání klienty umožňuje uvolnit a zklidnit. Cílem MSD je pomoci pacientovi přejít na klidné, hluboké, pravidelné dýchání. Umožníme také pacientovi uvědomit si své tělo a zvýšit schopnost koncentrace, aby mohl reagovat na podněty z okolí. Dosáhneme snížení vyplavování stresových hormonů. Indikace pro MSD: depresivní stavy, bolest, poruchy spánku, ztráta schopnosti uvědomovat si tělesné schéma, klienti před těžkými operačními zákroky a vyšetřeními, klienti na umělé plicní ventilaci, klienti s poruchami rytmu dýchání (tachypnoe, bradypnoe, hyperventilace), u klientů, které chceme odvykat od ventilátoru. Pomůcky k provedení MSD: neparfemované tělové mléko nebo dětský olej. Provedení MSD: pro MSD volíme především záda. Výjimkou jsou klienti na umělé plicní ventilaci, které se snažíme odvykat od dýchacího přístroje. Pokud je to možné klienta posadíme a necháme ho, aby zaujal pohodlnou polohu a opíral se o horní končetiny. U ležících klientů volíme úhel 135 stupňů. Na ruce si naneseme tělové mléko a zahřejeme ho na tělesnou teplotu, ruce přiložíme na zátylek klienta a postupujeme mírným tlakem podél páteře k sakrální oblasti. Nesmíme zapomenout, že ruce neopustí klientovo tělo. Existuje více provedení a způsob si určí ošetřující sám dle aktuálního stavu klienta. Masáž musí vyhovovat oběma stranám, potom je účinná, efektivní a pro oba zážitkem. Masáž můžeme provádět i ve stoje. Po dobu masáže redukujeme rušivé elementy. Ošetřující uvede svoji frekvenci dechu na klidovou úroveň. Snaží se své dýchání ze synchronizovat s dechem klienta a rytmus dýchání upravit. Frekvence dechu u dospělých je dechů za minutu a poměr délky nádechu a výdechu je 1:2. Celkový počet opakovaných masážních pohybů zad pravé i levé strany je 5-8. Masáž ukončujeme zřetelným tlakem na zátylek a bedra za současného ukončení kontaktu. Po ukončení masáže umožníme klientovi odpočinek. Pokud klient kašle v průběhu masáže, krátce masáž přerušíme a pomůžeme klientovi při vykašlávání. Na podporu expektorace můžeme použít i vibrační pohyby (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). 56

57 Obrázek č. 8: Masáž stimulující dýchání II Vestibulární stimulace Zdravý člověk se neustále pohybuje a mění svou polohu v závislosti na svých činnostech, které provádí během dne. Těmito činnostmi se neustále stimuluje rovnovážné ústrojí. Pokud máme omezené pohybové aktivity je stimulů pro vestibulární aparát málo. Pokud provádíme bazální stimulaci můžeme poskytnout podporu rovnovážnému ústrojí a zlepšit prostorovou orientaci a vnímání pohybu u klientů. Mezi hlavní funkce vestibulárního aparátu patří koordinace pohybů, orientace v prostoru. Vestibulární aparát může také podlehnout habituaci pokud není dostatečně stimulován vestibulární aparát např. dochází k minimálním změnám polohy těla. Důsledkem habituace může být kolaps, nauzea, poruchy orientace na vlastním těle a v prostoru. Vestibulární stimulace je prováděna prostřednictvím pohybů endolymfy a informace jsou po té převáděny do vestibulárních jader v mozku. Cíle vestibulární stimulace: zprostředkování informací o postavení v prostoru, redukce závratí z otáčivého pohybu, snížení spazmu extenzorů, připravit organismus na mobilizaci, udržení pohybu endolymfy. Indikace vestibulární stimulace: tuto stimulaci provádíme u klientů upoutaných na lůžko delší dobu než pět dní, u klientů s omezením a poruchami pohybů, u klientů dlouhodobě závislých na UPV, u klientů ve vigilním kómatu a apalickém syndromu, u klientů se spasticitou extenzorů a flexorů. 57

58 Možnosti provedení vestibulární stimulace: tuto stimulaci provádíme u klientů upoutaných na lůžko prostřednictvím nepatrných pohybů hlavy. Hlavou klienta otáčíme nepatrně do stran, hlava je v neustálém kontaktu s podložkou a terapeut ji fixuje svýma rukama, ale nesmí zakrývat obličej klienta. Tyto pohyby provádíme 3-5x. tuto stimulaci provádíme před každou změnou polohy klienta a hlavu polohujeme tak, aby zaujímala příští polohu klienta. U klientů, které posazujeme můžeme provádět stimulaci v sedě na lůžku či křesle. Klient sám nebo s naší pomocí provádí kývavé pohyby. Při těchto pohybech musí mít pevnou oporu rukou a dolních končetin. Další možností vestibulární stimulace je nácvik tzv. pohybu ovesného klasu terapeut sedí nebo klečí za klientem, pevně fixuje jeho tělo na svém těle, hlavu má opřenou o hrudník a provádí s ním pohyb ve tvaru ležaté osmičky. Tento pohyb je kombinací somatické, vestibulární a optické stimulace. Pokud nám to stav klienta dovolí můžeme ho umístit do houpací sítě což nám umožní ještě výraznější působení na vestibulární aparát (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). II Vibrační stimulace Klienta stimulují vibrace, které působí na kostech. Kosti vedou vibrace po skeletu a ty jsou vnímány hlouběji v těle i na vnitřních orgánech a klient si uvědomuje existenci některých svých orgánů. Vibrace pociťujeme od periférie do nitra těla. Pomocí vibrační stimulace si uvědomujeme stabilitu a pospolitost těla s celým skeletem. Vibrační stimulací můžeme ovlivnit i dýchání. Vibrační stimulace je také důležitá i pro sluchový orgán a vytváření hlasového projevu. Tato stimulace má pozitivní vliv na vnímání vlastního těla a povzbuzuje klienta také k haptické stimulaci. Vibrace slouží také jako příprava k vnímání pohybu a po té také k mobilizaci klienta. Cíl vibrační stimulace: je pocítit tělesnou hloubku, celé tělo jeho vnitřní stabilitu a tělesné hranice. Vibrace působí na každý sval lokálně tím, že je zachycují měkké svaly. V souvislosti šířením vibrací po kostech můžeme u klienta vyvolat schopnost vnímat své končetiny. Vibrace vnímá každý jedinec individuálně. Pokud aplikujeme vibrace na svaly musíme brát ohledy na možnou svalovou spasticitu. Indikace k vibrační stimulaci: jsou klienti s hemiplegiemi, klienti s ochrnutými dolními končetinami, klienti s porušeným vnímáním celého těla, klienti po CMP. Kontraindikací vibrační stimulace: je krvácení, varixy. Pomůcky k vibrační stimulaci: při této stimulaci používáme hlas, ladičku, ruce, dupání, klepání a elektrické přístroje (holící strojek, elektrický zubní kartáček). 58

59 Místa k aplikaci vibrační stimulace: pata, stehenní kosti, pánev, předloktí, paže a klouby. Možnosti provedení vibrační stimulace: při vibrační stimulaci musíme klienta uložit do polohy vleže na zádech z důvodu poskytnutí co největší plochy pro vnímání vibrací. Při stimulaci pracujeme podél skeletu a postupujeme od proximální k distální části skeletu. Během stimulace klienta sledujeme. Některé typy vibrační stimulace mohou být pro klienta velice příjemné a to zejména pokud do stimulace zapojíme příbuzné klienta. U těchto stimulací jde o vibrace tělo na tělo, kdy se posadíme za klienta, položíme si jeho trup na svůj a hlasem vyvoláváme vibrace. Nejúčinnější je tato stimulace v intenzivní péči u klientů v kómatu, kteří jsou v různých stádiích nabývání vědomí. Vibrační stimulace má velký vliv při stimulaci podporující dýchání. Vibrací na hrudník můžeme výrazně podpořit dýchání a usnadnit expektoraci. Tuto stimulaci nejvíce využíváme u klientů, kteří jsou dlouhodobě ventilovaní a začínají si odvykat od ventilátoru (Friedlová, 2000; Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). II Optická stimulace Pomocí zrakového vjemu a sluchového aparátu nejčastěji používáme k poznávání okolního prostředí a k navázání komunikace. Zrak umožňuje člověku: poznávat okolní svět orientovat se v prostoru uspořádat si okolní prostředí poznávat lidi a předměty prožívat pozitivní vjemy posílit pocity jistoty schopnost učit se Okolí klientů v nemocnici bývá velmi prosté na vizuální podněty a často je i nestimulující. Toto prostředí bývá velmi stresující pro klienty, kteří se probírají z bezvědomí. Pro optickou stimulaci je velmi důležitá i změna tělesné polohy, protože tím se mění zorné pole klienta. Všechny aktivity, které stimulují smyslové receptory ve vnitřním uchu, v kloubech, svalech a kůži, mohou přispět ke zlepšení zrakového vnímání. Klienti, kteří se probouzejí z kómatu a mají poškozen optický vjem. Optický vjem může být poškozen na podkladě degenerativního či organického poškození. Tito klienti nejsou schopni ihned vnímat všechny odstíny jednotlivých barev. Jejich zrakové vnímání je 59

