PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE Letní dětský tábor Benice 2018

Transkript

1 A) PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE UPOZORNĚNÍ: Toto prohlášení musí být vyplněno až v den nástupu dítěte na tábor a zákonný zástupce dítěte je povinně odevzdá spolu se zdravotním posudkem ošetřujícího lékaře a kopií průkazu pojištěnce zdravotní pojišťovny při nástupu do tábora. My, níže podepsaní: Jméno:... dat. nar.:..., Bydliště:..., Jméno:... dat. nar.:.., Bydliště:..., jakožto zákonní zástupci dítěte, prohlašujeme, že naše dítě: Jméno:.... dat. nar.:., jež se účastní letního dětského tábora v Benicích pořádaného Panstvím Benice s.r.o., IČO: , se sídlem Benice 1, Chrášťany (dále jen tábor ), a to: v termínu od...do , je zdrávo a schopno se zúčastnit tábora. Dále prohlašujeme, že: - ošetřující lékař nenařídil ve smyslu zákona č. 258/2000 Sb. dítěti změnu režimu (i stravovacího) a dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, nachlazení, zvýšená teplota apod.) a ani nebyl dítěti ošetřujícím lékařem či hygienikem nařízen zvýšený zdravotní dohled, lékařský dozor při onemocnění nebo karanténní opatření. - dítě netrpí v době nástupu na tábor výskytem vší a ani nebylo v posledním měsíci v kolektivu, kde se vši objevily v opačném případě může pořadatel tábora požadovat náklady za jejich odstranění. - nám není známo, že by dítě v posledních 14dnech přišlo do styku s infekčním prostředím nebo s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. - ode dne platnosti posudku o zdravotní způsobilosti dítěte nedošlo u dítěte k žádným změnám, které by mohly mít vliv na posudkový závěr lékaře. - nám je známo, že každý účastník tábora je povinen respektovat pokyny vedoucích týkajících se především hygienických, zdravotních a bezpečnostních opatření a podléhá i návštěvnímu řádu, ubytovacímu řádu (bude-li dítě ubytováno v penzionu) a nám předaným Všeobecným podmínkám pro účast na dětském táboře na Statku Benice, se kterými jsme se seznámili a v přiměřeném rozsahu jsme s nimi srozumitelným způsobem seznámili i naše dítě. Prohlašujeme, že naše dítě je schopno těmto základním požadavkům porozumět a dodržovat je. Pokud by jednalo v rozporu s těmito pravidly, přebíráme za něj z toho vyplývající odpovědnost za škodu či újmu. - naše dítě netrpí žádnou poruchou v chování (náhlé výkyvy nálad, projevy agrese atp.) a jeho výchova je přiměřená jeho rozumovým a volním schopnostem nezletilých jeho věku, a proto nad ním není třeba 1/3

