Vedoucí diplomové práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP PO ÚRAZE PŘEDLOKTÍ NEBO RUKY Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí diplomové práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová Autor: Zdenka Vaverková obor fyzioterapie Brno, duben 2007

2 Jméno a příjmení autora: Zdenka Vaverková Název bakalářské práce: Title of bachelor work: Léčebně-rehabilitační plán a postup po úrazech předloktí nebo ruky Medical rehabilitation plan and process after injuries of forearm and hand Pracoviště: Fakultní nemocnice u svaté Anny, LF MU Klinika funkční diagnostiky a rehabilitace Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Jaroslava Pochmonová Rok obhajoby bakalářské práce: 2007 Souhrn: Teoretická část této práce pojednává o různých typech úrazů předloktí a ruky, o terapeutických možnostech takových poranění a o jejich komplexní léčebné rehabilitaci. V praktické části jsou tyto poznatky aplikovány na konkrétní úraz Collesovu zlomeninu. Summary: The thesis consists of two parts. In the first, theoretical part, various types of injuries of forearm and hand are discussed, as well as therapeutical possibilities and comprehensive medical rehabilitation of such injuries. In the second part the theoretical basis is applied toward particular injury Colles fracture. Klíčová slova: předloktí, ruka, úraz, zlomenina, rehabilitace Key words: forearm, hand, injury, fracture, rehabilitation Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jaroslavy Pochmonové a uvedla v seznamu literatury všechny dostupné zdroje. V Brně dne

4 Děkuji Mgr. Jaroslavě Pochmonové za odborné vedení mé bakalářské práce a za mnohé cenné rady, podněty a připomínky při jejím zpracování. Děkuji paní M.M. za její ochotu stát se mou pacientkou. Děkuji paní Marii Penčíkovové za poskytnutí dostatečného prostoru i času na realizaci činností spadajících do praktické části této bakalářské práce.

5 OBSAH 1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ Obecná část Úvod Charakteristika jednotlivých typů poranění Anatomie a fyziologie předloktí a ruky Úrazy předloktí a ruky Diagnostické postupy Patologická anatomie a fyziologie Prognóza a komplikace Compartment syndrom Volkmannova ischemická kontraktura Sudeckův algoneurodystrofický syndrom Speciální část Komplexní léčebná rehabilitace Léčebná tělesná výchova v rámci terapie úrazů předloktí a ruky Fyzikální terapie Ergoterapie Psychologická a sociální problematika Návrh plánu ucelené rehabilitace KAZUISTIKA Základní údaje Popis vyšetření autorem Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče Krátkodobý rehabilitační plán... 68

6 Realizace léčebně rehabilitačních postupů autorem Výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení pacienta při ukončení léčebné rehabilitace Dlouhodobý rehabilitační program dle předpokládaného vývoje onemocnění Závěr LITERATURA... 74

7 Použité symboly a zkratky: a. arteria A. anamnéza art. articulatio cm centimetr CT počítačová tomografie DIP distální interfalangeální kloub FT fyzikální terapie HK horní končetina Hz hertz IP interfalangeální kloub (DIP distální IP, PIP proximální IP) lig. ligamentum LTV léčebná tělesná výchova m. musculus MC metakarpus (záprstní kůstka) MP metakarpofalangeální skloubení ms milisekunda n. nervus např. například PIR postizometrická relaxace proc. processus RHB rehabilitace RTG rentgen tzv. takzvaný v. vena Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

8 1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1. Obecná část Úvod Poraněním nazýváme každou poruchu zdraví, která vznikla úrazem. Úraz je definován jako zevní událost působící na organismus náhle nebo poměrně krátkou, časem omezenou dobu, a jejímž důsledkem je dočasná nebo trvalá porucha tělesného nebo duševního zdraví. Zevními činiteli, kteří takovou poruchu způsobují, mohou být vlivy mechanické, tepelné, elektrické, biologické a smíšené. Pro ruku je charakteristická obrovská pohyblivost s velmi jemně odstupňovaným rozsahem pohybů a pro člověka typickou opozicí palce. Jedna z nejdůležitějších funkcí ruky je funkce úchopová spolu se schopností manipulovat s předměty, což využíváme v provádění řady běžných denních aktivit. Ruce jsou rovněž orgánem komunikačním - umožňují nám spojení s okolím i s vlastním tělem. Jejich pomocí vnímáme dotýkané předměty a jsme schopni rozpoznat je i bez kontroly zraku. V rámci léčebné rehabilitace je nezanedbatelná i oporná funkce horní končetiny. Úraz ruky nebo předloktí neznamená tedy jen poškození části těla, ale může představovat újmu celé osobnosti. (Janišová 2003) 8