60 obdobné jako u narozeného dítěte tzn. dochází k postupnému vnímání zrakových vjemů od vnímání světla/tmy až po vnímání barev a jejich odstínů. Při péči o klienty musíme tyto vývojová stádia akceptovat. Cíl optické stimulace: je zlepšit zrakové vnímání a umožnit klientovi, aby se orientoval v prostředí a svém okolí, uvědomil si denní rytmus apod. Indikace optické stimulace: tuto stimulaci využíváme u klientů s onemocněním zraku, s poruchami vědomí a u klientů v geriatrické péči. Pomůcky k optické stimulaci: z počátku obrázky typu dětské kresby později obrázky a fotografie, zvířátka, barevné povlečení a oblečení personálu i klienta. Při výběru pomůcek se uplatní velká variabilita ošetřovatelského personálu. Možnosti provedení optické stimulace: z počátku se snažíme nabízet podněty, které jsou kontrastní světlé a zřetelně tmavé. Pomáháme klientovi si uvědomit denní dobu, tj. rozdíl mezi dnem a nocí, obličej klienta vystavujeme sluneční expozici. K bílým zdem (v dnešní době již to není pravidlo i na jednotkách intenzivní péče je malba zdí barevná) se snažíme volit kontrastní oblečení personálu a barevné ložní prádlo. Pokud klientovi nabízíme obrázky a fotografie měly by být dostatečně velké (nejvhodnější formát A3) a umístěné do zorného pole, některé obrázky necháváme na okraji zorného pole, aby klient musel vyvinout pohybovou aktivitu ve smyslu změny polohy. U klientů, kteří mají poruchu zraku volíme obrázky černobílé. Pokud klient nosí brýle, nesmíme zapomenout mu je nasadit. Při optické stimulaci vycházíme z biografické anamnézy klienta (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). II Auditivní stimulace Sluchové vnímání má velký význam pro komunikaci. Je důležité při udržování sociálních vztahů a pro rozvoj řeči a myšlení. Při auditivní stimulaci se snažíme omezit nejasné zvuky a naopak soustředit se na jasné zvuky (slovní sdělení klientům). Slovní kontakt s klientem spojujeme i s kontaktem tělesným např. iniciálním dotykem. Cíl auditivní stimulace: snaha o navázání kontaktu s klientem, stimulovat vnímání, zprostředkovat informace o sobě samém a svém těle, budování pocitu jistoty a umožnění orientace v prostoru. Indikace k auditivní stimulaci: poruchy sluchu, poruchy vnímání u klientů v geriatrické péči, klienti s poruchami vědomí. 60

61 Pomůcky k auditivní stimulaci: základní pomůckou je hlas ošetřujícího personálu a rodiny, hudba hraná ze sluchátek, zpěv, vyprávění a hudební nástroje. Možnosti provedení auditivní stimulace: předpokladem pro úspěšnou auditivní stimulaci je přivítání a rozloučení se s klientem vždy stejnými slovy. Toto oslovení používají všichni ošetřující personál, rodina, přátelé. Před oslovením se klienta dotkneme v místě iniciálního doteku. S klientem hovoříme jasně, zřetelně v obvyklé tónině hlasu. Příbuzní klienta s ním hovoří ve známé a důvěrné formě. V řeči se snažíme vyvarovat zdrobnělin, nehovoříme s více osobami najednou a redukujeme rušivé elementy. Všechny zvuky jsou vnímány vleže jinak než vsedě či vestoje. Při auditivní stimulaci vycházíme z biografické anamnézy klienta (Friedlová, 2000; Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). II Orální stimulace Dutina ústní slouží k přijímání potravy, vnímání chutě, konzistence, ke komunikaci, k polibkům a někdy se stává pracovním nástrojem. Ústa pro vnímání představují nejaktivnější zónu tělesnou zónu. Ústa vnímáme jako intimní osobní zónu. Ústa jsou aktivní v celém prenatálním vývoji i po narození jedince. Na počátku svého vývoje poznáváme okolí pomocí úst (dítě dává všechny předměty do pusy). Z tohoto poznatku vycházíme i u klientů s poruchami vnímání. Prostřednictvím stimulací úst se snažíme navázat s klientem komunikaci. Receptory chuti jsou chuťové buňky seskupené v chuťových pohárcích. Nejvíce se vyskytují ve sliznici jazyka, měkkého patra, zadní stěně hltanu. Z těchto buněk vystupují nervová vlákna, která vedou vzruch do mozkových jader v prodloužené míše. Z prodloužené míchy pokračuje centrální dráha do talamu, do kůry temenního laloku kde je centrální část chuťového analyzátoru. V dutině ústní je řada mikroorganismů, které slouží k udržování mikroflóry v dutině ústní. Dutina ústní má samočisticí funkci. Na této samočisticí funkci se podílí produkce slin. Sliny se tvoří i za bazálních podmínek. Za normálních okolností u zdravého jedince jsou ústa zavřená což brání jejich vysychání. U pacientů s poruchou vnímání dochází k uvolnění svalů a následnému otevření úst. Takto otevřená ústa vysychají a vyžadují speciální péči. Cíl orální stimulace: pomocí orální stimulace zprostředkováváme klientovy stimuly ze svých úst a tím stimulujeme jeho vnímání. Pokud dojde ke zvýšení svalového tonu v oblasti dutiny 61

62 ústní je známkou stimulace vnímání u klienta. Orální stimulaci můžeme provádět izolovaně nebo jako součástí nácviku příjmu potravy či péče o dutinu ústní. Indikace k orální stimulaci: orální stimulaci provádíme u klientů v bezvědomí, u klientů s poruchami vnímání, u klientů, kteří obtížně otevírají ústa. Pomůcky k orální stimulaci: při stimulaci používáme chuťová média v kombinaci s chladem, které stimulují motilitu jazyka. Pro orální stimulaci používáme cucací váčky, které obsahují poživatinu, kterou má klient velmi rád. Alternativou cucacích váčku jsou molitanové štětičky namočené do chuťového média. Možnosti provedení orální stimulace: orální stimulaci provádíme pomocí chuťového média, které máme na molitanové štětičce nebo v tzv. cucavém váčku. Tyto pomůcky vkládáme klientovi do úst a tím stimulujeme chuťové buňky a následně stimulujeme vnímání. Chuťová média by měla mít výraznou chuť známou pro klienta. Orální stimulaci provádíme u klientů, kteří nejsou viditelně unaveni. Musíme jim umožnit takovou polohu, která je pro ně příjemná a po celou dobu stimulace klienta sledujeme. Podávání stravy v rámci orální stimulace: před podáváním stravy se snažíme navodit příjemnou atmosféru. Dbáme na polohu, která by měla být v sedě, hlava by měla být ve středním postavení se zátylkem a zády. Hlava nesmí být v hyperextenčním postavení. Lžíci dáváme klientovi spíše ze strany a ne frontálně. Při krmení klienta nikam nespěcháme. Po ukončení podávání stravy by měl zůstat klient ve zvýšené poloze minimálně 30 minut, aby došlo k omezení refluxu. Při špatné poloze v polosedě potrava netlačí směrem k páteři, ale k duodenu. Postup u klientů, kteří obtížně otevírají ústa v rámci orální stimulace: začínáme iniciálním dotykem a následuje čichová stimulace. Po té provádíme lehkou manuální stimulaci slinných žláz, lehkou stimulaci rtů. Dále můžeme použít manévr tzv. protitlak - ruku položíme klientovi na hlavu, druhou pevně pod bradu a klientovi se většinou otevřou ústa a klient polkne. Při této stimulaci vycházíme také z biografické anamnézy klienta (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). II Olfaktorická stimulace Vůně a pachy jsou pro lidský organismus důležitými vyvolavateli vzpomínek. Některé vůně máme přímo spojené s určitým roční obdobím (vanilka - vánoce), se situací, s lidmi. Existuje mnoho vůní, pachů a každý má své oblíbené vůně spojené s určitými situacemi. Před 62