2 A) vykonávat žádný zvláštní dohled. V případě, že by naše dítě trpělo jakoukoli poruchou v chování, zavazujeme se o tom písemně informovat pořadatele. a bereme na vědomí skutečnost, že: - účast dítěte na táborovém pobytu není možná, pokud by dítě v minulosti nepodstoupilo povinné očkování tzv. hexavakcínou a očkování MMR (spalničky, zarděnky, příušnice). - jsme se zavázali zajistit, že dítě nebude mít v době táborového pobytu k dispozici osobní mobilní telefon, tablet či jiné elektronické zařízení umožňující telekomunikaci či připojení k internetu a jakékoli zbytné cennosti a nebezpečné předměty. Pořadatel neručí za ztráty a poškození osobních a cenných věcí (mobilní telefony, elektronika apod.). - v případě účasti dítěte na Jezdeckém táboře bude mít zajištěno vlastní povinné vybavení, za jehož soulad s bezpečnostními požadavky odpovídají zákonní zástupci. Pořadatel tábora není povinen přezkoumávat stav výbavy, pokud však zjistí, že povinná výbava dítěte neodpovídá těmto bezpečnostním požadavkům (např. je poškozená, atp.), může vyloučit dítě z těch akcí, u kterých je tato výbava nezbytná. - návštěvy účastníků tábora jsou při týdenním táborovém pobytu povoleny pouze výjimečně. - v případě závažných zdravotních problémů dítěte nebo z vážných kázeňských důvodů zajistíme odvoz dítěte z tábora nejpozději do 24 hodin od telefonického oznámení pořadatele o takovém předčasném ukončení pobytu. Současně prohlašujeme, že kontakt na zákonné zástupce dítěte během konání tábora je možný na těchto telefonních číslech (kontakt na zákonné zástupce či jiné příbuzné, kteří jsou schopni v případě zdravotních či jiných problémů zajistit odvoz dítěte):..., nebo na u:... Uvědomujeme si, že do tábora nemůže být vysláno dítě, jehož zdravotní stav by mohl být tímto pobytem ohrožen a které by mohlo zdravotně ohrozit ostatní účastníky, a také právních následků, které by nás postihly, kdyby tato prohlášení byla nepravdivá. Upozornění zákonných zástupců dítěte: U Vašeho dítěte upozorňujete na nemoci, postižení, alergie, odlišnosti ve stravovacích zvyklostech a nutnost užívání léků v samostatném dotazníku Zdravotní dotazník. Za účelem zmocnění a určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách vyplňujete Zmocnění osoby oprávněné, pro účely předání a vyzvednutí dítěte Prohlášení zákonného zástupce o doprovodu dítěte a dále ještě vyplňujete, zde již opět společně, Prohlášení o rizicích. V případě nezbytné potřeby se můžete obrátit na hlavní vedoucí tábora Bc. Michaelu Vančovou, a to na tel. čísle či u michaela@statekbenice.cz. Zpracování osobních údajů Zákonný zástupce tímto bere na vědomí, že Pořadatel bude vedle jeho osobních údajů uchovávat a zpracovávat osobní údaje dítěte, a to v rozsahu jména a příjmení, bydliště, data narození, neboť zpracování těchto osobních údajů je nezbytné pro splnění právních povinností Pořadatele a plnění této smlouvy, a to po dobu nutnou k plnění těchto povinností. Souhlas se zpracováním údajů o zdravotním stavu 2/3

3 A) Zákonný zástupce tímto uděluje výslovný souhlas s tím, aby Pořadatel zpracovával údaje týkající se zdravotního stavu dítěte v rozsahu údajů uvedených v tomto prohlášení, ve Zdravotním dotazníku a v Posudku o zdravotní způsobilosti dítěte, a to za účelem ochrany zájmů dítěte a třetích osob při a v souvislosti s jeho účastí na táboře. Takto poskytnuté údaje budou zpracovávány pouze za tímto účelem s tím, že přístup k těmto údajům bude umožněn pouze vedoucím tábora a zdravotníkovi a údaje nebudou poskytovány třetím osobám, pokud takovou povinnost nestanoví právní předpis či nebude uložena příslušným orgánem státní moci. Pro účast dítěte na táboře je poskytnutí předmětných údajů o zdravotním stavu nezbytné. Jakmile tyto osobní údaje nebudou nadále potřeba pro výše uvedený účel, dojde k jejich skartaci. Souhlas s pořizováním a zveřejňováním fotografií Zákonný zástupce tímto uděluje souhlas s tím, aby Pořadatel a jeho spolupracovníci pořizovali fotografie, obrazové a zvukové záznamy dítěte v průběhu pobytu na táboře ve smyslu ustanovení 84 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů a rozšiřováním takto zachycené podoby dítěte Pořadatelem ve smyslu ustanovení 85 téhož zákona a zároveň souhlasí * s tím, aby takové fotografie či obrazové a zvukové záznamy dítěte byly zveřejněny na webových stránkách, sociální síti, propagačních materiálech Pořadatele a podobných místech či poskytnuty dalším účastníkům tábora. Zákonný zástupce bere na vědomí, že Pořadatel nenese jakoukoliv odpovědnost za pořízení či užití případných fotografií či audiovideo nahrávek pořízených v průběhu táborového pobytu ostatními účastníky tábora, či třetími osobami. Informace týkající se zpracování osobních údajů a zajištění jejich ochrany ze strany Pořadatele stejně tak jako výčet práv Zákonného zástupce týkající se ochrany osobních údajů dítěte jsou k nalezení v Informačním dokumentu Pořadatele na jeho webových stránkách a i v sídle Pořadatele. Zákonný zástupce svým podpisem stvrzuje, že se s tímto dokumentem a souvisejícími podmínkami seznámil a souhlasí s nimi. V... dne (den, kdy dítě nastupuje na tábor). podpis zákonného zástupce dítěte. podpis zákonného zástupce dítěte 3/3