9 Charakteristika jednotlivých typů poranění Poranění, při kterých je porušena celistvost kůže, nazýváme poraněními otevřenými. Dojde-li k porušení tkání při neporušených pokrývkách, mluvíme o poranění krytém. Otevřená poranění Otevřená rána je každé porušení kontinuity kůže. Jednoduché rány pronikají jen kůží a podkožním vazivem, u ran komplikovaných jsou zasaženy i jiné tkáně nebo orgány ležící v hloubce. Penetrující rány končí v některé tělní dutině. Podle toho, jak hluboko rány zasahují, rozeznáváme rány povrchní a hluboké. Podle charakteru rány rozlišujeme rány řezné, sečné, bodné, tržné, tržně zhmožděné, rány vzniklé kousnutím a rány střelné. Krytá poranění Krytá poranění vznikají působením přímého i nepřímého násilí. Řadíme k nim např. zhmoždění (kontuze), podvrtnutí (distorze) nebo vymknutí (luxace). Podle typu poškozené tkáně dělíme traumata pohybové soustavy na úrazy kostí, kloubů, svalů, šlach, cév a nervů. Poranění kostí zlomeniny Porušení celistvosti kosti působením přímého i nepřímého (přeneseného) násilí nazýváme zlomeninou. Více než 15 % úrazů má za následek poranění skeletu, z toho je 50% na horní končetině. (Maňák 1998) Nejisté příznaky zlomenin jsou: hematom, bolest a poškození funkce končetiny. 9

10 K jistým příznakům se počítá: deformita končetiny, dislokace fragmentů, krepitace úlomků, patologická pohyblivost v místě zlomeniny a obraz zlomeniny na rentgenovém snímku. U neúplných zlomenin se na RTG snímku zobrazí neúplné oddělení kosti. Může jít o trhlinu (fisura), nalomeninu (kost je porušena jen na jedné straně) nebo vtlačeninu (hlavně u plochých kostí). Zlomeninou (v užším smyslu) rozumíme úplné přerušení kontinuity kosti. Kost může být přerušena na jednom nebo více místech současně. Je-li zachována kontinuita hlavní části kosti a odlomí se jen její část (např. hrbol), jde o zlomeninu částečnou (parciální). Při postižení kosti bez hlubšího poranění okolních tkání mluvíme o zlomenině jednoduché, jsou-li sousední tkáně kostními úlomky poškozeny, mluvíme o zlomenině komplikované. Nitrokloubní zlomenina zasahuje do kloubních částí kostí. Podle linie čáry lomu dělíme zlomeniny na příčné, šikmé, podélné, spirální, epifyzární, kompresivní a na vícečetné zlomeniny rozmanitých tvarů (např. ve tvaru písmene T nebo Y). Lomná čára může být hladká nebo zubatá. Dle počtu úlomků rozeznáváme zlomeniny dvou-, tří-, čtyřúlomkové a tříštivé. Podle polohy periferního fragmentu je možné popsat dislokaci úlomku ad latus (do strany), ad longitudinem (do délky), ad axim (úhlová dislokace), ad peripheriam (dislokace rotační). Klasifikační třídění zlomenin poskytuje základní informace o typu zlomenin důležité pro volbu terapie i pro vzájemné porovnání podobných případů. Mezinárodně je uznávaná AO 1 klasifikace a klasifikace podle Tscherneho. AO klasifikace popisuje zlomeniny čtyřmístným kódem. První číslice označuje anatomickou oblast fraktury (hodnoty 1 8, číslo 2 odpovídá kostem předloktí, číslo 7 oblasti ruky). Druhá číslice popisuje poraněný segment končetiny 1 Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen ( Společnost pro otázky osteosyntézy, byla založena r.1958 ve Švýcarsku) 10

