ria pro Alzheimerovu nemoc v podmínk AD Centrum

Transkript

1 Stará a nová diagnostická kritéria ria pro Alzheimerovu nemoc v podmínk nkách ČR Aleš Bartoš AD Centrum

2 AD Centrum Psychiatrické centrum Praha Poradna pro poruchy paměti, Neurologická klinika FNKV, 3. LF UK, Praha

3 Osnova 1) stará (první) diagnostická kritéria 2) nová, výzkumná (druhá) diagnostická kritéria 3) co z toho je v ČR reálné.a hlasování a kvízy 3

4 Diagnóza Alzheimerovy nemoci časně a přesnp esně,, ale: neurodegenerativní choroby mozku = pestrá mozaika znaků klinických i v pomocných vyš. spleť diagnóz: 4

5 5

6 vyšet etření neuropsychologem CT mozku MR mozku likvor - triplet EEG SPECT mozku PET mozku Co používáte v diagnostice Alzheimerovy nemoci vy? 6

7 První (stará) ) diagnostickd iagnostická kritéria ria Alzheimerovy nemoci 1984 pravděpodobn podobná Alzheimerova nemoc: demence prokázan zaná klinickým vyšet etřením m (MMSE, BDS apod.) a potvrzena neuropsychologickými testy postižen ení dvou a více kognitivních oblastí progresivní zhoršov ování paměti a ostatních kognitivn ivních funkcí nepřítomnost systémových onemocnění a další ších chorob mozku, které mohou vést v ke zhoršov ování paměti a kognice podpořeno: narušen ením m aktivit denního života laboratorními nálezyn (normáln lní likvor,, normáln lní nebo nespecifické EEG, atrofie mozku na CT) atd. 7

8 Kazuistika v roce 1986 určen ení diagnózy Klinické vyšet etření: 75-letý středo edoškolák zeť: nakupuje zbyte tečnosti, ukládá věci na nesprávn vná místa pac.. sám: s věku přimp iměřené poruchy paměti ti MMSE: 24 (nevybaví žádné slovo, 2x chybuje v sedmičkov kovém testu) test hodin: trochu špatně neurologické vyšet etření: norm. Diagnóza?? a) benigní stařeck ecká zapomnětlivost (mírn rná kognitivní porucha) b) vaskulárn rní demence c) Alzheimerova nemoc d) normotenzn zní hydrocefalus

9 Bartoš,, Martínek et al., Psych Pro Praxi, 2008

10 Kazuistika v roce 1986 pokračov ování Pomocná vyšet etření: 75-letý středo edoškolák neuropsychologické vyšet etření: amnesticko-dysexekutivn dysexekutivní syndrom, pravděpodobn podobná intelektová deteriorace vzhledem k premorbidnímu mu vzdělání CT mozku: mírná difúzn zní atrofie, bez ložiskových změn EEG: difúzn zní zpomalení likvor: normáln lní celková bílkovina a počet buněk Diagnóza?? a) benigní stařeck ecká zapomnětlivost (mírn rná kognitivní porucha) b) vaskulárn rní demence c) Alzheimerova nemoc d) normotenzn zní hydrocefalus 10

11 Kazuistika v roce 1986 určen ení diagnózy Diagnóza?? a) benigní stařeck ecká zapomnětlivost (mírn rná kognitivní porucha) b) vaskulárn rní demence c) lehká Alzheimerova nemoc v rozvinut vinutém m stadius d) normotenzn zní hydrocefalus 11

12 Nová diagnostická kritéria ria Alzheimer. nem pravděpodobn podobná Alzheimerova nemoc: A) + alespoň jedno další z B),C) nebo D): A) stěž ěžejní kritérium: rium: progredující porucha epizodické paměti trvající nejméně 6 měsícům + podpůrn rné rysy: B) přítomnost mediotemporáln lní atrofie (ztráta ta objemu hipokampu, entorináln lní kůry nebo amygdaly na MR mozku posuzované kvalitativními nebo kvantitativními přístupy) C) abnormáln lní ukazatele v mozkomíš íšním m moku ( tau, fosfotau, Aβ42) D) specifický vzorec na PET (hypometabolismus bilat.. TP oblastí) Dubois, Feldman et al., Lancet Neurol 2007; 6:734-46

