Zálabí táhne za jeden provaz tréninková výzva, č. projektu 13/018/34100/120/000015

Transkript

1 Žádost o poskytnutí dotace tréninková výzva v rámci projektu Zálabí táhne za jeden provaz z Opatření III. 4. I. Získávání dovedností, animace a provádění 1. Název projektu (stručný a výstižný) 2. Žadatel - identifikační údaje Úplný název žadatele Typ žadatele (zaškrtněte): Právnická osoba církev nebo náboženská společnost Právnická osoba dobrovolný svazek obcí Právnická osoba obec Právnická osoba obecně prospěšná společnost Právnická osoba spolek, ústav, nadace, nadační fond Právnická osoba ostatní Fyzická osoba Úplná adresa žadatele (sídla, popř. místa trvalého pobytu nebo místa podnikání): Obec: Ulice: PSČ: ČP.: Telefon/fax: WWW: Místo realizace: Statutární orgán právnických osob Titul: Jméno a příjmení: 1

2 Telefon: Vyřizující osoba (v případě, že je určena a liší se od statutárního zástupce): Jméno a příjmení: Kontaktní adresa: Telefon: IČ (nevyplňují fyzické osoby): Číslo účtu, včetně kódu banky, popř. spec. s.: Název peněžního ústavu: 3. Projekt Stručný popis projektu: Zdroje financování projektu: Způsob propagace projektu: Popis a struktura cílové skupiny: 1

3 Osoba odpovědná za realizaci projektu: Doba realizace projektu: Zahájení přípravy projektu (přípravná fáze):. Zahájení realizace projektu (první den konání):. Ukončení realizace projektu (vyhodnocení s vyúčtováním):. Financování projektu Způsobilé výdaje: Celkové výdaje projektu v Kč: Název položky Částka výdaje Výdaje v % Celkem způsobilé výdaje Nezpůsobilé výdaje Celkové výdaje projektu 4. Písemný souhlas žadatele se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů 2

4 Souhlasím se zpracováním osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, uvedených v této žádosti, jejích povinných přílohách, ve smlouvě o poskytnutí dotace. Dále souhlasím se zařazením do databáze poskytovatele dotace a se zveřejněním identifikačních údajů a výše dotace na internetových stránkách MAS Zálabí, z. s. V.. dne. Podpis, razítko 5. Závěrečné prohlášení Prohlašuji, že jsem osoba odpovědná za projekt a svým podpisem stvrzuji správnost a pravdivost údajů uvedených v této žádosti a ve všech jejích přílohách. V.. dne. Podpis, razítko 3

5 Seznam příloh žádosti 1. Příloha č. 1 - Průkazný doklad osvědčující legální existenci žadatele (výpis z internetové databáze (ARES ), výpis z příslušného rejstříku, statut nebo zakládací smlouva a kdo za NNO jedná, tzn. kopie dokladu o ustanovení statutárního orgánu (např. kopie jmenovacího dekretu, usnesení z ustavujícího zasedání či valné hromady apod.) u právnických osob, nevyplývá-li skutečnost, kdo je statutárním orgánem, přímo z výše uvedených dokladů (např. z OR). 2. Příloha č. 2 - Položkový rozpočet projektu (tiskopis přiložený k žádosti). 3. Příloha č. 3 - Kopie dokladu o aktuálním bankovním spojení 4. Příloha č. 4 - Čestné prohlášení o bezdlužnosti a beztrestnosti. (tiskopis přiložený k žádosti). 5. Příloha č. 5 - Přehled organizovaných akcí Přílohy k žádosti musí být očíslovány a řazeny dle předepsaného pořadí! 4

6 Příloha č. 2 k žádosti Položkový rozpočet projektu Uveďte předpokládané výdaje projektu: Kč Součet 5

7 Příloha č. 5 k žádosti Přehled organizovaných akcí Rok realizace Téma akce Výše nákladů na akci Počet účastníků Poskytovatel dotace/způsob financování 6