Vítejte (opět) v éře řízené péče!

Transkript

1 Vítejte (opět) v éře řízené péče! Reforma zdravotnictví-forum.cz Tomáš Macháček, HealthReform.cz poradce ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění

2 Agenda: Co to je řízená péče, řízená péče a reforma Role praktických lékařů v systémech řízené péče Jak minimalizovat rizika zneužití řízené péče

3 Tina Cleland, 1994 Jim Rice 1999 Antonín Dohnalík, HZP

4 Historie strany textu ČNZP stran textu (Tým Dg Plus) OZP Metal Aliance Klient PRO OZP HZP stran textů

5 Inventura: ČNZP, OZP, Metal Aliance, HZP, (ZP Škoda) Klient PRO 8 nemocnic, 1 poliklinika 1 síť laboratoří, 200 PL SANTE

6 Řízená péče? Raději se každého zeptejte, co tím přesně myslí.. Metody organizování a financování zdravotní péče zdůrazňující nákladovou efektivitu a koordinaci zdravotních služeb???

7 Základní znaky systémů řízené péče: - Soustřeďování poptávky do definované sítě poskytovatelů - Integrace ekonomických zájmů plátce a poskytovatele - Aktivní řízení nákladů, kvality a toku služeb -

8 Dva protichůdné organizační principy vedoucí k řízené péči : - Administrativní princip: (prostě a dobře zákonem, vyhláškou, regulací ) - monopolní integrovaný veřejný systém typu NHS - Tržní princip: (na základě schopnosti soustřeďovat poptávku) - Původně alternativní produkt na trhu zdravotního pojištění

9 Sekvence řízené péče: - Soustředění poptávky Objemové slevy a/nebo integrace zájmů plátce a poskytovatele - tzv. rizikový kontrakt - nebo administrativní, vlastnická kontrola - Kontrola nad procesy poskytování zdravotní péče - na straně nabídky i poptávky

10 Řízená péče je regionální koncept. Účinné využití nástrojů řízené péče předpokládá prahový podíl kmene na lokálním trhu zdravotního pojištění práh leží cca na 15%

11 Soustřeďování poptávky - Selektivní kontrahování Uzavřená síť poskytovatelů (HMO) Síť preferovaných poskytovatelů (PPO) - Smlouva s klientem - Krytí pouze v uzavřené síti (HMO) - Spoluúčast mimo preferovanou síť (PPO) - Bonus při čerpání v preferované síti, odepření bonusu při čerpání jinde (MEDIPARNER )

12 Rizikové kontrakty - Všechny typy založené na prospektivních způsobech úhrady: - Platba za případovou směs (DRG) - Kapitace - Paušální kontrakt - Podíl na bilanci princip zádržného

13 Kontrola nad procesy poskytování zdravotní péče (utilization management, case management, disease management) - Na straně nabídky: - Produkční standardy - Profiling - Preautorizace produkce - Plánování propuštění - Na straně poptávky: - Preautorizace nároku (např. gatekeeping) - Asistence - Motivační programy - Disease management programy

14 Role praktických lékařů v systémech řízené péče: - Dobrá zpráva: - Řízená péče zvyšuje význam primární péče a praktického lékaře - Špatná zpráva: - Řízená péče vyžaduje po praktickém lékaři aktivní chování, zvládnutí nových kompetencí a respektování ekonomických zájmů plátce

15 Role praktických lékařů v systémech řízené péče: Soustřeďování poptávky: - Exklusivní sítě primární péče Rizikové kontrakty: - Skupinový kontrakt (pouze PL nebo PL a vybraní specialisté) - IPA - řetězec (delivery group) (moje@mbulance) Řízení toku služeb: - Gate keeping (HMO) - Objednávkový systém - Profiling, produkční standardy

16 Řízená péče může: - přinášet podstatně vyšší efektivitu nebo - účinně bránit v přístupu ke zdravotní péči nebo - být mocným nástrojem selekce rizika (nebo být jen kouřovou clonou pro tunelování) Záleží na kontextu!!!

17 Řízená péče JE prospěšná pro zákazníka (pojištěnce, pacienta) za těchto podmínek: - Konkurenční trh zdravotního pojištění - Jasně definovaný a vymahatelný nárok pojištěnce i pacienta - Účinná kompenzace struktury rizika - Jasná pravidla (např. definice produktu zdravotního pojištění) - Účinný dohled

18 Jak minimalizovat rizika zneužití nástrojů řízené péče (reformní agenda MZ): DO TRANSFORMACE: - Kontrola projektů řízené péče (metodiky rizikových kontraktů) prostřednictvím: - Zástupců ve správních radách ZP - Kontrolních pravomocí MZ - Práce na zlepšení modelu přerozdělení (PCG, DCG) - Vytvoření metodických kompetencí Úřadu pro dohled

19 Jak minimalizovat rizika zneužití nástrojů řízené péče (reformní agenda MZ): PO TRANSFORMACI (Úřad pro dohled): - Dohled nad administrací nároku - Dohled nad povinnostmi Plánů řízené péče - Monitorování zaujatého výběru a případná opatření na úrovni přerozdělení

20 Řízená péče z pohledu konzumenta: + - Nižší cena pojištění a/nebo větší benefity - Lepší výsledky (Kaiser permanente) - Lepší organizace služeb - Omezení při výběru poskytovatele - Omezující pravidla při čerpání služeb -

21 Díky za pozornost IHS 2008 : dubna 2008 Nakupování zdravotních služeb: cesta k efektivitě Seminář Reforma a řízená péče konec dubna