11 (1 proximální část, 2 diafýza, 3 distální část). Na třetím místě je pomocí písmen A, B, C přiblížena povaha zlomeniny z hlediska zasažení kloubu či počtu úlomků, čtvrtá pozice označuje čísly od 1 do 3 závažnost zlomeniny. Při každé zlomenině dochází k poškození měkkých tkání v jejím okolí. Právě toto poranění zohledňuje Tscherneho klasifikace, a to stupněm 0 3. Léčba zlomenin je buď konzervativní nebo operační. Principem konzervativní léčby je repozice, retence (správná imobilizace) a rehabilitace. Repozice se provádí manuálně nebo pomocí trakčních aparátů (např. extenční trakcí u suprakondylické zlomeniny humeru). Při znehybnění končetiny v sádrovém obvazu je nutné pamatovat na možnost tlakového poškození kůže a nervových struktur a na možné poruchy cirkulace. Délka trvání imobilizace závisí na věku pacienta a na lokalizaci fraktury. Při léčbě otevřených zlomenin je v prvé řadě nutné zastavit krvácení, ránu vyčistit, odstranit drobné úlomky kostí a provést repozici a retenci fragmentů, dále pak podávat antiagrenózní a antitetanová séra a antibiotika. Operativní způsob léčby spočívá ve spojení kostí osteosyntézou (operační fixací úlomků kostí kovovými implantáty). Jako zevní fixace je označována stabilní fixace zlomenin pomocí implantátů transkutánně zavedených do kosti a spojených pomocí fixačního aparátu nebo kovové konstrukce zevně nad povrchem kůže. Je indikována především u otevřených a infikovaných zlomenin. Výhodou operační léčby je možnost časného cvičení a zatěžování. (Chaloupka a kol. 2001; Zeman 2000; Zeman 2001; Way 1998) Poranění kloubů Porušení kterékoli struktury kloubu má za následek poruchu jeho funkce nebo anatomické struktury kloubu jako celku. Často může primární poškození některé struktury vyvolat následné změny, které způsobují významné zhoršení stavu kloubu (např. porušení vazivového aparátu vede ke kloubní nestabilitě, rozvíjí se chronický zánět vnitřní výstelky kloubu a časná artróza). 11

12 Při otevřených poraněních kloubů nacházíme na rentgenovém snímku volný vzduch v kloubní dutině. U ústí rány často objevíme zpěněnou krev. Ránu je nutné přísně asepticky ošetřit a provést krátkodobou kloubní drenáž, poté následuje sešití rány a znehybnění kloubu. Krytá poranění kloubů je podle charakteru poškození a mechanismu jeho vzniku možné dělit na kontuze, distorze, ruptury kloubních vazů a luxace. Zhmoždění (kontuze) Zhmoždění je jedno z nejčastějších poranění kloubů. Bývá způsobeno přímým násilím, jako je například úder nebo náraz na kloub. Místním poškozením tkání a cév vzniká v okolí kloubu otok a krevní výron. Podráždění nervových zakončení vede k bolesti a reflexnímu omezení rozsahu pohybu. Léčba zahrnuje celkovou aplikaci analgetik a antiflogistik. V časné fázi je možné využití kryoterapie. U starších pacientů je vhodná i lokální protiedémová léčba (heparinová mast). Při výpotku v kloubu je nutné provedení kloubní punkce. Podvrtnutí (distorze) Distorze vzniká působením nepřímého násilí. Dochází zde k dočasné dislokaci kloubních ploch. Po ukončení působení násilí se tyto kloubní plochy vrací do svého původního postavení. Stupeň poškození měkkých struktur v okolí kloubu může být různý a odpovídá charakteru násilí. Při distenzi (protažení) dochází k rupturám jednotlivých vláken kloubního vazu. Parciální ruptura nebo přetažení (elongace) mají za následek funkční nedostatečnost vazu, i když jeho celistvost je makroskopicky zachována. Na HK k distorzi dochází nejčastěji na malých kloubech prstů ruky. Diagnóza vychází z anamnézy, dále zjišťujeme omezení funkce kloubu pro bolest. Bolest je zprvu lokalizovaná, s narůstajícím edémem se stává difuzní. 12