63 tím než přistoupíme k olfaktorické stimulaci si zjistíme, které vůně či pachy klient upřednostňuje, aby nedošlo k negativní stimulaci. Negativní stimulace znamená, že klient nepřijme podávané stimuly, informace a nedojde k žádnému navázání žádoucího kontaktu. Olfaktorické stimuly nenabízíme klientovi kontinuálně, neboť by si klient na ně zvykl. Ke stimulaci využíváme vůni osobních parfémů, potřeby osobní hygieny a jídlo. Vnímání čichových vjemů klesá ve staří a u některých specifických chorob např. u morbus Alzheimer, u morbus Parkinson (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007; Polichronovová, 2004). II Taktilně - haptická stimulace Lidská ruka má schopnost rozpoznávat předměty a umožňuje získávat zkušenosti během života, které uchovává v paměti. Rukou pohybujeme trojrozměrně což perfekcionalizuje její funkci poznávání. Ve své praxi se velmi často setkáváme s neklidnými a hyperaktivními klienty, kteří si tahají za různé zavedené katétry. Klienti to činí především z těchto důvodů: potřebují identifikovat předmět, který nahmatali potřebují taktilně - haptickou stimulaci potřebují základní lidskou potřebu (potřeba aktivity) Koncept bazální stimulace tyto aktivity klientů chápe jako nedostatek taktilně - haptické stimulace a nedostatek vlastní aktivity. Klienti často tahají za různé zavedené katétry, lůžkoviny a snaží se tyto předměty ve své paměti někam zařadit. Neznalost těchto předmětů v něm vyvolává pocit nejistoty. Pacienty stimulujeme pomocí známých předmětů. Předměty používané k taktilně - haptické stimulaci jsou: oblíbené předměty např. hračky předměty používané k výkonu povolání hrníčky na pití a skleničky žínky a ručníky základní předměty denního života hygienické potřeby např. zubní kartáček Při stimulaci využíváme poznatky biografické anamnézy (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007; Topinková, 2005). 63

64 II. 10 Biografická anamnéza Intervence, které vykonáváme v rámci bazální stimulace vycházejí z dokonalé znalosti klientovi anamnézy. Tato anamnéza je důležitou součástí ošetřovatelského procesu. Tato anamnéza pomáhá ošetřujícím lépe pochopit svět klienta a umožňuje nám najít si cestu ke klientovi. Ošetřovatelská péče je individuální, dobrovolná a stimulující. Ošetřovatelské intervence volíme na podkladě biografie klienta. Údaje o klientovi by měly být základem pro individuální a vysoce profesionální ošetřovatelskou péči. Pojetí konceptu bazální stimulace zohledňuje individualitu klienta a umožňuje nám najít v ošetřovatelské péči konstruktivní cestu ke spokojenosti klienta i ošetřovatelského personálu. Ošetřovatelská péče je poskytována na základě biografické anamnézy, znamená porozumět klientovi, zpříjemnit a zkvalitnit mu život. Do biografické anamnézy patří např. sociální situace; zaměstnání; osoby, které můžou klienta navštěvovat; jak slyší; údaje o zraku; denní rytmus klienta; pravák/levák; jaké má rád doteky; údaje o spánku o hygieně; oblíbené jídlo a pití; oblíbená hudba, rádio, TV program; oblíbené oblečení; oblíbený parfém; jak se chová při bolesti; jak se chová při příjemných věcech; důležitý zážitek v poslední době apod. (Friedlová, 2003; Friedlová, 2007). II. 11 Desatero bazální stimulace 1) Přivítejte se a rozlučte se s klientem stejnými slovy 2) Používejte iniciální dotek 3) Hovořte jasně a zřetelně 4) Mluvte přirozeným tónem a nezvyšujte hlas 5) Snažte se, aby tón hlasu, mimika, gestikulace odpovídaly významu vašich slov 6) Při rozhovoru s klientem používejte formu komunikace, na kterou byl zvyklý 7) Nepoužívejte zdrobněliny 8) Nehovořte s více osobami najednou 9) Při komunikaci s klientem eliminujte rušivé elementy 10) Umožněte klientovi reagovat na Vaše slova (Friedlová, 2003) 64

65 III. Empirická část III. 1 Cíl práce Hlavní cíl: Zmapování znalosti konceptu bazální stimulace na čtyřech pracovištích - dvě léčebny pro dlouhodobě nemocné (LDN) a dvě resuscitační oddělení (RO) pro dospělé ve dvou pražských fakultních nemocnicích. Dílčí cíle: 1) Zmapovaní zda je koncept bazální stimulace integrován do ošetřovatelské péče. 2) Jaké pomůcky jsou v rámci konceptu bazální stimulace používány na odděleních LDN a RO. 3) Zjištění zda zaměstnavatel vyžaduje integraci bazální stimulace do ošetřovatelské péče. III. 2 Formulace hypotéz 1) Hypotéza nulová - domníváme se, že koncept bazální stimulace integrovaný do ošetřovatelské péče se využívá ve stejné míře na resuscitačních odděleních a také v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Hypotéza alternativní - domníváme se, že koncept bazální stimulace integrován do ošetřovatelské péče se více využívá na resuscitačních odděleních. 2) Hypotéza nulová - domníváme se, že znalost konceptu bazální stimulace bude stejná u sester pracujících na resuscitačních odděleních jako u sester pracujících v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. Hypotéza alternativní - domníváme se, že znalost konceptu bazální stimulace bude větší u sester pracujících na resuscitačních odděleních než u sester pracujících v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. 3) Hypotéza nulová - domníváme se, že v léčebnách pro dlouhodobě nemocné budou zastoupeny všechny metody bazální stimulace ve stejné míře. Hypotéza alternativní - domníváme se, že v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se nejvíce využívá v ošetřovatelské péči somatická stimulace. 65

66 4) Hypotéza nulová - domníváme se, že zaměstnavatel vyžaduje od svého ošetřovatelského personálu integraci konceptu bazální stimulace do ošetřovatelské péče ve stejné míře v léčebnách pro dlouhodobě nemocné jako na resuscitačních odděleních. Hypotéza alternativní - domníváme se, že zaměstnavatel vyžaduje od svého ošetřovatelského personálu integraci konceptu bazální stimulace do ošetřovatelské péče více na resuscitačních odděleních III. 3 Místa empirického šetření Výzkum byl proveden na území České republiky, na dvou resuscitačních odděleních a dvou léčebnách dlouhodobě nemocných. Výzkumu se zúčastnila tato zdravotnická zařízení: Fakultní nemocnice v Motole (Praha) - resuscitační oddělení pro dospělé a léčebna dlouhodobě nemocných Fakultní Thomayerova nemocnice s poliklinikou (Praha) - resuscitační oddělení pro dospělé a léčebna dlouhodobě nemocných III. 4 Metodika výzkumu K získání potřebných údajů a jejich zpracování byly použity následující metody: dotazníkové šetření - sestaven originální dotazník, který je uveden v příloze matematicko - statistické metody III. 5 Dotazníkové šetření Dotazníkovému šetření předcházelo studium odborné literatury, časopisů a internetových stránek (viz. Seznam odborné literatury). Pro tento výzkum byl sestaven originální, anonymní dotazník, který měl svou danou strukturu. Otázky v dotazníku byly otevřené, polootevřené, uzavřené. Originální dotazník byl rozdělen na dvě části: 1) Sociodemografický popis souboru - tato část dotazníku se týkala věku, pohlaví, délky praxe ve zdravotnictví, věku, rodinného stavu, počtu dětí, délky praxe na stávajícím oddělení 2) Originální část - v této části dotazníku je 17 otázek, které se týkají již tématu bazální stimulace např. informovanosti, proškolení a využívání metody bazální stimulace v praxi 66

