Ontogenetický vývoj lidské motoriky

Transkript

1 Medicínská rehabilitace a klinická kineziologie 4. ročník LF UP Olomouc Seminář Lekce 7 Ontogenetický vývoj lidské motoriky Zpracovala Mgr. Jitka Grolichová. MUDr. Alois Krobot, Ph.D. V ontogenezi lidské motoriky je nejvíce nápadný fenomén postupného zlepšování koordinace až skutečně sofistikované adjustace funkčního zapojování jednotlivých funkčních skupin svalů, což samozřejmě přímo koreluje s uzráváním struktur i funkčních spojů v CNS. Klinicky se tento komplexní fenomén manifestuje jak v rámci jednotlivých funkčních částí anatomicky definovaného svalu tak v rámci svalových synergií.. V lidské motorice in vivo většina svalů neprovádí funkci tak jednoduše jak to odvozujeme z anatomie (flexor = flektuje = přibližuje oba kloubní elementy). Již vzhledem k průběhu svalových vláken výsledný tah svalů působí současně vždy ve třech rovinách : 1) stabilizuje či destabilizuje kloub, 2) vykonává fazický pohyb (např. flexe) a 3) alespoň u dlouhých kostí se vždy podílí na rotační komponentě. Výsledkem je potom vždy pohyb v tzv. diagonálách. Kromě tohoto samozřejmého funkčně morfologického aspektu je nutné zdůraznit, že klinicky manifestní pohyb je výsledkem přeprogramovaných (nepřesně reflexních) spojů v CNS. A ty vývojově nejstarší vztahy patří k vestibulárnímu systému, resp. v širším významu: k tzv. limbického systému. Lidská ontogeneze motoriky poměrně velmi přesně kopíruje, resp. doslova rekapituluje, fylogenezi lokomočních schopností obratlovců. Dnešní pohled na tzv. biogenetické pravidlo Ernsta Haeckela je poněkud komplexnější. Nicméně v klinické funkční diagnostice a terapii jsou právě tyto vývojové konotace, spolu s moderní neurofyziologií motoriky, velmi užitečné. Spolu s dozráváním CNS se navyšující se schopnost svalové koordinace projevuje ve dvou formách, přičemž jde o rub a líc stejné funkce. Během ontogeneze motoriky se zlepšuje především schopnost isometrické aktivace svalu. Primitivnější pouze koncentrická aktivace, která je nutná pro obranné nociceptívní rekace (tzv. FRA), u novorozence manifestní jako tzv. masové pohybÿ holokineze, se postupně dostává pod vliv inhibičních supraspinální Ference, a za fyziologických okolností dovoluje isometrickou aktivací několika svalů funkčně vytvořit pevný bod. Pro isolovanou koncentrickou nebo v lidské motorice mnohem častější excentrickou kontrakci. V lidské ontogenezi se tak postupně manifestuje schopnost isometrické aktivace jednoho ale postupně stále více vždy několika svalových skupin na sebe funkčně vázaných (zpočátku pouze kolem-kloubně). Anatomický flexor tak ko-aktivuje s extenzorem a výsledkem je stabilní pozice v segmentu. Tato funkce umožní svalovou koaktivací utvářet pevný bod pro tzv. izolovaný pohyb v segmentu a opornou bázi. Jde o dvě formy dozrávající kvalitní koordinace svalu. Tento vývoj má kraniokaudální orientaci (jako naprosto vše ve vývoji). O svalové koordinaci se pak vyjadřujeme obvykle v rámci celkové (globální) postury a lokomoce. 1

2 Časové etapy ve vývoji v prvních měsících postnatálního vývoje 1) Novorozenec Vždy asymetrický V pozici na břiše: - hlava reklinace, otočená k jedné straně, ukloněná k opačné - zatížen na tváři a na sternu - ramenní pletenec kraniálně na čelistní, lopatky kraniálně - ramenní klouby v elevaci, EXT, ADD a VR - lokty FL, pronace, nejsou na podložce - zápěstí ulnární dukce, prsty pěst (v pěsti má jen jeden článek palce) - ruky zatíženy na vnitřní straně - trup v záklonu celý, na čelistní straně konvex - pánev anteflexe, kraniálně na záhlavní - kyčel FL, VR, ADD 45 - koleno maximální flexe, bérce VR - akrum dorzální FL, pronace, vějíř prstců Spontánní hybnost na břiše: Pokusy o otočení hlavy se vždy projeví celkově: nejvíce zřetelné ve zvýšení reklinace hlavy a anteverze pánve, s flexí dkk. Reflexně: Primitivní kopání, Moroo reflex 2) Věk - 4 týdny Nejméně 50% dětí již dokáže navázat optický kontakt. Osový orgán směřuje do středního postavení současnou synergií břišních svalů a autochtonních: zmenšení reklinace hlavy a úklonu menší záklon páteře pánev ne tak ventrálně menší flexe v kyčli lopatky kaudálněji HK z VR do středního postavení povoluje extenze v rameni do motorického programu vstupují ZR 2