13 Bolestivý je i tlak v průběhu poškozeného vazu nebo při jeho úponu. Rozvíjí se otok měkkých tkání, často je přítomen hematom. Přítomnost výpotku značí poškození synovie. Imobilizace by měla trvat 2-3 týdny, při natržených vazech po provedení jejich rekonstrukce 4-5 týdnů. Ruptury vazů Úplné přerušení celistvosti vazu vzniká působením většího nepřímého násilí. Diagnózu potvrdí anamnéza, nález časného hematomu (který jakoby roste před očima ) a otok měkkých tkání. V kloubní dutině často nalézáme krvavý výpotek. Dále je přítomna tlaková bolest nad poškozeným vazem, v kloubu je pocit bolestivého napětí, bolestivý je i pokus o pohyb. Při funkčním vyšetření je patrná kloubní nestabilita, která ale může být později maskována bolestivými svalovými kontrakturami. K upřesnění diagnózy a k vyloučení poranění skeletu používáme rentgenové vyšetření (často v držených polohách). Léčba u ruptur vazů bývá podobná jako u distorzí. Nutná je anatomická rekonstrukce vazů (sešití) a imobilizace kloubu, na horní končetině se počítá s imobilizací zhruba na 3 týdny. Při chybném léčebném postupu existuje nebezpečí vzniku poúrazové kloubní nestability. Vymknutí (luxatio) Luxací rozumíme oddálení kloubních ploch spojené s rupturou kloubního pouzdra, přičemž kloubní plochy zůstávají oddáleny. Vzniká působením náhlého a silného násilí. Luxace bývají často spojeny s jiným poraněním, např. s poraněním kloubní chrupavky, menisků či vazů nebo i se zlomeninou (která je pak označována jako zlomenina luxační). Podle síly a směru násilí rozlišujeme vymknutí neúplné (subluxace), kdy je ztráta kontaktu jen částečná a úplnou luxaci. Klinicky zjistíme deformaci kloubu, hlavici na jiném místě, otok, hematom, bolestivost (často větší než při zlomenině), nemožnost aktivního pohybu, pérový odpor v kloubu. Mohou být přidruženy i poruchy cirkulační a neurologické. 13

14 Léčba je konzervativní repozice a imobilizace kloubu na 2-5 týdnů. Před repozicí je nutné vyloučit poškození cév a nervů a zhotovit RTG kvůli možné přítomnosti zlomenin. Při současném poranění chrupavky (kontuze, fisura) je indikováno odlehčení na 6-17 týdnů, podání analgetik a antiflogistik a následná revize kloubu spojená s fixací větších a odstraněním menších fragmentů chrupavky. (Chaloupka a kol. 2001; Zeman 2000; Zeman 2001; Way 1998) Poranění svalů a šlach Objevují se poranění otevřená i krytá. Nejčastěji dochází k otevřeným poraněním při bodných a řezných ranách. Krytá poranění mohou být způsobena přímým násilím (úderem do svalu nebo šlachy) nebo náhlým nekoordinovaným stahem svalu. Rozsáhlé poškození svalstva vyvolává těžký klinický obraz charakteristický známkami šoku a myoglobinurickým selháváním ledvin. Při kontuzi svalu vzniká hematom, který vyvolává lokální bolest. V poškozeném svalu vznikají různě velké trhliny a výrony, následně dochází k traumatické myozitidě a hojení svalu jizevnatou tkání. Bezprostředně po úrazu dochází k omezení pohybu, poté i k tzv. ztvrdnutí svalu. Kontuzi svalu léčíme aplikací chladu a bandáží (mírně tlakový obvaz). Vhodná je také elevace končetiny a nejméně 2 dny bez zátěže. Pro natažení, natržení a rupturu svalu je v místě poranění charakteristická ostrá bolest. Patrný je viditelný hematom, případně také deformace svalu, která se u svalové ruptury při kontrakci ještě zvětší. Vhodná je aplikace chladu, elevace končetiny, komprese tlakovým obvazem. U natržení a ruptury je indikována sutura svalu. Od 3. dne cvičíme izometrické kontrakce svalů (pokud jsou nebolestivé). Od 7. dne lze aplikovat lokální teplo a cvičit protahovací cviky. Kontuze šlachy se projeví otokem, bolestí a poruchou hybnosti. 14