67 Zdrojem informací byly všeobecné sestry. Výzkum byl proveden na čtyřech odděleních (dvě oddělení LDN, dvě oddělení RO). Bylo rozdáno 110 dotazníků s celkovou návratností 79,09 %. Výsledky jsou pro přehlednost zpracovány do tabulek a grafů a prezentovány v kapitole III. 8 Interpretace výsledků výzkumu a diskuse nad výsledky je v kapitole IV. Diskuse. III. 6 Matematicko - statistické metody Pro grafické zpracování dat bylo použito počítače a programů Microsoft Excel, Microsoft Word operačního systému Windows XP home edition. V tabulkách je vypočítána absolutní četnost (podíl), relativní řádková frekvence (%) a celkové součty. Všechny údaje jsou zpracovány i do sloupcových grafů. Pro statistické zpracování byl použit chí - kvadrát (x 2 ), kontingenční tabulky a p (hladina statistické významnosti). Statistické údaje jsou interpretovány v poznámkách pod tabulkou a grafem. Statistické údaje mi zpracovala firma Medistat Brno zastoupena MVDr. Lubomírem Chmelařem. Touto cestou bych mu velmi ráda poděkovala za jeho ochotu a vstřícnost při zpracování níže uvedených dat. Za spolupráci při grafickém zpracování zjištěných výsledků děkuji PhDr. Janě Veličové. III. 7 Časový plán a organizace empirického šetření Pracovní téma diplomové práce bylo stanoveno do Pro výběr tohoto tématu přispěl i fakt, že na pracovišti kde pracuji se metoda bazální stimulace v ošetřovatelské péči využívá. Zajímala mě znalost metody bazální stimulace na podobných pracovištích a také na pracovištích kam překládáme naše pacienty. Před vlastním rozdáním dotazníků jsem oslovila hlavní a vrchní sestry pomocí písemné žádosti o svolení empirického šetření na pracovištích. Po schválení těchto žádostí byly dotazníky rozdány na uvedená pracoviště mezi všeobecné sestry. Všechny dotazníky jsem opatřila úvodní částí, kde byly vysvětlivky a zajištění anonymity dotazovaných. Empirické šetření proběhlo od srpna do září Bylo rozdáno 110 dotazníků a řádně vyplněných dotazníků bylo vráceno 87. Celková návratnost dotazníků je 79,09 %. 67

68 Rok 2006 červen červenec - září říjen říjen - prosinec Rok 2007 leden únor - červen červenec srpen - září říjen - listopad prosinec - stanovení pracovního tématu diplomové práce - sběr odborné literatury, odborné rešerše - zaregistrování tématu na ISu - kontaktování vedoucího práce - studium odborné literatury - zpracování osnovy práce - formulace cílů, hypotéz - sestavení originálního dotazníků - sepsání žádosti o provedení výzkumu - provedení vlastního empirického šetření - sepsání teoretické části - analýza dat, tabulky, grafy - zpracování empirické části - doplnění seznamu literatury a příloh - konzultace a konečná úprava diplomové práce - svázání diplomové práce - odevzdání diplomové práce

69 III. 8 Interpretace výsledků výzkumu III Charakteristika výzkumného vzorku Celkem bylo rozdáno 110 (100 %) dotazníků, vráceno bylo 87 (79,09 %) nevráceno bylo tedy 23 (20,91 %) dotazníků. Na LDN bylo celkem rozdáno 60 (100 %) dotazníků, vrátilo se 47 (78,33 %) a nevrátilo se 13 (21,67%) dotazníků. Na RO bylo celkem rozdáno 50 (100 %) dotazníků, vrátilo se 40 (80,00%) a nevrátilo se 10 (20,00 %) dotazníků. Tabulka č. 1: Charakteristika výzkumného vzorku LDN RO CELKEM podíl % podíl % podíl % Rozdáno Vráceno 47 78, , ,09 Nevráceno 13 21, , ,91 Graf č. 1: Charakteristika výzkumného vzorku LDN RO 20 0 Rozdáno Vráceno Nevráceno Poznámka: Statistická hodnota x 2 je 0,98 při statistické významnosti p>0,05, což ukazuje, že není mezi RO a LDN žádný významný statistický rozdíl.

70 III Sociodemografický popis souboru Pohlaví Na LDN jsou zastoupeny pouze ženy 47 (100 %). Na resuscitačních odděleních je z celkového počtu 40 respondentů 34 (85,00 %) žen a zbytek respondentů zaujímají muži 6 (15,00 %). Tabulka č. 2: Pohlaví LDN RO podíl % podíl % Muž ,00 Žena ,00 Celkem Graf č. 2: Pohlaví LDN RO 20 0 Muž Žena Poznámka: Statistická hodnota x 2 významný pouze větší podíl žen na pracovištích LDN. je 0,01 což při statistické významnosti p<0,01. Je

71 Věk Průměrný věk respondentů na LDN je 43,09 let. Nejmladší respondentce je 19 let a nejstarší respondentce bylo 67 let. Nejvíce je zastoupena věková skupina 45 až 49 let tuto skupinu zastupuje 9 (19,15 %) respondentek. Druhá nejvíce frekventovaná věková skupina je 50 až 54 let tuto skupinu tvoří 7 (14,89 %). Ve skupině let je 6 (12,77 %) respondentek. Další početnou skupinou 5 (10,64 %) respondentek je ve věkové skupině od 40 do 44 let, od 55 do 59 let. Skupina od 25 do 29 let je zastoupena 3 (6,38 %) respondentkami. 2 (4,26 %) respondentky jsou ve skupinách let, let a let. Nejméně zastoupenou skupinou je do 20 let, zde je pouze 1 (2,13 %) respondentka. Průměrný věk respondentů na RO je 21,04 let. Nejmladšímu respondentovi je 20 let a nejstaršímu respondentovi 43 let. Nejvíce zastoupenou věkovou skupinou je 25 až 29 let tuto skupinu zastupuje 17 (42,50 %) respondentů. Druhou nejvíce frekventovanou věkovou skupinou je skupina 21 až 24 let je zastoupena 10 (25,00 %) respondenty. Ve skupině od 30 do 34 let je 5 (12,50 %) respondentů. Ve věkové skupině do 20 let jsou 4 (10,00 %) respondenti. Od 35 do 39 let jsou 3 (7,50 %) respondenti a 1 (2,50 %) respondent zastupuje věkovou skupinu od 40 do 44 let. Tabulka č. 3: Věk LDN RO podíl % podíl % Do 20 let 1 2, , let 5 10, , let 3 6, , let 2 4, , let 6 12,77 3 7, let 5 10,64 1 2, let 9 19, let 7 14, let 5 10, let 2 4, let 2 4, Celkem

72 Graf č. 3: Věk Do 20 let let Poznámka: Statistická hodnota x let let let let let let let let let LDN je 1,54 při statistické významnosti p<0,001, ukazuje statisticky velmi významný rozdíl mezi LDN a RO. Na pracovištích LDN pracuje větší podíl starších pracovníků. RO Rodinný stav Na LDN je nejvíce respondentek vdaných 27 (58,70 %), po té je nejvíce zastoupena kategorie rozvedených 10 (21,74 %) a následuje skupina svobodných respondentek, kterých je 7 (15,22 %) a 2 (4,35 %) respondentky jsou vdovy. Jedna respondentka rodinný stav neuvedla. Na RO je největší podíl respondentů svobodných 28 (70,00 %). Následuje skupina vdaných 9 (22,50 %) respondentů. Nejméně je zastoupena skupina rozvedených 3 (7,50 %). Tabulka č. 4: Rodinný stav LDN RO podíl % podíl % Svobodný/-á 7 15, ,00 Vdaný/-á 27 58, ,50 Rozvedený/-á 10 21,74 3 7,50 Vdovec/Vdova 2 4, Celkem LDN nevyplněno 1

73 Graf č. 4: Rodinný stav LDN RO Svobodný/-á Vdaný/-á Rozvedený/-á Vdovec/Vdova Poznámka: Výsledná statistická hodnota x 2 je 5,66 což při statistické významnosti p<0,001 ukazuje na velmi významný statistický rozdíl mezi LDN a RO. Na RO pracuje více svobodných respondentů a na LDN pracuje více vdaných a rozvedených respondentek. Máte děti a kolik Ve výzkumném vzorku na LDN je 13 (27,66 %) respondentek bezdětných. Dalších 8 (17,02 %) respondentek má jedno dítě, celkem 18 (38,30 %) udává dvě děti a 8 (17,02 %) respondentek má 3 děti. Ve výzkumném vzorku na RO je nevíce respondentů 32 (80,00 %) bezdětných. Další 3 (7,50 %) respondenti mají jedno dítě, celkem 4 (10,00 %) respondenti udávají dvě děti a 1 (2,50 %) respondent má děti tři. Tabulka č. 5: Počet dětí LDN RO podíl % podíl % Žádné 13 27, ,00 Jedno 8 17,02 3 7,50 Dvě 18 38, ,00 Tři 8 17,02 1 2,50 Celkem

