Skautský tábor Orlovy 2019

Transkript

1 Skautský tábor Orlovy 2019 Termín konání: července 2019 Příjezd: rodiče děti přivezou v neděli 7. července mezi 18:00 a 18:30 hodin na skautskou základnu Orlovy Návrat: rodiče si děti vyzvednou v neděli 14. července mezi 10:30 a 11:00 hodin ve skautské základně Orlovy Cena: Kč / os PENÍZE ZASÍLEJTE NA BANKOVNÍ ÚČET Č /2010 do poznámky pro příjemce uveďte: Orlovy 2019 a jméno dítěte/dětí Ubytování je zajištěno na skautské základně Orlovy (obec Kejžlice u Humpolce, viz. přiložená mapka). Děti budou ubytovány v podsadových stanech, k areálu náleží dvě zděné budovy s elektřinou, pitnou vodou, kuchyňkou, umývárnami a dalším zázemím pro případ špatného počasí. S sebou: oblečení na teplé i chladné počasí (včetně teplejšího oblečení na spaní), dostatek spodního prádla a ponožek, pevnou obuv (vyzkoušenou a pohodlnou), holínky, plavky, boty a ručník k vodě, pláštěnku, pokrývku hlavy, opalovací krém, repelent, hygienické potřeby a ručník do sprchy, ešus, hrneček, lžíci, skautské tričko nebo kroj a skautský šátek (kdo má), spacák, karimatku, baterku, KPZ (plně vybavenou), batoh (na celodenní výlet - na pití, svačinu, pláštěnku, bundu, ), láhev na vodu, průkaz zdravotní pojišťovny, léky (pokud dítě bere), noviny na vysoušení bot, psací potřeby, hry, Naopak nepřibalovat: nože (zákaz nošení a používání vlastních nožů v tábořišti) ZÁVAZNOU PŘIHLÁŠKU A POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE ODEVZDEJTE A PENÍZE ODEŠLETE NEJPOZDĚJI DO 1. KVĚTNA PROHLÁŠENÍ O BEZINFEKČNOSTI, SOUHLAS S POSKYTOVÁNÍM INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU DÍTĚTE, PRŮKAZ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY A LÉKY (POKUD DÍTĚ BERE) ODEVZDÁTE PŘI NÁSTUPU DÍTĚTE NA TÁBOR ZDRAVOTNÍKOVI Poznámky: - Akce je určena výhradně pro členy oddílu. - Pokud se dítě přihlásí na akci, předpokládá se jeho účast po celou dobu trvání akce není možný pozdější příjezd na akci ani dřívější odjezd z akce. - Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na akci vydává ošetřující lékař dítěte (tj. dětský lékař). Má platnost dva roky (pokud během této doby nedojde ke změně zdravotní způsobilosti dítěte). Formulář posudku přikládáme, ovšem je možné, že lékař bude mít vlastní formulář, nebo že dítě již má posudek např. kvůli škole v přírodě, předešlému táboru atp. (tyto posudky akceptujeme také, pokud mají všechny zákonné náležitosti). Po skončení tábora vám ho opět vrátíme. - Skautská základna Orlovy, obec Kejžlice, souřadnice: 49 34'52.121"N, 15 24'37.098"E Případné dotazy na tel nebo u michaela.skorpikova@seznam.cz

2 PŘIHLÁŠKA na skautský tábor Orlovy 2019 Pořadatel: Junák český skaut, středisko Bobříci Havlíčkův Brod, z. s. Horní 3188, Havlíčkův Brod; IČ: Termín tábora: července 2019 Místo konání: Základna Orlovy, katastr obce Kejžlice, kraj Vysočina Vedoucí tábora: Michaela Feckaninová Zástupce ved. tábora: Markéta Kuncová Cena tábora: Kč Osobní údaje účastníka tábora: Jméno a příjmení: Datum narození: Rodné číslo:... Bydliště:... Jméno a telefon zákonných zástupců: Zákonný zástupce se zavazuje: - že spolu s přihláškou k táboru odevzdá také posudek o zdravotní způsobilosti dítěte (dle 9 odst. 3 zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví) - že při nástupu na tábor odevzdá potvrzení o bezinfekčnosti, souhlas s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte, průkaz zdravotní pojišťovny a léky, které dítě pravidelně užívá (s uvedením jejich přehledu a způsobu užívání) - že na skautský tábor vybaví své dítě dle doporučení oddílu - že v případě zvláštních okolností, zejména onemocnění dítěte, zajistí jeho individuální odvoz domů ještě před stanoveným termínem návratu Zákonný zástupce souhlasí: - že se jeho dítě zúčastní celého táborového programu s přihlédnutím ke zdravotnímu stavu Zákonný zástupce bere na vědomí: - že neodevzdání výše uvedených dokumentů je překážkou pro účast dítěte na táboře bez nároku vrácení táborového poplatku - že v případě odhlášení dítěte nejméně 30 dní před začátkem tábora se vrací celý táborový poplatek, při odhlášení dní před začátkem se vrací 50% poplatku, při odhlášení 13-0 dní před začátkem se poplatek nevrací - že zpracování a ochrana osobních údajů této přihlášky a jejích příloh se řídí pravidly přihlášky člena do organizace (viz text na Podepsáním této přihlášky závazně přihlašuji dítě na tábor. V dne (podpis zákonného zástupce dítěte)