13 MR mozku u Alzheimerovy nemoci dříve vylučuj ující (tumor, subduráln lní hematom, hydrocefalus, vaskulárn rní demence) dnes pozitivní příspěvek k dg: mediotemporáln lní atrofie (hipokampus, entorináln lní kůra, amygdala ) odpovídá atrofii neuronů a poruchám m paměti zde časná a největší lokáln lní atrofie u pacientů s Alzheimerovou nemocí AN / MCI / kognitivně normáln lní ( AN) < kontroly entorináln lní kůra hipokampus 13

14 Skóre mediotemporáln lní atrofie (MTA) vizuáln lní hodnocení na 5-stup5 stupňové škále 14 Bartoš et al.. Psychiatrie 2007; 11 (Suppl( Suppl.. 3): 49-52

15 MR mozku - problémy přítomnost kovů (je či i není feromagnetický?), kardiostimulátor!! tor!! dostavit se na vyšet etření (zapomenou, nutnost doprovodu dovolená,, uvolnit se z práce) pacient uteče, e, pohybové artefakty dostupnost a cena 1 vyšet etření MR mozku 5,5 tis. KčK cévní léze zkušenost s hodnocením mediotemporáln lní atrofie anatomická erudice 15

16 Má význam dělat d CT mozku? Frisoni et al., AJNR 2002: 23:

17 Likvorové koreláty Alzheimerovy nemoci a) extracelulárn rně - senilní plaky beta-amyloid amyloid b) intracelulárn rně - neurofibrilárn rní smotky.. tau protein c) úbytek neuronů

18 Mozkomíš íšní mok u Alzheimerovy nemoci Biochemický triplet: 1. beta-amyloid amyloid 42 (50 %) 2. celkový tau (300 %) 3. fosforylovaný tau + poměry ry: fosforylovaný Tau/celkový Tau > 33 %, Aβ42/ 42/celk. Aβ < 8 %, β42/ 42/Aβ4040 kombinace (ptau( ptau+ + Aβ42) A

19 invazivní vyšet etření LIKVOR - problémy někdy nelze provést (odmítnut tnutí pacientem, pečovatelem; antikoagulační léčba) lumbáln lní punkce jen pro neurology (obtížné pro jiné specializace) pojišťovna ovna preanalytická fáze (pečlivý a standardizovaný odběr r a zpracování,, skladování v mrazáku) cena souprav ze zahraničí (triplet pro jednoho pacienta = 2,5 tis. Kč) K stanovení norem metodický přístup, p zdraví senioři 19

20 LIKVOR - problémy dobrá laboratorní praxe - biochemická erudice výsledek pro pacienta - brzy x dostatečný počet vzorků (40 subjektů: : demence + kontroly) interpretace výsledků histopatologická verifikace (nejen nemocných, ale i zdravých kontrol ) 20

21 většinou ano Vyšet etřuje se triplet v Evropě? 900 Diverse cut-off values for CSF total tau and beta-amyloid among European countries Diverse cut-off values for CSF pohosphorylated tau among European countries CSF concentration cut-off (pg/ml) total tau beta-amyloid Median 25%-75% Outliers CSF concentration cut-off (pg/ml) phospho tau Median = 60 25%-75% = (60, 65,5) Outliers Extremes 21 Hort, Bartos et al. Use of CSF biomarkers in dementia across Europe, EJN, 09

22 SPECT/PET mozku u Alzheimerovy nemoci 1) hypoperfúze nově zadní cingulum v časných stadiích zadní P + T kůrak pak i F 2) normáln lní perfúze primárn rní senzomotorická kůra zraková kůra bazáln lní ganglia talamus mozeček ek 22

23 FDG PET u 395 AN a 110 kontrol snížený CMRGlc zachovalý CMRGlc cena 1 vyšet etření PET mozku 28 tis. KčK Herholz et al., Neuroimage 2002

24 Typické SPECT obrazy cena 1 vyšet etření SPECT mozku KčK 24 Bartoš et al.. Psychiatrie 2008; 12 (Suppl( Suppl.. 3): 8-118

25 testové a dotazníkov kové metody MMSE ACE 7MST test hodin ADAS Hachinského ho cévní skóre aj. CT mozku hodnocení mediotemporáln lní atrofie, cévnc vní změny MR mozku hodnocení mediotemporáln lní atrofie, cévnc vní změny likvor - triplet SPECT mozku hodnocení mediotemporáln lní perfúze ze,, cévnc vní změny PET mozku hodnocení parietotemporáln lního metabolismu, cévnc vní změny Odpovídaj dají vám m pomocné metody na vaše e otázky?