74 Graf č. 5: Počet dětí Žádné Jedno Dvě Tři LDN RO Poznámka: Hodnota x 2 je 6,83 při statistické významnosti p<0,001. Tato hodnota nám ukazuje na velmi významný rozdíl. Na RO mají pracovníci méně dětí. Kolik let praxe máte ve zdravotnictví Průměrná délka praxe ve zdravotnictví u respondentek, které pracují v LDN je 22,90 let. Nejméně odpracovaných let mají 2 (4,26 %) respondentky nepracují na LDN déle než jeden rok. Nejvíce odpracovaných let mají také 2 (4,26 %) respondentky a ty mají odpracováno let ve zdravotnictví. Nejvíce odpracovaných let ve zdravotnictví 30 až 34 let má 9 (19,15 %) respondentek. 7 (14,89 %) respondentek zastupuje skupiny od 15 do 19 let, let praxe ve zdravotnictví let odpracovaných ve zdravotnictví má respondentek 6 (12,78 %). 5 (10,64 %) respondentek má odpracováno ve zdravotnictví od 20 do 24 let. Stejný počet 3 (6,38 %) respondentek je zastoupeno ve skupině od 1 roku do 4 let, od 5 do 9 let a od 10 do 14 let. Průměrná délka praxe ve zdravotnictví u respondentů, kteří pracují na RO je 8,80 %. Délka praxe ve zdravotnictví do 1 roku se u respondentů pracujících na RO nevyskytuje. Nejvíce odpracovaných let ve zdravotnictví má 1 (2,50 %) respondent a to ve skupině let. Nejvíce zastoupenou skupinou týkající se délky praxe ve zdravotnictví je skupina od 5-9 let, která je zastoupena 15 (37,50 %) respondenty. Další početnou skupinou je od 1 roku do 4 let, zde je 11 (27,50 %) respondentů. 7 (17,50 %) respondentů má odpracováno ve zdravotnictví let let pracuje ve zdravotnictví 4 (10,00 %) respondentů. 74

75 Druhou skupinou s nejdelší praxí ve zdravotnictví mají 2 (5,00 %) respondenti, jde o skupinu od 20 do 24 let. Tabulka č. 6: Délka praxe ve zdravotnictví LDN RO podíl % podíl % Do 1 roku 2 4, roky 3 6, , let 3 6, , let 3 6, , let 7 14, , let 5 10,64 2 5, let 7 14,89 1 2, let 9 19, let 6 12, let 2 4, Celkem Graf č. 6: Délka praxe ve zdravotnictví Do 1 roku 1-4 roky 5-9 let let let let let let let let LDN Poznámka: Je zde velmi významný statistický rozdíl mezi pracovištěm LDN a RO. Střední délka praxe je u LDN kategorie 20 až 24 let, u RO je kategorie 5 až 9 let. RO 75

76 Pracoviště V jaké nemocnici v současné době pracujete? Ve Fakultní nemocnici v Praze - Motole pracuje 24 (47,06 %) respondentek na LDN a na RO pracuje 27 (52,94 %) respondentů. Ve Fakultní Thomayerově nemocnici s poliklinikou v Praze pracuje 23 (63,89%) respondentek a na RO oddělení pracuje 13 (36,11%) respondentů. Na jakém oddělení pracujete? Na oddělení LDN pracuje celkem 47 (100%) respondentek. Na RO oddělení pracuje 40 (100%) respondentů. Tabulka č. 7: Nemocnice a pracoviště LDN RO podíl % podíl % FN Motol 24 47, ,94 FTNsP 23 63, ,11 Celkem Graf č. 7: Nemocnice a pracoviště FN Motol FTNsP LDN RO Poznámka: Mezi LDN a RO není žádný statistický rozdíl. Hodnota x 2 je 0,12 a statistická významnost je p>0,05.

77 Jak dlouho pracujete na výše uvedeném oddělení Průměrná délka praxe na oddělení LDN je 6,36 let. Nejméně zastoupenou skupinou ve které figurují pouze 2 (4,26 %) je skupina od let praxe na oddělení LDN. Nejčastěji zastoupenou skupinou je od 1-5 let na oddělení LDN, tato skupina je zastoupena 22 (46,81 %) respondentkami. 7 (14,89 %) respondentek pracuje na níže uvedeném oddělení kratší dobu než jeden rok. Od 15 do 19 let pracuje na LDN 6 (12,77 %) respondentek. Stejný počet 5 (10,64 %) respondentek zastupuje dvě skupiny 5-9 let, let. Průměrná délka praxe na RO je 4,34 let. Nejméně zastoupenou skupinou ve které figuruje pouze 1 (2, 50 %) respondent je od let praxe na RO. Nejpočetněji zastoupenou skupinou je skupina od 1-4 let, tato skupina je zastoupena 24 (60,00 %) respondenty. Od 5 do 9 let pracovního poměru na RO má 7 (17,50 %) respondentů. Méně jak 1 rok pracují na RO 4 (10,00 %) respondenti a 10 až 14 let jsou na RO zaměstnáni také 4 (10,00 %) respondenti.

78 Tabulka č. 8: Délka praxe na výše uvedeném oddělení LDN RO podíl % podíl % Do 1 roku 7 14, , roky 22 46, , let 5 10, , let 5 10, , let 6 12,77 1 2, let 2 4, Celkem Graf č. 8: Délka praxe na výše uvedeném oddělení LDN RO Do 1 roku 1-4 roky 5-9 let let let let Poznámka: Mezi LDN a RO není žádný významný statistický rozdíl. Statistická hodnota x 2 je 0,27 při statistické významnosti p>0,05.

79 Nejvyšší dosažené vzdělání Na pracovištích LDN je nejvíce 33 (70,21 %). respondentek se středním odborným vzděláním ukončeným maturitní zkouškou. Druhou nejpočetnější skupinou jsou respondentky, které mají specializační studium 11 (23,40 %). 1 (2,13 %) respondentka má vysokoškolské vzdělání ukončené státní závěrečnou zkouškou Na RO odděleních je nejvíce dotazovaných respondentů 16 (40,00 %), které mají střední odborné vzdělání ukončené maturitní zkouškou. Nejméně zastoupenou skupinou jsou vysokoškolsky vzdělaní respondenti, tato skupina čítá 5 (12,50 %) respondentů. Druhou nejvíce zastoupenou skupinou jsou respondenti se specializačním vzděláním v této skupině je 10 (25,00 %) respondentů. Tabulka č. 9: Nejvyšší dosažené vzdělání LDN RO podíl % podíl % SZŠ 33 70, ,00 VZŠ 2 4, ,50 VŠ 1 2, ,50 Specializační studium 11 23, ,00 Jiné Celkem Graf č. 9: Nejvyšší dosažené vzdělání SZŠ VZŠ VŠ PSS Jiné LDN RO Poznámka: V této otázce není také žádný významný statistický rozdíl. Hodnota x 2 je 0,005 při statistické významnosti p<0,01. Na RO je vyšší podíl respondentů s VŠ vzděláním než na LDN.

80 Na pracovišti zastáváte funkci Nejvíce dotazovaných respondentek 35 (74,47 %) pracujících na LDN jsou sestry u lůžka. Dalších 12 (25,53 %) respondentek pracuje v nějaké funkci např. vrchní sestra, staniční sestra, rehabilitační sestra apod. Nejvíce respondentů, které pracují na RO jsou sestry u lůžka. Počet těchto sester je 34 (85,00 %). Dalších 5 (12,50 %) respondentů mají funkci vedoucí sestry směny. Tabulka č. 10: Funkce na pracovišti LDN RO podíl % podíl % Sestra u lůžka 35 74, ,00 Vedoucí sestra směny ,50 Sestra školitelka Sestra v jiné funkci 12 25, Celkem Graf č. 10: Funkce na pracovišti Sestra u lůžka Vedoucí sestra směny Sestra školitelka Sestra v jiné funkci LDN RO Poznámka: Není zde významný statistický rozdíl. Hodnota x 2 významnosti p<0,001. je 0,0002 při statistické 80

81 III Výsledky výzkumu a jejich analýza Tato část práce zahrnuje vyhodnocení získaných informací, které jsme získali dotazníkovým šetřením. Před vytvořením dotazníku bylo nutné si prostudovat literaturu a zformulovat hypotézy, ke kterým byly vytvořeny otázky v dotazníku. Považuji tedy za důležité a přehledné uvést jednotlivé hypotézy a k nim související otázky s jejich vyhodnocením. Hypotéza č. 1 H 0 : Domníváme se, že koncept bazální stimulace integrován do ošetřovatelské péče se využívá ve stejné míře na resuscitačních odděleních a také v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. H A : Domníváme se, že koncept bazální stimulace integrován do ošetřovatelské péče se více využívá na resuscitačních odděleních. K těmto hypotézám se vztahují otázky číslo 11, 12, 15, 17, Je pro Vás pojem bazální stimulace znám Pro 29 (61,70 %) respondentek pracujících na LDN je pojem metody bazální stimulace znám. Naopak pro 18 (38,30 %) respondentek pracujících na LDN není metoda bazální stimulace známa. Pro 39 (97,50 %) respondentů, které pracují na RO je metoda bazální stimulace známa. 1 (2,50 %) respondent, který pracuje na RO metodu bazální stimulace nezná. Tabulka č. 11: Znalost pojmu bazální stimulace LDN RO podíl % podíl % Ano 29 61, ,50 Ne 18 38,30 1 2,50 Celkem