3 Spontánní hybnost: otočí hlavu a lehce ji zvedá, pokud se HK vysunou kraniálně a krátkodobě se o ně opře (vytváří PF distální tah svalů - napřimování páteře) nejde o opěrnou bázi, protože reaguje globálně zatížení se posouvá níž (novorozenec processus xiphoideus) 3) Věk - 6 týdnů 75% dětí schopno optického kontaktu na břiše těžiště na oblasti pupku V pozici na zádech: zvyšuje se extenze v lokti abdukce na 80, ZR aktivní (díky dalšímu kaudálnímu posunu lopatky současně s aktivací ventrální a autochtonní muskulatury) zvýšení EXT kyčle povolil tah iliopsoatu, vzniká souhra ADD a ZR důležité, aby vznikl kulový kloub a pro chůzi Typická je pozice šermíře aktivní motorické vyjádření kontaktu ZR klíčových kloubů, HKK povolí z flekčního držení - rozdíl proti asymetrickým šíjovým reflexům: - HK: ADD, VR, pěst, ulnární dukce, pronace - DK: pánev ventrálně, ADD, VR, FL, pronace - větší úklon, záklon a rotace obratlů 4) Věk - 8 týdnů 100% dětí má optický kontakt (současně vyhasíná Morroo) kontaktuje ze střední čáry (udrží hlavu ve středu) fyziologická dystonie není schopen uchopit jednou a zatížit druhou = není kvalitní opěrná báze a projeví se vzorem FD - opírá se o paty, DK lehce pokrčeny, kolena v addukčním úhlu (jsou aktivovány adduktory), paže jsou v ABD, ZR nad podložkou Oproti tomu patologická dystonie nemá kontakt ve středním postavení = větší asymetrie, pánev ventrálně, lopatky kraniálně souhra prstů spojí prsty = hemisféry jsou funkčně propojeny a na periferii m. pectoralis major s m. latissimus dorsi funguje antigravitačně. na břiše zatížení na symfýze 5) Věk - 3. měsíc Pozice na zádech: přitáhne DKK ( ), pánev definitivně dorzálně (PF pro fci m. quadriceps, flexorů KOK ), adduktory a vasty drží DK AGR střední postavení v kyčli osový orgán plně napřímen, je připraven na další diferenciaci, přítomny fyziologické křivky lopatky kaudálně m. serratus anterior tah k lopatkám fixuje žebra pro tah břišních svalů břišní svaly tah k pupku = důležité pro rozvoj hrudního dýchání Spontánní hybnost: hlavu rotuje 30 ke každé straně bez globálního vzoru (musí být napřímena, bez napřímení nevzniká rotace) souhra ruka-ruka dlaně se dotknou = může uchopit oběma rukama (mizí tonický úchop) rozvíjení ruky z ulnární strany 3

4 Pozice na břiše: HKK posunuty dopředu (90 paže/trup) opírá se o mediální epikondyl humeru hlava rotuje 30 ke každé straně (je to první fázická hybnost, díky první opěrné bázi) (Během I. trimenonu má asociovaný úchop) V tomto věku je u zdravý kojenců již poměrně kvalitní schopnost tzv. funkčně centrovat hlavně velké pletencové a axiální klouby (zjednodušeně : kvalita svalové koordinace umožní krátkodobě udržet synoviální klouby v tzv. středním postavení : střed hlavice / konvexu koreluje se středem jamky /konkávu. Tato pohybová celková koordinace, používá se také termín model 3. měsíce je pak základem pro další navazující vývoj motoriky k bípední vertikály. 6) Věk 4. měsíc Postupně dozrává koordinace pro: vznik ulnárního úchopu (opora, mluvení) dosáhne na kyčle nastupuje inverzní postavení hlezna V pozici na zádech : sahá přes střední čáru jednu lopatku odlehčí a druhou zatíží = zkřížený vzor = bude chodit hraje si s hračkou ve střední čáře supinace/pronace, překládá ji z ruky do ruky kontaktuje vnitřní hrany chodidel Na břiše: nakročí DK 1. fázický pohyb na DK a opře se o mediální kondyl femoru (střídání směru tahu - význam pro formování kolodiafizárního úhlu) stejnostranná HK sahá po hračce (HK zvýší flexi na 120 to umožní m. serratus anterior osa ramen kraniálně na úchopové straně, páteř v Th konvex na straně úchopu, konkáv v L, osa pánve rovnoběžná s osou ramen) na druhé straně je opřen o mediální kondyl humeru a oblast kyčle. Při nakročení poprvé torze pánve (nutná souhra ZR a ADD) 4

