Žádost o poskytnutí dotace Jihočeského kraje na rok 2012

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Žádost o poskytnutí dotace Jihočeského kraje na rok 2012"

Bohuslav Bureš
před 7 lety
Počet zobrazení:

Jihočeský kraj Žádost o poskytnutí dotace Jihočeského kraje na rok 2012 Kód formuláře: S2U3j Název programu Identifikační záznamy o vlastníkovi: Právní statut: Název (nepodnikající fyzická osoba

1 Jihočeský kraj Žádost o poskytnutí dotace Jihočeského kraje na rok 2012 Kód formuláře: S2U3j Název programu Identifikační záznamy o vlastníkovi: Právní statut: Název (nepodnikající fyzická osoba nevyplňuje): Obnova drobné sakrální architektury v krajině Obec Město Zliv Jméno (fyzická osoba/statutární zástupce): titul: Ing. jméno Jan příjmení: Koudelka titul za jméno: telefon: funkce: starosta Rodné číslo: (vyplňuje pouze fyzická osoba) IČ: DIČ: CZ Adresa (sídlo, bydliště) Okres umístění předmětu grantu: Datum narození: ulice: Dolní náměstí č. popisné: 585 č. orientační: obec: Zliv PSČ: České Budějovice starosta@zliv.cz www: Kontaktní adresa: Bankovní spojení žadatele: (předčíslí účtu - číslo účtu / kód banky) / 0100 Žadatel je plátcem DPH: ANO NE Identifikační údaje o osobě oprávněné jednat jménem vlastníka: Právní statut: Název: Jméno (fyzická osoba nepodnikající) / statutární zástupce: titul: jméno příjmení: titul za jméno: telefon: funkce: Rodné číslo: (vyplňuje pouze fyzická osoba) IČ: DIČ: Adresa(sídlo, bydliště) Datum narození: ulice: č. popisné: č. orientační: obec: PSČ: www: Kontaktní adresa:

2 Údaje o zřizovateli a jeho vyjádření k žádosti (vyplňují pouze příspěvkové organizace jejichž zřizovatelem je obec) Název: Adresa: ulice: č. popisné: č. orientační: obec: PSČ: Telefon/Fax: IČ: DIČ: Bankovní spojení zřizovatele: (předčíslí účtu - číslo účtu / kód banky) - /

3 Údaje o objektu drobné sakrální architektury: Název objektu 3 kříže umístěné na k.ú. města Zliv Umístění objektu: ( v okrese, na území obce, na parcele číslo, v katastrálním území ) 1. Kříž je umístěn u pozemní komunikace mezi městem Zliv a obcí Pištín, okres České Budějovice, č. parc. 2589, katastrální území Zliv u Českých Budějovic Kříž je umístěn u pozemní komunikace (křižovatky) ve městě Zliv, okres České Budějovice, č. parc. 3323/2, katastrální území Zliv u Českých Budějovic Kříž je umístěn u pozemní komunikace mezi městem Zliv a obcí Munice, okres České Budějovice, č. parc. 3380/4, katastrální území Zliv u Českých Budějovic Rejstříkové číslo USKP: Název plošně památkově chráněného území: Žádost byla již podávána v letech: Termín realizace projektu: Zahájení(měsíc a rok) Ukončení(měsíc a rok) Základní údaje o rozpočtových nákladech na projekt Celkové náklady na realizaci projektu v roce 2012: ,00 Celkové náklady na realizaci - orientační odhad celkových nákladů: ,00 Výše požadované dotace z rozpočtu kraje 2012: ,00 tj. procent: 69,10% Ostatní finanční zdroje zajištěné žadatelem: ,00 Vlastní prostředky žadatele: ,00 dotace z rozpočtu obce: 0,00 nadace, zahraniční zdroje: 0,00 Základní údaje o rozpočtových nákladech na obnovu objektu v letech Celkové náklady v letech : 0,00 Z toho prostředky vlastníka : 0,00 Další dotační programy, do kterých byla, případně bude podávána žádost na tutéž akci Název dotačního programu Požadovaná částka v korunách