15 Roztržení šlachové pochvy vede k luxaci šlachy. Indikována je její repozice a následná imobilizace na 3 4 týdny. Při parciální ruptuře nemusí být omezení funkce šlachy vůbec patrné. Charakteristická je náhlá bolest v místě poranění. Indikována je imobilizace na 3-7 týdnů. Ruptura šlachy je nejčastěji lokalizována v úponových místech šlachy na kost nebo v oblasti přechodu šlachy ve sval. Poranění vyžaduje operační rekonstrukci a následnou imobilizaci 3-4 týdny. Poranění cév Při přímém poranění cév rozlišujeme poranění ostrá, která vznikají řeznou, bodnou nebo střelnou ranou, a poranění tupá, kdy dochází ke zhmoždění nebo stlačení tepny. Při přímém poranění závisí klinický obraz na tom, zda byly přerušeny všechny vrstvy cévy. Neúplná ostrá poranění mohou v časném stádiu zůstat klinicky němá a manifestovat později jako poúrazová aneurysmata nebo arteriovenózní píštěle. Porušení všech vrstev cévy se projevuje krvácením a ischemií tkání umístěných periferně od místa poranění. Tupá přímá poranění cév se vyskytují zvláště při frakturách a luxacích. Většinou je nejvíce poškozena intima, vzniká trombóza a ischemie. Pokud je poraněna i medie velkých tepen, může se vyvinout výduť, při ruptuře adventicie může dojít ke krvácení do okolí tepny. K nepřímým poraněním cév horní končetiny počítáme poúrazový arteriospasmus a přetažení tepny. Poúrazový arteriospasmus je vzácný, ustupuje spontánně během hodin. K přetažení tepny dochází, působí-li násilí v její ose a přitom jsou fixovány její konce. Kontinuita cévní stěny zůstává zachována, ale bývá poškozena intima nebo i media. Vzniká spasmus, který omezuje průchodnost cévy. 15

16 Poúrazová tepenná trombóza se v rámci úrazů předloktí a ruky může rozvinout při frakturách a luxacích v oblasti loketního kloubu. Při poškození kontinuity cévy je indikována její rekonstrukce, v některých případech, když je poškození rozsáhlejší, bývá výhodnější použití bypassu. Poranění nervů U úrazů předloktí a ruky se setkáváme se všemi typy poškození nervu od jeho pohmoždění až po přerušení kontinuity. Poranění nervu se projeví ztrátou funkce nebo příznaky nervového dráždění distálně od místa postižení. Leze smíšených nervů se projevují motorickými, senzitivními i vegetativními příznaky. Vzniká periferní paréza svalů poškozeným nervem inervovaných. Svalová síla je snížená, sval je hypotonický až atonický. Pasivní hybnost, pokud se nevyvinuly kontraktury, je zvýšená. Výbavnost reflexů je snížená. Při delším trvání parézy dochází k úbytkům svalové hmoty. Jsou přítomny poruchy elektrické dráždivosti. Při částečné denervaci se objevují svalové fascikulace, při denervaci úplné pak fibrilace svalu. V dermatomu příslušejícímu postiženému nervu je snížená citlivost, mohou se objevit parestézie, případně i dysestézie nebo bolest. V postižené oblasti nacházíme také změny prokrvení, teploty a potivosti. Dle stupně postižení rozlišujeme: Neurapraxie nejlehčí stupeň poškození je to přechodná funkční porucha, axony zůstávají neporušeny. Axonotmeze kontinuita nervu zůstává zachována, některé axony jsou ale porušeny. Distálně od místa poranění dochází k degeneraci nervu. Regenerace je spontánní, stejně jako u neurapraxie. Neurotmeze znamená úplné přerušení nervu. Jeho distální část degeneruje. Regenerace je možná jen po operačním obnovení kontinuity. (Chaloupka a kol. 2001; Zeman 2000; Zeman 2001; Way 1998) 16