4 B) ZDRAVOTNÍ DOTAZNÍK Uvedení úplných a pravdivých osobních a zdravotních údajů o dítěti jsou nezbytně nutné pro zdravotníka, vedoucí a případné lékařské ošetření během pobytu a slouží výhradně ke zdravotní informovanosti o dítěti. Uvedené údaje jsou chráněné právními předpisy a přístupné pouze táborovému zdravotníkovi a vedoucím. Údaje se archivují a poté, pokud si je zákonní zástupci dítěte nevyžádají zpět, jsou určeny ke skartaci. Já, níže podepsaná/ý: Jméno a příjmení:... Nar. dne:... kontakt (telefon, ): Bydliště:. sděluji, že: Jméno a příjmení dítěte: Dat. nar.:.. Zdravotní pojišťovna:..... Bydliště: 1. Má dítě nějaké zdravotní omezení? (je po úraze, operaci, nemoci ) 2. Má dítě chronické potíže či se trvale léčí? (astma, diabetes, epilepsie, zrakové, sluchové, dyslexie, dysgrafie, zažívací potíže, ekzémy, krvácení z nosu, srdeční vady, dušnost atd.) 3. Užívá dítě pravidelně léky? Které? V jakém dávkování? (napište i na co je dítě užívá nutné u léků podávaných během doby trvání pobytu). Veškeré léky je nutné předat při nástupu dítěte na tábor zdravotníkovi, a to pečlivě zabalené, označené jménem a příjmením dítěte a s informací o jejich dávkování!!! 4. Kdy bylo dítě naposledy léčeno antibiotiky (jakými)? 5. Mělo dítě v letošním roce klíště? ANO NE *) Pokud ano, kdy naposledy? /2

5 B) 6. Je dítě očkováno proti: klíšťové encefalitidě:.... (kdy dokončeno) tetanu:. (kdy dokončeno)? 7. Je dítě alergické na léky, pyl, potraviny, sluneční záření, hmyzí bodnutí, zvířecí srst? (co ji způsobuje, jak se projevuje) 8. Jaká je reakce dítěte na bodnutí hmyzem? 9. Je dítě plavec neplavec *)? Slepé střevo má vyoperováno? ANO X NE *) 10. Má dívka menstruaci? ANO NE *). Pokud ANO, jaké má obtíže při menstruaci? 11. Jaké dítě prodělalo infekční onemocnění? (spalničky, zarděnky, infekční žloutenka, plané neštovice, mononukleóza atd.) 12. Ostatní: (sklon ke kolapsovým stavům, noční pomočování, atd., pokud se u dítěte vyskytly zdravotní problémy, které se popřípadě i opakovaly na předchozích táborech za poslední 3 roky, zapište zde do poznámek) 13. Zde prosím uveďte jiná sdělení pro zdravotníka ohledně návyků, nemocí a dalších omezení: (obavy či fobie, extrémní introvert, sklon k útěkům, stravovací návyky dítěte nesnášenlivost na laktózu či lepek apod., náchylnost k nemocem atd.) 14. Komu můžeme podávat informace o případných zdravotních potížích dítěte? Podpisem stvrzuji, že výše uvedené údaje jsou pravdivé. Každé dítě musí mít při nástupu na tábor u sebe také kopii průkazky zdravotní pojišťovny!!! V Dne 2018 * hodící se zakroužkujte. podpis zákonného zástupce 2/2