82 Graf č. 11: Znalost pojmu bazální stimulace LDN RO Ano Ne Poznámka: Hodnota x 2 5, 63 což při hladině významnosti p < 0,001 zamítá nulovou hypotézu. Mezi pracovištěm LDN a RO je statistický rozdíl a tudíž platí alternativní hypotéza u hypotézy číslo jedna i u hypotézy číslo dva. 82

83 12. Co pojem bazální stimulace pro Vás znamená? V této otázce: Co pojem bazální stimulace pro Vás znamená?, se vyskytlo velké množství nabídnutých odpovědí a bylo možné zaškrtnout více odpovědí. Výsledky jsou interpretovány jako četnosti k možné variantě. Většina sester pracujících na LDN 24 (21,05 %) se domnívá, že pojem bazální stimulace znamená především stimulaci smyslových orgánů. Dalších 23 (20, 18 %) si myslí, že metoda bazální stimulace znamená naučit pacienta opět vnímat své tělo. Pro 16 (14,04 %) respondentek znamená tento pojem podporu pacienta při uspokojování jeho potřeb a 12 (10,53 %) respondentek si myslí, že jde o vysoce profesionální ošetřovatelskou péči. Dalších 9 (7,90 %) respondentek si myslí, že metoda bazální stimulace nám umožňuje spolupráci všech členů týmu a zlepšení spolupráce rodiny a ošetřovatelského personálu. Pro 8 (7,02 %) představuje bazální stimulace navýšení personálu na ošetřovací jednotce. Dalších 7 (6,14 %) respondentek vidí v metodě bazální stimulace respektování individuality pacienta. Pro další 3 (2,63 %) respondentky představuje pojem bazální stimulace finanční zatížení pro zdravotnické zařízení. 2 (1,76 %) respondentky vidí v metodě bazální stimulace zlepšení seberealizace ošetřovatelského personálu. A nakonec 1 (0,88 %) respondentka si myslí, že bazální stimulace je práce na víc. U většiny 34 (28,57 %) respondentů pracujících na RO je bazální stimulace spojena s tím jak naučit pacienta vnímat své tělo. Dalších 33 (16,84 %) se domnívá, že bazální stimulace je profesionální ošetřovatelská péče, 32 (16,33 %) respondentů si myslí, že bazální stimulace je stimulace smyslových orgánů. Pro 24 (20,17 %) respondentů znamená bazální stimulace zlepšení spolupráce s pacientem a jeho rodinou. Další 21 (17,65 %) respondentů považuje bazální stimulaci za respektování individuality pacienta. 19 (15,67 %) respondentů si myslí, že bazální stimulace umožňuje lepší podporu a uspokojování potřeb pacientů. 18 (15,13 %) respondentů vidí v bazální stimulaci lepší možnost spolupráce všech členů týmu. Pro 8 (6,72 %) je bazální stimulace chápána jako seberealizace ošetřovatelského personálu. Pro 5 (4,02 %) respondentů je bazální stimulace práce na víc a 2 (1,68 %) respondenti se domnívají, že bazální stimulace znamená navýšení ošetřovatelského personálu na ošetřovací jednotce.

84 Tabulka č. 12: Co pro Vás pojem bazální stimulace znamená LDN RO podíl % podíl % Profesionální ošetřovatelská péče 12 10, ,84 Stimulace smyslových orgánů 24 21, ,33 Podpora pacienta při uspokojování potřeb 16 14, ,97 Respektování individuality pacienta 7 6, ,65 Naučit pacienta opět vnímat své tělo 23 20, ,57 Možnost spolupráce všech členů týmu 9 7, ,13 Zlepšení spolupráce s pacientem a rodinou 9 7, ,17 Seberealizace ošetřovatelského personálu 2 1,76 8 6,72 Práce na víc 1 0,88 5 4,02 Finanční zatížení pro zdravotnické zařízení 3 2, Navýšení personálu na ošetřovací jednotce 8 7,02 2 1,68 Nepodporuje vlastní identitu pacienta Neumožňuje personálu rozvinout kreativitu Jiné Celkem Graf č. 12: Co pro Vás pojem bazální stimulace znamená LDN RO Profesionální péče Stimulace smyslů Uspokojování potřeb Respektování individuality Naučit vnímat tělo Možnost spolupráce Zlepšení spolupráce Seberealizace personálu Práce na víc Finanční zatížení pro ZZ Navýšení personálu Nepodporuje identitu Neumožňuje kreativitu Poznámka: Hodnota x 2 test je 0,011 při statistické významnosti p<0,05. Mezi LDN a RO je statistický rozdíl. Pojem bazální stimulace je vnímán odlišně a zamítáme nulovou hypotézu číslo jedna. Hodnota x 2 je 0,02 a při statistické významnosti p<0,05. Z těchto statistických výsledků vyplývá, že koncept bazální stimulace je vnímán na pracovištích LDN více negativně. 84

85 15. Používáte při ošetřovatelské péči bazální stimulaci? Z dotazovaných respondentek pracujících na LDN jich 19 (65,52 %) odpovědělo na otázku používání bazální stimulace v ošetřovatelské praxi ano - používám bazální stimulaci a 10 (34,48 %) respondentek odpovědělo ne - nepoužívám bazální stimulaci v ošetřovatelské péči. 28 (71,79 %) respondentů, kteří pracují na RO odpovědělo na otázku, která se týkala používání bazální stimulace v praxi, ano - používám bazální stimulaci v ošetřovatelské péči a 11 (28,21 %) ne - nepoužívám bazální stimulaci v ošetřovatelské péči. Pokud nepoužívají respondentky LDN bazální stimulaci pak je to z těchto důvodů 8 (80,00 %) uvádí nedostatek času a 2 (20,00 %) respondentky udávají nedostatek informací. Pokud bazální stimulaci nepoužívají na RO je důvodem u 9 (81,82 %) respondentů nedostatek času a 2 (18,18 %) respondenti nejsou přesvědčeni o účelnosti bazální stimulace. Tabulka č. 13: Použití metody Bazální stimulace v oš.péči LDN RO podíl % podíl % Ano 19 65, ,79 Ne 10 34, ,21 Celkem Graf č. 13: Použití metody Bazální stimulace v oš.péči Ano Ne LDN RO Poznámka: Při hodnotě x 2 testu 0,58 při statistické významnosti p>0,05 není žádný rozdíl mezi LDN a RO. V tomto případě potvrzujeme nulovou hypotézu u hypotézy číslo jedna. 85

86 Pokud ne, proč nepoužíváte Bazální stimulaci Tabulka č. 14: Proč nepoužíváte BS LDN RO podíl % podíl % Nedostatek času 8 80, ,82 Nedostatek informací 2 20, Nedostatek speciálních pomůcek Nejsem přesvědčena o účelnosti ,18 Celkem Graf č. 14: Proč nepoužíváte BS Nedostatek času Nedostatek informací Nedostatek Nejsem speciálních přesvědčena pomůcek o účelnosti LDN RO Poznámka: V této otázce není žádný statistický rozdíl mezi LDN a RO. Hodnota x 2 testu je 0,16 při statistické významnosti p>0,05. 86

87 17. Myslíte si, že je využití bazální stimulace v ošetřovatelské péči pro pacienta přínosné? Většina 12 (63,19 %) respondentek pracujících v LDN se domnívá, že ošetřovatelská péče s prvky bazální stimulace je pro pacienty částečně přínosná a 7 (36,84 %) respondentek je přesvědčena o plné přínosnosti pro pacienta. Většina 17 (60,72 %) respondentů pracujících na RO si myslí, že bazální stimulace je pro pacienta plně přínosná a 11 (39,29 %) respondentů je přesvědčeno o částečné přínosnosti bazální stimulace v ošetřovatelské péči. Tabulka č.15: Využití BS v ošetřovatelské péči LDN RO podíl % podíl % Plně přínosné 7 36, ,72 Částečně přínosné 12 63, ,29 Vůbec ne Nevím Celkem Graf č.15: Využití BS v ošetřovatelské péči LDN RO Plně přínosné Částečně přínosné Vůbec ne Nevím Poznámka: Hodnota x 2 je 0,11 při statistické významnosti p>0,05, tudíž není mezi pracovišti žádný statistický rozdíl.