17 Anatomie a fyziologie předloktí a ruky Předloktí (antebrachium) tvoří střední článek horní končetiny. S proximálním článkem horní končetiny paží je spojeno v loketním kloubu. Skelet předloktí tvoří loketní a vřetenní kost (ulna a radius). Kost loketní je delší než kost vřetenní, na proximálním konci je mohutnější, distálně se ztenčuje. Proximální konec loketní kosti vybíhá v jehlanovitý processus coronoideus a v hákovitý olecranon ulnae. Vyhloubená přední plocha olecranonu incisura trochlearis tvoří jamku pro spojení ulny s kladkou humeru. Distální konec ulny přímo se zápěstními kůstkami neartikuluje je zde vložen chrupavčitý disk. Vřetenní kost je robustnější na svém distálním konci, který tvoří hlavní artikulační článek pro spojení předloktí a ruky. Loketní kloub je složený ze tří částí spojením mezi humerem a ulnou (kladkový kloub), mezi humerem a radiem (kulovitý kloub) a mezi ulnou a radiem (kolový kloub). Pouzdro loketního kloubu je společné pro všechny tři spoje. Je zesíleno těmito vazy: lig. collaterale radiale et ulnare, lig. quadratum, lig. anulare radii. Pohyb v loketním kloubu je možný v rovině sagitální do flexe a extenze. V kloubu loketním tedy horní končetina mění svoji délku. Proměnlivá vzájemná poloha předloketních kostí umožňuje supinaci (vytočení) a pronaci (vtočení) předloktí a ruky. Membrana interossea je vazivová blána napjatá mezi středními partiemi předloketních kostí. Membrana interossea obě tyto kosti navzájem fixuje. Je maximálně napjatá v okamžiku, kdy je předloktí v poloze mezi úplnou supinací a pronací (Dylevský, Druga, Mrázková 2000). V této poloze může membrána na radiální okraj ruky působící tlak přenášet na ulnu a humerus. V krajní supinaci a pronaci je membrána zcela uvolněná. 17

18 Ruka (manus) tvoří distální článek horní končetiny. Kostra ruky má tři oddíly zápěstí (carpus), záprstí (metacarpus) a články prstů (phalanges digitorum manus). Zápěstí tvoří dvě příčné řady tvarově rozmanitých kostí. Proximální řadu tvoří: člunkovitá kost (os scaphoideum), poloměsíčitá kost (os lunatum), trojhranná kost (os triquetrum) a hrášková kost (os pisiforme). Proximální řada (s výjimkou os pisiforme) má směrem k předloktí konvexní kloubní plošky, které jako celek tvoří hlavici zapadající do kloubního konce vřetenní kosti. Kloubní plochy pro spojení mezi proximální a distální řadou karpálních kůstek tvoří na laterální straně hlavici (os scaphoideum) a na straně mediální jamku. Distální řadu karpálních kostí tvoří: větší mnohohranná kost (os trapezium), menší mnohohranná kost (os trapezoideum), hlavatá kost (os capitatum) a háčková kost (os hamatum). Kloubní plochy pro spojení distální řady s metakarpy jsou téměř rovné, stejně jako k sobě přivrácené plošky sousedních karpů. Anatomickou hranici předloktí a ruky tvoří articulatio radiocarpalis, funkčně je tento kloub už součástí distálního radioulnárního a mediokarpálního spojení, všechny tři klouby řadíme mezi klouby zápěstní. Articulatio radiocarpalis je kloub složený. Jamku tvoří vřetenní kost, hlavici tvoří proximální karpální kůstky doplněné o chrupavčitý disk. Articulatio radioulnaris distalis je jednoduchý kloub mezi distálními konci předloketních kostí. Articulatio mediocarpalis je složený kloub mezi oběma řadami karpálních kostí. Všechny tři zápěstní klouby mají společné pouzdro, upínající se při okrajích kloubních ploch. Je vyztuženo palmárními a dorzálními vazy (lig. radiocarpale palmare et dorsale, lig. ulnocarpale palmare et dorsale). Mezi jednotlivými zápěstními kostmi jsou krátké mezikostní vazy ligamenta interossea. Zápěstí je dále stabilizováno pomocí lig. carpi radiatum, které se paprsčitě rozbíhá od capitatum na sousední kosti. Retinaculum flexorum je silný vazivový pruh, který spojuje ulnární a radiální okraje a výběžky obloukovitě klenutých karpálních kostí. Pod tímto 18