26 Průzkum diagnostické praxe v přednp ednáškové síni vyšet etření neuropsychologem CT mozku MR mozku likvor - triplet EEG SPECT mozku PET mozku 26

27 Průzkum diagnostické praxe v ČR Other examinations used routinely in the diagnostics of dementia No other examinations Carotid ultrasound Brain SPECT Spinal tap EEG B12 vitamin Thyroid hormones G P N Basic labs % of specialists v 2008 dotazník k 152 specialistům m (71 neurologů,, 71 psychiatrů,, 10 geriatrů): zobrazení mozku (CT/MR) (94 % neurologů,, 48 % psychiatrů) SPECT mozku (42 % neurologů,, 24 % psychiatrů) psychologické vyšet etření (54 % neurologů,, 43 % psychiatrů) 27 Sheardová et al., CEGEDIM, 2008, nepublikováno no

28 Kazuistika v roce 2009 určen ení diagnózy Klinické vyšet etření: 89-letý středo edoškolák dcera: během posledního o roku zhoršov ování paměti ti pac.. sám: s paměťové schopnosti jsou přimp iměřené MMSE: 30, test hodin: norm. neurolog.vyšetření: pomalejší psychomot.. tempo, jinak norm. soběsta stačnost v dotazníku FAQ od dcery: 3 body, tj. 90 % Diagnóza?? a) benigní stařeck ecká zapomnětlivost (mírn rná kognitivní porucha) b) vaskulárn rní demence c) Alzheimerova nemoc d) normotenzn zní hydrocefalus

29 Kazuistika v roce 2009 pokračov ování Pomocná vyšet etření: 89-letý středo edoškolák neuropsychologické vyšet etření: amnesticko-dysexekutivn dysexekutivní syndrom ACE-R: 82/100 ( Fanfrdlová et al., 2009) CT mozku: nález přimp iměřený věkuv MR mozku: MTA skóre 3/3, drobné vícečetné lakuny 29

30 Kazuistika v roce 2009 určen ení diagnózy Pomocná vyšet etření: 89-letý středo edoškolák likvor: zvýšený tau (600) a fosfotau (70), normáln lní beta-amyloid amyloid (800) SPECT mozku: mediotemporáln lní hypoperfúze Diagnóza?? a) benigní stařeck ecká zapomnětlivost (mírn rná kognitivní porucha) b) vaskulárn rní demence c) Alzheimerova nemoc d) normotenzn zní hydrocefalus 30

31 Kazuistika v roce 2009 určen ení diagnózy Diagnóza?? a) benigní stařeck ecká zapomnětlivost (mírn rná kognitivní porucha) b) vaskulárn rní demence c) prodromáln lní Alzheimerova nemoc spíš íše e podle pomocných vyšet etřeních než podle klinického obrazu d) normotenzn zní hydrocefalus Alzheimerova nemoc? Stará kritéria: ria: norm.. MMSE, hodiny, CT mozku, likvor NE Nová kritéria ria: patol.. ACE, MR a SPECT mozku, likvor ANO Léčba?? Dcera si žádá léčbu kognitivy.. Dali byste ji? ANO x NE

32 Diagnóza Alzheimerovy nemoci Mám Alzheimerovu nemoc 32

33 Závěr - poselství pokusit se přistoupit k diagnostice Alzheimerovy nemoci pozitivním přístupem (nikoli vylučovat jiné nemoci) pokud chcete diagnostikovat přesně a včas - používat další vyšetření ukazující na Alzheimerovu nemoc (CT, MR, SPECT, PET mozku, likvor) žádat po lékařích z radiologie zhodnocení mediotemporální atrofie a hypometabolismu/perfúze usilovat o proplácení likvorového tripletu pojišťovnou být trpělivý, než se zavedou biologické ukazatele do běžné klinické praxe je to také ve vašich rukách ale především zachovat si zdravý selský rozum v různých situacích 33

34 pcp.lf3..lf3.cuni.cz/adcentrum