5 7) Věk - 5. měsíc začíná otáčet na bok- do transverzální roviny vstupuje osa ramen-protáhne se břišní řetězec a vytáhne osu pánve (do transverzální roviny vstupuje osa pánve) = přetočí se (diferenciace břišní stěny) dosahuje na kolena 8) Věk - 6. měsíc dotočí se na břicho (dokončená diferenciace břišní stěny), otočka končí na loktech V pozici na zádech - přitáhne nohy k hlavě (kyčelní kloub funguje jako kulový) - sahá si na nohy - kontakt plosek nohou - radiální úchop V pozici na břiše - opora o rozevřenou dlaň - zatížení ze symfýzy na stehna - má extenzi v kyčli, protahuje iliopsoaty natolik, že je nastimuluje až vyhoupne na 4 (homologně) 9) Věk - 7. měsíc na břiše vzor plavání extenduje HKK v lokti, chce uchopit, pustí obě ruce a spadne dolů zastaví otočku na boku a bude si tam hrát, nabídnu mu hračku nad ním přejde do šikmého sedu (opře se o předloktí a laterální stranu stehna lichoběžník) bude-li se snažit uchopit výš noha jde do 90 FL v kyčli a ruka se extenduje úchop pinzetový diferencuje ruku na 3 paprsky HK zvýší flexi na ) Věk - 8. měsíc Otočení z břicha na záda sed na sedacích hrbolech (přechod ze ŠS, spodní DK zůstane flektovaná, druhá ext) vertikální zatěžování páteře, těžiště lehce před tubery klek na 4 ze ŠS přes laterální kondyl femoru pomocí antigravitační fce ZR za několik dní lezení první lezení je nevyzrálé mírná VR, FL v lokti, lopatky kraniálně, anteverze pánve, bérce nad podložkou, nerozevřená ruka během 14 dnů vyzrálé lezení - opora o dlaň, prsty dopředu, akra na podložce, bez VR a anteverze, napřímení 5

6 11) Věk měsíc vertikalizace chytá se HKK a nakračuje 1 DK do stoje kvadrupedální lokomoce ve frontální rovině ve vertikále chůze v sagitální rovině zpočátku neschopnost zastavit a změnit směr 12) Věk měsíc Bipedální chůze samostatná 13) Věk měsíc chůze po nerovném terénu rok - chůze do schodů 14) Věk - 3. rok chůze ze schodů vytvořeny klenby možný stoj na 1DK poskok (excentrická práce m. quadriceps f.) Souhrnně : u novorozence tonická funkce svalů aby mohl sval fungovat fázicky musí prožít práci v opoře (musí fungovat ve směru distálním) fázická hybnost je vždy vztažena k opěrné bázi novorozenec nemá opěrnou bázi, má jen pasivní úložnou plochu ( položená hmotnost organizmu při ještě nezralé funkci - schopnosti zajistit oporu = pevný bod svalovou aktivitou) 1. opěrná báze (kvalitní) 3. měsíc: trojúhelníkovitá na břiše mediální epikondyly, symfýza hlava mimo opěrnou bázi na zádech occiput, spiny lopatek, oblast Th 12 DKK mimo opěrnou bázi 2. 4 ½ měsíce loket, spina iliaca, mediální kondyl femoru mimo OB je hlava a 2.HK měsíc obdélníková báze rozevřené dlaně a část stehen 4. 7 ½ měsíce lichoběžníková laterální stehno (trochanter major a laterální kondyl femoru) a loket s předloktím měsíc klek středy kolen a rozevřené dlaně 6. sed 7. stoj na vnitřních klenbách 6

7 Pokud mám kvalitní opěrnou bázi, umožní mi to kvalitní fázickou hybnost! Reflexní fyzioterapie poruch pohybu Porucha pohybu = porucha lokomoce Lokomoce: 1) pohyb z jednoho místa opory do druhého místa opory 2) fázické a oporné pohyby HKK a DKK, které jsou recipročně propojeny trupem Podmínky lokomoce: Posturální reaktivita automatické řízení polohy těla Posturální aktivita vzpřimovací mechanismy Fázická hybnost cílený pohyb Vojtova reflexní lokomoce: slouží k diagnostice i terapii pohybových poruch pracuje s geneticky danými programy lokomoce Diagnostický Vojtův systém: polohové reakce testování stupně zralosti posturální reaktivity (7 testů: Trakční zkouška, Landau, Axiální vis, Vojtův polohový test, Collisová v horizontále, Peiper- Isbert, Collisová ve vertikále spontánní hybnost reflexy FUNKČNÍ DIAGNOSTIKA Do 1 roku CKP, od 1 roku se stanovuje diagnóza ICP CKP těžká 7 abnormálních polohových reakcí, 100% porucha v reflexologii středně těžká 6 abnormálních polohových reakcí, 60% porucha v reflexologii velmi lehká abnormální p. reakce, 5% porucha v reflexologii Terapie: využívá 2 globálních umělých vzorů reflexní plazení, reflexní otáčení korelace s dílčími vzory ve spontánní motorice nejde o spontánní aktivitu, ale reflexní pacienta uvedeme do přesně definované výchozí pozice a stimulujeme spoušťové zóny, tím vzniká aference (propriocepce, exterocepce, interocepce), CNS spustí lokomoční vzorec a na periferii jsou aktivovány konkrétní svaly a svalové skupiny zapojené ve svalových řetězcích vyvolaná aktivita: kaudální posun lopatky, centrace ramene, dorzální klopení pánve, centrace kyčle, napřímení osového orgánu 7