88 18. U kterých pacientů nejčastěji bazální stimulaci využíváte? V této otázce se objevilo více nabídnutých odpovědí a bylo možné jich také více zaškrtnout, proto je tato otázka hodnocena jako četnosti k možné variantě. Respondentky pracující na LDN používají bazální stimulaci nejvíce u pacientů dlouhodobě ležících a to udává 19 (42,22 %) respondentek. 17 (37,78 %) respondentek uvádí, že používají bazální stimulaci u pacientů s poruchami hybnosti. 4 (8,89 %) respondentky provádí bazální stimulaci u neklidných pacientů a u pacientů s poškozením intelektu. 1 (2,22 %) respondentka využívá bazální stimulaci u pacientů v kómatu. 23 (23,00 %) respondentů pracujících na RO udávají, že používají bazální stimulaci nejvíce u pacientů v kómatu a u ventilovaných pacientů. 19 (19,00 %) respondentů udává, že bazální stimulaci provádějí u pacientů dlouhodobě ležících. 17 (17,00 %) respondentů pracuje v rámci bazální stimulace s pacienty, kteří mají poruchu hybnosti. 13 (13,00 %) respondentů užívá bazální stimulaci u neklidných pacientů. Posledních 5 (5,00 %) respondentů používá bazální stimulaci u pacientů s poškozeným intelektem. 88

89 Tabulka č.16: Využití metody BS u konkrétních pacientů LDN RO podíl % podíl % U ventilovaných pacientů ,00 U pacientů v kómatu 1 2, ,00 U neklidných pacientů 4 8, ,00 U pacientů s poruchami hybnosti 17 37, ,00 U pacientů dlouhodobě ležících 19 42, ,00 U pacientů s poškozením intelektu 4 8,89 5 5,00 Jiné Celkem Graf č.16: Využití metody BS u konkrétních pacientů LDN RO Ventilovaný pacienti Pacienti v kómatu Neklidný pacienti Nepohyblivý pacienti Dlouhodobě ležící Pacienti s poškozením intelektu Poznámka: Mezi RO a LDN je statistický rozdíl při hladině významnosti p<0,001. Hodnota x 2 testu je 6,66. Na RO využívají koncept bazální stimulace u ventilovaných pacientů, u pacientů v kómatu a u neklidných pacientů.

90 Hypotéza č. 2 H 0 : Domníváme se, že znalost konceptu bazální stimulace bude stejná u sester pracujících na resuscitačních odděleních jako u sester pracujících v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. H A : Domníváme se, že znalost konceptu bazální stimulace bude větší u sester pracujících na resuscitačních odděleních než u sester pracujících v léčebnách pro dlouhodobě nemocné. K těmto hypotézám patří tyto otázky 11, 12, 13, 14. Otázky číslo 11 (Je pro Vás pojem bazální stimulace znám?) a 12 (Co pojem bazální stimulace pro Vás znamená?) jsou uvedeny výše, protože se vztahují i k hypotéze číslo Absolvoval/a jste školení, seminář nebo kurz o bazální stimulaci? Na LDN absolvovalo školení/seminář/kurz o bazální stimulaci 10 (34,48 %) respondentek z celkového počtu 29 (100 %), kurz/seminář/školení neabsolvovalo 19 (65,52 %) respondentek. Na RO byl celkový počet respondentů 39 (100 %), z toho absolvovalo kurz/seminář/školení 16 (41,03 %) respondentů a bez absolvování kurzu semináře/školení je na tomto oddělení 23 (58,98 %) respondentů. Tabulka č. 17: Školení Bazální stimulace LDN RO podíl % podíl % Ano 10 34, ,03 Ne 19 65, ,98 Celkem

91 Graf č. 17: Školení Bazální stimulace LDN RO Ano Ne Poznámka: V této otázce není žádný statistický rozdíl mezi LDN a RO. Hodnota x 2 je 0,58 při statistické významnosti p>0, Proč jste se zajímal/a o bazální stimulaci? Většina 13 (46,43 %) respondentek, které pracují v LDN uvádějí, že se o metodu bazální stimulace začaly zajímat z vlastní potřeby dalšího vzdělávání. Dalších 11 (39,29 %) respondentek se začalo zajímat o metodu bazální stimulace z důvodu zlepšení a zkvalitnění ošetřovatelské péče. 3 (10,72 %) respondentky uvádějí jako důvod zájmu o metodu bazální stimulace požadavek zaměstnavatele a 1 (3,57 %) respondentka uvedla jako důvod zájmu o bazální stimulaci požadavek vedoucího pracovníka. Jedna respondentka tuto položku v dotazníku nevyplnila. Většina 19 (48,72 %) respondentů pracujících na RO uvedlo jako důvod zájmu o bazální stimulaci potřebu dalšího vzdělávání. Dalších 8 (20,51 %) respondentů uvedlo jako důvod zájmu o metodu bazální stimulace požadavek zaměstnavatele a vlastní potřeba zkvalitnění ošetřovatelské péče. Požadavek vedoucího pracovníka udávají 4 (10,26 %) respondenti.

92 Tabulka č. 18: Zájem o Bazální stimulaci LDN RO podíl % podíl % Požadavek zaměstnavatele 3 10, ,51 Požadavek vedoucího pracovníka 1 3, ,26 Potřeba dalšího vzdělávání 13 46, ,72 Vlastní potřeba zkvalitnění péče 11 39, ,51 Celkem LDN nevyplněno 1 Graf č. 18: Zájem o Bazální stimulaci Požadavek Požadavek zaměstnavatele vedoucího pracovníka Potřeba Vlastní potřeba vzdělávaní LDN RO Poznámka: Statistická hodnota x 2 testu je 0,26 při statistické významnosti p>0,05. Mezi LDN a RO není žádný statistický rozdíl.

93 Hypotéza č. 3 H 0 : Domníváme se, že v léčebnách pro dlouhodobě nemocné budou zastoupeny všechny metody bazální stimulace ve stejné míře. H A : Domníváme se, že v léčebnách pro dlouhodobě nemocné se nejvíce využívá v ošetřovatelské péči somatická stimulace. K těmto hypotézám se vztahují otázky číslo 16 a Jakých metod bazální stimulace ve své práci nejčastěji využíváte? V této otázce se vyskytlo velké množství nabídnutých odpovědí. Bylo tedy možné zaškrtnout více nabídnutých odpovědí. Výsledky jsou interpretovány jako četnosti k možné variantě. 16 (47,06 %) respondentek pracujících na LDN používá nejčastějši při ošetřovatelské péči somatickou stimulaci. Dalších 5 (14,71 %) respondentek využívá při ošetřovatelské péči taktilně-haptickou stimulaci. U 4 (11,76 %) respondentek se objevila optická stimulace. Další 3 (8,83 %) respondentky používají při ošetřovatelské péči tyto metody bazální stimulace vestibulární stimulaci, vibrační stimulaci, orální stimulaci. U 19 (23,17 %) respondentů pracujících na RO je nejčastější používanou metodou somatická stimulace. Druhou nejčastěji používanou metodou je optická stimulace, kterou zaškrtlo 18 (21,95 %) respondentů. Dalších 15 (18,29 %) označilo auditivní stimulaci a 14 (17,07 %) respondentů označilo orální stimulaci. 7 (8,54 %) respondentů si myslí, že se nejčastěji využívá vibrační, taktilně - haptická stimulace a další 2 (2,44 %) respondenti uvádějí vestibulární stimulaci. Tabulka č.19: Metody BS LDN RO podíl % podíl % Somatickou stimulaci 16 47, ,17 Vestibulární stimulaci 3 8,83 2 2,44 Vibrační stimulaci 3 8,83 7 8,54 Orální stimulaci 3 8, ,07 Taktilně-haptickou stimulaci 5 14,71 7 8,54 Optickou stimulaci 4 11, ,95 Auditivní stimulaci ,29 Olfaktorickou stimulaci Celkem