3 Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě Evidenční číslo posudku: 1. Identifikační údaje Název poskytovatele zdravotnických služeb vydávajícího posudek: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: IČO: Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzovaného dítěte: Datum narození posuzovaného dítěte: Adresa místa trvalého pobytu nebo jiného bydliště na území České republiky posuzovaného dítěte: 2. Účel vydání posudku 3. Posudkový závěr A. Posuzované dítě k účasti na škole v přírodě nebo zotavovací akci: a. je zdravotně způsobilé*) b. není zdravotně způsobilé*) c. je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením)*)**)... B. Posuzované dítě: a. se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním ANO NE Poznámka: b. je proti nákaze imunní (typ/druh): c. má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh): d. je alergické na: *) Nehodící se škrtněte e. dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka): **) Bylo-li zjištěno, že posuzované dítě je zdravotně způsobilé s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní stav způsobilosti k účasti na zotavovací akci a škole v přírodě. 4. Poučení Proti bodu 3. části A) tohoto posudku lze podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho

4 prokazatelného předání poskytovatelem zdravotnických služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s podmínkou. 5. Oprávněná osoba Jméno, popřípadě jména a příjmení oprávněné osoby: Vztah k posuzovanému dítěti (zákonný zástupce, opatrovník, pěstoun, popř. další příbuzný dítěte): Oprávněná osoba převzala posudek do vlastních rukou dne: Podpis oprávněné osoby Datum vydání posudku: Jméno, příjmení a podpis lékaře razítko poskytovatele zdravotnických služeb

5 PROHLÁŠENÍ ZÁKONNÝCH ZÁSTUPCŮ DÍTĚTE (VYPLŇTE V DEN NÁSTUPU NA TÁBOR A ODEVZDEJTE PŘI PŘEDÁNÍ DÍTĚTE ZDRAVOTNÍKOVI) Jsem si vědom(a) toho, že na skautský tábor nemůže být vysláno dítě, jehož zdravotní stav by mohl být tímto pobytem ohrožen a dítě, které by mohlo zdravotně ohrozit ostatní děti. Upozorňuji na tyto zdravotní problémy mého dítěte, na které je třeba brát zvláštní zřetel (astma, alergie, cukrovka, epilepsie, omezení při tělesných cvičeních, užívání léků...): Kontakty po dobu tábora (slouží ke kontaktování v případě nemoci apod.):.. Prohlášení o bezinfekčnosti dítěte Prohlašuji, že ošetřující lékař nenařídil dítěti. rodné číslo: změnu režimu, dítě nejeví známky akutního onemocnění (průjem, zvýšená teplota apod.) a okresní hygienik ani ošetřující lékař mu nenařídil karanténní opatření. Není mi též známo, že v posledních dvou týdnech přišlo toto dítě do styku s osobami, které onemocněly přenosnou nemocí. Dítě je schopno zúčastnit se letního skautského tábora v době července Jsem si vědom(a) právních důsledků, které by mne postihly, kdyby toto moje prohlášení bylo nepravdivé. V dne (podpis zákonného zástupce dítěte ze dne odjezdu na tábor)

6 Souhlas zákonných zástupců s poskytováním informací o zdravotním stavu dítěte vedoucímu/zdravotníkovi akce: V době konání letního skautského tábora na Orlovech, tj. od do souhlasím s poskytováním informací o zdravotním stavu mého nezletilého syna / mé nezletilé dcery (jméno a příjmení), nar.. ve smyslu ustanovení 31 zákona č. 372/2011 Sb. o zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon o zdravotních službách ) vedoucí tábora a zdravotníkovi tábora Tento souhlas uděluji na dobu neurčitou, mohu jej však kdykoliv odvolat. Kontaktní údaje zákonných zástupců nezletilého: V případě nutnosti, prosím, kontaktujte zákonné zástupce výše uvedeného dítěte na těchto telefonních číslech: Příjmení, jméno:, telefonní číslo: telefonní číslo: Příjmení, jméno:, telefonní číslo: telefonní číslo: V dne Podpis zákonného zástupce nezletilého: příjmení, jméno podpis