6 C) ZMOCNĚNÍ OSOBY OPRÁVNĚNÉ za účelem zmocnění a určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách Já, níže podepsaná/ý: Jméno a příjmení:... Nar. dne:... kontakt (telefon, ):... Bydliště:. jakožto zákonný zástupce dítěte: Jméno a příjmení:... Dat. nar.: Bydliště:. zmocňuji tímto paní Bc. Michaelu Vančovou, nar. dne , trvale bytem Pražského povstání 1640, Benešov (dále jen Zmocněnec ) k tomu, aby po dobu konání letního dětského tábora v Benicích, tj. od do 2018, udělovala namísto mě za moje dítě souhlas s poskytnutím zdravotních služeb včetně hospitalizace, jejichž potřeba v této době nastane, a to v celém rozsahu (např. ošetření úrazu i takového, jenž nespadá do kategorie nezbytné péče, léčba běžných nemocí). Současně zprošťuji povinné mlčenlivosti ve smyslu 51 z. č. 372/2011 Sb., zákona o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, poskytovatele zdravotních služeb a zdravotnické pracovníky, kteří by poskytli zdravotní péči mému dítěti a uděluji jim tímto souhlas k poskytnutí informací Zmocněnci o zdravotním stavu mého dítěte ve smyslu 32 a 33 v rozsahu obsahu 31 téhož zákona. Zároveň určuji Zmocněnce i osobou, na jejíž nepřetržitou přítomnost má moje dítě právo při poskytování zdravotních služeb podle 28 odst. 3 písm. e) bod 1 téhož zákona, a to ve shora uvedené době konání Letního dětského tábora v Benicích. V. dne 2018 podpis zákonného zástupce

7 Evidenční číslo posudku *) : Identifikační údaje: E) POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE pro účely zjištění zdravotní způsobilosti dítěte pro účast na zotavovacích akcích Název poskytovatele zdravotních služeb: Adresa: IČO: Posuzované dítě:. Dat. nar.:..... Bydliště:. [A] Posudkový závěr: a) je zdravotně způsobilé **) b) není zdravotně způsobilé **) c) je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením) rozhoduji, že posuzované dítě [B] Potvrzení o tom, že dítě: **) ***) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO / NE **) je proti nákaze imunní (typ/druh) *) Zpravidla vyplňuje lékař. **) Hodící se zakroužkujte. 1/2

8 E) ***) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě. má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) je alergické na dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) Datum vydání posudku: Poučení:... razítko a podpis lékaře Posudek je platný 24 měsíců od data vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. Proti části [A] tohoto posudku lze podle ustanovení 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. Oprávněná osoba: Vztah k posuzovanému dítěti: Oprávněné osobě byl posudek doručen do vlastních rukou dne: podpis osoby oprávněné 2/2

9 Já, níže podepsaná/ý: F) PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE O DOPROVODU DÍTĚTE Jméno a příjmení:..... Nar. dne:... kontakt (telefon, ):.. Bydliště:... jakožto zákonný zástupce nezletilého dítěte: Jméno a příjmení:.... Dat. nar.: Bydliště:.., tímto prohlašuji, že moje dítě přivedu dne.. v. hod *). za účelem jeho nástupu na letní dětský tábor v Benicích v termínu od... do pořádaného Panstvím Benice s.r.o., IČO: , na adresu Benice 1, Chrášťany (dále jen tábor ) a vyzvednu jej osobně po skončení tábora na tomtéž místě dne. do hod *). Místo mne mohou moje dítě vyzvednout tyto osoby: Jméno:... dat. nar.:..., Bydliště:..., Jméno:... dat. nar.:.., Bydliště:..., Pokud si moje dítě v uvedenou hodinu nevyzvednu já, nebo jiná oprávněná osoba, zavazuji se uhradit náklady na dopravu mého dítěte do místa bydliště uvedeného na přihlášce. V. dne podpis zákonného zástupce Nástup na každý turnus je vždy v neděli od 15:00 do 17:00 hod., a odjezd z turnusu (vyklizení chatek) je následující neděli od 9:00 do 10:00 hod. Pouze v případě Jazykového tábora je nástup vždy v neděli od 16:00 do 17:00 hod. a odjezd ve čtvrtek od 16:00 do 17:00 hod.