94 Graf č.19: Metody BS LDN RO Somatickou Vestibulární Vibrační Orální stimulaci Taktilně-haptickou Optickou Auditivní Olfaktorickou Poznámka: V této otázce je patrný statistický rozdíl mezi LDN a RO. Hodnota x 2 testu je 0,01 při statistické významnosti p<0,05. Zamítáme nulovou hypotézu a potvrzujeme hypotézu alternativní. 19. Jaké prostředky a pomůcky využíváte pro zlepšení vnímání v rámci bazální stimulace? V této otázce bylo nabídnuto velké množství odpovědí a bylo možné zaškrtnout více odpovědí. Výsledky jsou interpretovány jako četnosti k možné variantě. Nejvíce 17 (41,46 %) respondentek pracujících v LDN uvedly, že používají k BS molitanové pomůcky. Dalších 9 (21,95 %) respondentek využívá k BS perličkové polohovací pomůcky. U 5 (12,02 %) respondentek se objevují ke zlepšení vnímání v rámci BS vlastní hygienické pomůcky a 4 (9,76 %) respondentky označily, že ke zlepšení vnímání v rámci BS využívají obrázky a výzdobu lůžka. 2 (4,88 %) respondentky uvádějí, že k podpoře vnímání v rámci BS využívají oblíbené oblečení, mluvené slovo od rodiny pacienta a u 1 (2,44 %) respondentky udává, že využívají v LDN oblíbenou hudbu ke zlepšení vnímání v rámci BS. Na RO byla nejčastější odpověď, že využívají v rámci BS fotografie a obrázky a to uvedlo 28 (16,09 %) respondentů. Dalších 26 (14,94 %) respondentů udává, že používají ke zlepšení vnímání v rámci BS molitanové polohovací pomůcky a perličkové polohovací pomůcky. 24 (13,79 %) respondentů označilo, že využívají ke zlepšení vnímání v rámci BS oblíbenou hudbu pacienta. Dalších 21 (12,07 %) respondentů využívá v ošetřovatelské péči 94

95 v rámci BS hygienické pomůcky pacienta, obrázky a výzdobu lůžka, mluvené slovo od rodiny pacienta. 7 (4,02 %) respondentů udává použití oblíbeného oblečení pacienta. Tabulka č. 20: Využívané pomůcky u BS LDN RO podíl % podíl % Obrázky a výzdobu lůžka 4 9, ,07 Fotografie a obrázky 1 2, ,09 Hygienické pomůcky pacienta 5 12, ,07 Oblíbené oblečení pacienta 2 4,88 7 4,02 Oblíbenou hudba pacienta 1 2, ,79 Mluvené slovo od rodiny pacienta 2 4, ,07 Molitanové polohovací pomůcky 17 41, ,94 Perličkové polohovací pomůcky 9 21, ,94 Celkem Graf č. 20: Využívané pomůcky u BS LDN RO Obrázky Fotografie Hygienické pomůcky Oblečení Hudba Mluvené slovo Molitanové pomůcky Perličkové pomůcky Poznámka: U této položky je hodnota x 2 testu 0,002 při statistické významnosti p<0,01. Mezi LDN a RO je statistický rozdíl. Na RO se více využívá mluvené slovo od rodiny pacienta, fotografie a obrázky. Na LDN využívají více molitanových pomůcek a perličkových pomůcek k somatické stimulaci. 95

96 Hypotéza č. 4 H 0 Domníváme se, že zaměstnavatel vyžaduje od svého ošetřovatelského personálu integraci metody bazální stimulace do ošetřovatelské péče ve stejné míře na resuscitačním oddělení jako v léčebně pro dlouhodobě nemocné. H A Domníváme se, že zaměstnavatel vyžaduje od svého ošetřovatelského personálu integraci metody bazální stimulace do ošetřovatelské péče více na resuscitačním oddělení. K této hypotéze se vztahuje otázka v dotazníku číslo 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, Spolupracujete při ošetřovatelské péči s rodinou pacienta? Na oddělení LDN uvádí 11 (57,90 %) respondentek, že při ošetřovatelské péči spolupracují s rodinou pacienta jen občas. Další 4 (21,05 %) respondentky udávají, že s rodinou pacienta spolupracují velmi často. Na RO udává 11 (39,29 %) respondentů, že při ošetřovatelské péči spolupracují s rodinou pacienta často, 8 (28,57 %) respondentů uvádějí, že spolupracují s rodinou velmi často a občas. Tabulka č.21: Spolupráce s rodinou při ošetřovatelské péči LDN RO podíl % podíl % Velmi často 4 21, ,57 Často 4 21, ,29 Občas 11 57, ,57 Nikdy Celkem

97 Graf č.21: Spolupráce s rodinou při ošetřovatelské péči LDN RO Velmi často Často Občas Nikdy Poznámka: V této otázce není žádný statistický rozdíl. Hodnota x 2 testu je 0,15 při statistické významnosti p>0, Domníváte se, že rodina hodnotí ošetřovatelskou péči využívající bazální stimulaci: V LDN se 13 (68,42 %) respondentek domnívá, že rodina ošetřovatelskou péči, která využívá BS hodnotí neutrálně a 6 (31,58 %) respondentek se domnívá, že tuto péči hodnotí kladně. Na RO se domnívá 21 (75,00 %) respondentů, že rodina hodnotí ošetřovatelskou péči kladně a 7 (25,00 %) respondentů se domnívá, že rodina tuto ošetřovatelskou péči hodnotí neutrálně. Tabulka č. 22: Hodnocení rodiny LDN RO podíl % podíl % Kladně 6 31, ,00 Neutrálně 13 68, ,00 Nelíbí se jim Celkem

98 Graf č. 22: Hodnocení rodiny Kladně Neutrálně Nelíbí se jim LDN RO Poznámka: Mezi LDN a RO je statistický rozdíl. Hodnota x 2 testu je 0,003 při statistické významnosti p<0,01. Na RO hodnotí ošetřovatelskou péči s prvky bazální stimulace více kladně na LDN rodina tuto péči hodnotí více neutrálně. 22. Jakým způsobem získáváte informace o pacientovi? V LDN získávají informace o pacientovi, které jsou důležité při ošetřovatelské péči s prvky BS jinak (ošetřovatelskou dokumentací z jiného oddělení), toto udává 10 (52,64 %) respondentek a 9 (47,37 %) respondentek udává, že informace získávají řízeným rozhovorem s rodinou. Na RO udává 17 (60,71 %) respondentů, že sběr anamnestických dat je řízeným rozhovorem s rodinou. 6 (21,43 %) respondentů udává, že anamnestická data zjišťuje pomocí standardizovaného dotazníku a 5 (17,86 %) respondentů udává, že získávají data jinak (z ošetřovatelské dokumentace z jiného oddělení) Tabulka č.23: Sběr anamnestických dat LDN RO podíl % podíl % Standardizovaným dotazníkem ,43 Řízeným rozhovorem s rodinou 9 47, ,71 Jinak 10 52, ,86 Celkem

99 Graf č.23: Sběr anamnestických dat LDN RO Dotazníkem Řízeným rozhovorem Jinak Poznámka: Mezi LDN a RO je patrný statistický rozdíl při statistické významnosti p<0,05. Hodnota x 2 je 0, Máte vedenou dokumentaci o bazální stimulaci? Většina respondentek 15 (78,95 %) pracujících na LDN uvedly, že nemají žádný záznam o BS a 4 (21,05 %) respondentky uvedly, že zaznamenávají BS do ošetřovatelské dokumentace. 13 (46,63 %) respondentů pracující na RO uvádějí, že záznam o BS zapisují do ošetřovatelské dokumentace. 10 (35,72 %) respondentů uvádí, že mají speciální záznam o BS a 5 respondentů uvádí, že nemají na svém oddělení žádný speciální záznam o BS. Tabulka č. 24: Vedení dokumentace LDN RO podíl % podíl % Nemáme žádný záznam 15 78, ,86 Záznam je součástí lékařské dokumentace Záznam je součástí ošetřovatelské dokumentace 4 21, ,43 Máme zvláštní dokumentaci ,72 Celkem

100 Graf č. 24: Vedení dokumentace Žádný záznam Součást lékařské Součást ošetř. Zvláštní dokumentace dokumentace dokumentace LDN RO Poznámka: Hodnota x 2 je 5,64 při statistické významnosti p<0,001. Tudíž je mezi LDN a RO statistický rozdíl. V LDN nepoužívají téměř žádné záznamy o bazální stimulaci a to má za následek nepřímé zamítnutí nulové hypotézy. 24. Vyžaduje od Vás zaměstnavatel a vedoucí pracovník využívání bazální stimulace v ošetřovatelské péči? 11 (57,90 %) respondentek, které pracují na LDN uvádějí, že od nich zaměstnavatel/vedoucí pracovník nevyžaduje BS a 8 (42,11 %) respondentek uvádí, že po nich tuto metodu vyžaduje a to ve 4 (50,00 %) případech kontinuálně při každé službě, ve 3 (37,50 %) případech provádějí BS velmi zřídka a v 1 (12,50 %) případě ji provádějí občas. 28 (100 %) respondentů pracujících na RO uvádějí, že po nich zaměstnavatel BS vyžaduje a to v 10 (35,72 %) velmi zřídka, v 7 (25,00 %) případech občas i kontinuálně při každé službě a ve 4 (14,29 %) případech provádějí BS často. Tabulka č. 25: Vyžadování BS LDN RO podíl % podíl % Ano 8 42, Ne 11 57, Celkem