4 Čestné prohlášení Žadatel o poskytnutí finančních prostředků z grantového programu, příp. statutární zástupce, pokud je žadatelem právnická osoba, čestně prohlašuje, že je vlastníkem objektu drobné sakrální architektury pozemku, na němž se nachází objekt drobné sakrální architektury na jehož obnovu je požadovány finanční prostředky, tento projekt není spolufinancován z dotačních programů jednotlivých ministerstev a fondů EU proti němu není vedeno správní či trestní řízení ve věci porušení zákona číslo 71/1994 Sb., o prodeji a vývozu předmětů kulturní hodnoty, ani správní či trestní řízení ve věci porušení zákona číslo 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ani nebyl pro porušení uvedených zákonů pravomocně odsouzen, nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání vlastníka, nebo pro trestný čin hospodářský nebo trestný čin proti majetku, nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních předpisů upravujících výkon odborné činnosti v oblasti památkové péče, na jeho majetek není prohlášen konkurz nebo proti němu nebylo zahájeno konkurzní nebo vyrovnací řízení, nebo nebyl návrh na prohlášení konkurzu zamítnut pro nedostatek majetku úpadce nebo je v likvidaci, nemá závazky vůči Jihočeskému kraji po lhůtě splatnosti, nemá v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, nemá splatný nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění nebo na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti, veškeré finanční prostředky poskytnuté Jihočeským krajem v předchozích obdobích řádně vypořádal a vyúčtoval, v případě poskytnutí finančních prostředků souhlasí se zveřejněním jména, příjmení a místa trvalého pobytu (fyzické osoby), názvu, sídla a identifikačního čísla (právnické osoby) a souhlasí se zveřejněním účelu a výše poskytnutých finančních prostředků, Dále prohlašujeme, že v tomto konkrétním případě ke dni podání žádosti: můžeme plně či částečně uplatnit nárok na odpočet DPH na vstupu nemůžeme uplatnit nárok na odpočet DPH na vstupu

5 Přílohy grantového programu: Obnova drobné sakrální architektury v krajině generální plná moc, pokud je vlastník zastupován jinou osobou či pokud je spoluvlastníkem a zastupuje další spoluvlastníky (tiskopis - viz příloha číslo 1), kopie aktuálního dokladu o zřízení bankovního účtu vlastníka, kopie dokladu o ustanovení statutárního zástupce (např. kopie jmenovacího dekretu, usnesení z ustavujícího zasedání či valné hromady apod.) u právnických osob, kopie dokladu osvědčujícího legální existenci žadatele, dle typu žadatele, případná jiná sdělení vlastníka, závazné stanovisko příslušného orgánu státní památkové péče vydané ve smyslu ustanovení 14 zákona číslo 20/1987 Sb., o státní památkové péči, ve znění pozdějších předpisů pokud se jedná o nemovitou kulturní památku nebo objekt, který není kulturní památkou, ale nachází se na území městské památkové rezervace nebo zóny, vesnické památkové rezervace nebo zóny, krajinné památkové zóny, či památkového ochranného pásma (případně rozhodnutí o opatřeních, která je vlastník kulturní památky povinen učinit, vydané ve smyslu ustanovení 10 téhož zákona); závazné stanovisko musí být vydáno k realizaci obnovy objektu (nikoli tedy stanovení podmínek, za kterých lze obnovu připravovat) a musí se vztahovat k celému rozsahu předpokládané obnovy, na kterou jsou finanční prostředky požadovány, podrobný popis obnovy (včetně materiálového a technického řešení), stavebně technického stavu objektu nebo obnovované části objektu ke dni podání žádosti; pokud se jedná o kulturní památku nebo objekt, který není kulturní památkou, ale nachází se na území městské památkové rezervace nebo zóny, vesnické památkové rezervace nebo zóny, krajinné památkové zóny, či památkového ochranného pásma popis obnovy musí splňovat podmínky vydaného závazného stanoviska (rozhodnutí), podrobný položkový rozpočet celkových nákladů obnovy, respektive té etapy obnovy, která bude prováděna v roce 2012, včetně oceněného výkazu výměr a množství (v m², m³, ks, t), rozpočtované položky musí odpovídat podmínkám vydaného závazného stanoviska (rozhodnutí), pokud se jedná o kulturní památku nebo objekt, který není kulturní památkou, ale nachází se na území městské památkové rezervace nebo zóny, vesnické památkové rezervace nebo zóny, krajinné památkové zóny, či památkového ochranného pásma, způsob obnovy objektu, který není památkově chráněn, musí být prokazatelně, (za pořízení alespoň jednoduchého zápisu), konzultován s příslušným pracovníkem památkové péče městského úřadu, barevná fotodokumentace umístění objektu jako celku v území nebo krajině, datum pořízení nesmí být starší než 3 měsíce, barevná fotodokumentace současného stavu té části objektu, pro jejíž obnovu jsou požadovány finanční prostředky; jednotlivé snímky budou konkrétně popsány a budou označeny datem pořízení, datum pořízení nesmí být starší než 3 měsíce, mapový podklad (nejlépe snímek katastrální mapy) ve formátu A4, s vyznačením umístění objektu, kopie povolení k restaurování v případě, že práce budou prováděny restaurátorem. Datum: Ing. Jan Koudelka, v.r. podpis vlastníka, případně osoby oprávněné jednat jménem vlastníka případně razítko organizace

Podobné dokumenty

Žádost o přidělení grantu Města Týn nad Vltavou. Jednací číslo : Název projektu : 1)

Příloha č. 1a Žádost o přidělení grantu Žádost o přidělení grantu Města Týn nad Vltavou Jednací číslo : Název projektu : 1) Identifikační údaje o žadateli Název u organizace, jméno a příjmení u fyzické