19 pruhem je karpální kanál (tunel) canalis carpi. Tudy se do dlaně dostávají šlachy flexorů ruky a prstů a cévy a nervy dlaně a prstů. Při dorzální flexi se distální řada posunuje oproti řadě proximální volárním směrem. Při volární flexi v zápěstí se posunuje proximální řada oproti radiu směrem dorzálním. Při radiální dukci se proximální řada karpálních kostí posouvá ulnárně a distální řada radiálně. Laterální část os scaphoideum, os trapezium a os trapezoideum se přitom klopí volárně. Při ulnární dukci se naopak posouvá proximální řada radiálně a distální ulnárně. Při pronaci se radius obtáčí kolem ulny. Rozsah pronace je také závislý na spoluúčasti ramenního kloubu a na pohybu lopatky. Při supinaci a se radius vrací do paralelního postavení s ulnou. Ulna se při pronaci pohybuje dopředu a mediálně, při pronaci dozadu a volárně. Kostru záprstí tvoří pět metakarpů. Na metakarpy nasedají články prstů. Palec má dva články, ostatní prsty jsou tříčlánkové. Karpometakarpální spojení je významné zejména u palce. Articulatio carpometacarpalis pollicis mezi os trapezium a bazí I. metakarpu tvoří sedlový kloub. Díky němu je palec nejpohyblivějším prstem ruky. Pohyby v tomto kloubu jsou možné především do abdukce, addukce a opozice palce proti malíku. Metakarpofalangeální spojení vznikají mezi hlavicemi metakarpů a bazemi proximálních článků prstů. Jsou to klouby kulovité, kloubní pouzdra zesilují ligamenta collateralia. Pohyby v MP kloubu jsou možné ve smyslu flexe, extenze, abdukce a addukce. Mezičlánkové klouby jsou klouby kladkové až válcové. Kloubní pouzdra jsou krátká, zpevňují je ligamenta collateralia. Pohyby v proximálním (PIP) i distálním (DIP) interfalangovém kloubu se realizují jako flexe a extenze. (Dylevský, Druga, Mrázková 2000) 19

20 Svaly předloktí jsou uspořádány do tří skupin přední, laterální a zadní. Svaly přední skupiny předloktí: m. pronator teres (inervován z n. medianus) m. flexor carpi radialis (n. medianus) m. palmaris longus (n. medianus) m. flexor carpi ulnaris (n. ulnaris) m. flexor digitorum superficialis (n. medianus) m. flexor digitorum profundus (2. a 3. prst n. medianus, 4. a 5. prst n. ulnaris) m. flexor pollicis longus (n. medianus) m. pronator quadratus (n. medianus) Svaly laterální skupiny předloktí: m. brachioradialis (n. radialis) m. extensor carpi radialis longus (n. radialis) m. extensor carpi radialis brevis (n. radialis) m. supinator (n. radialis) Svaly dorzální skupiny předloktí: Povrchová vrstva: m. extensor digitorum communis (n. radialis) m. extensor digiti minimi (n. radialis) m. extensor carpi ulnaris (n. radialis) Hluboká vrstva: m. abductor pollicis longus (n. radialis) m. extensor pollicis brevis (n. radialis) m. extensor pollicis longus (n. radialis) m. extensor indicis proprius (n. radialis) 20

21 Svaly ruky: Svaly thenaru: m. abductor pollicis brevis (n. medianus) m. flexor pollicis brevis (caput profundum n. ulnaris, caput superficiale n. medianus) m. opponens pollicis (n. medianus) m. adductor pollicis (n. ulnaris) Svaly hypothenaru: m. palmaris brevis (n. ulnaris) m. abductor digiti minimi (n. ulnaris) m. flexor digiti minimi brevis (n. ulnaris) m. opponens digiti minimi (n. ulnaris) Prostřední skupina svalů ruky: mm. interossei dorsales I. IV. (n. ulnaris) mm. interossei palmares I. III. (n. ulnaris) mm. lumbricales I. IV. (I. a II. n. medianus, III. a IV. n. ulnaris) Mezi hlavní flexory loketního kloubu počítáme dva svaly paže (m. biceps brachii a m. brachialis) a jeden sval předloktí (m. brachioradialis). Tyto svaly se na flexi lokte podílejí různou silou v závislosti na postavení předloktí. M. biceps brachii se nejlépe uplatňuje při flexi lokte s předloktím v supinaci, m. brachioradialis při flexi s předloktím v neutrálním postavení, m. brachialis se nejlépe uplatní, je-li předloktí při flexi lokte v pronaci. V pronaci se na flexi lokte podílí i m. pronator teres. Mezi hlavní extenzory loketního kloubu řadíme m. triceps brachii a m. anconeus. Supinaci provádí m. supinator spolu s m. biceps brachii. Pronaci provádí m. pronator teres a m. pronator quadratus. 21

22 Flexory zápěstí a prstů začínají na mediálním epikondylu humeru, obou předloketních kostech a interosseální membráně. V distální části předloktí přecházejí ve šlachy. Flexi zápěstí provádí m. flexor carpi radialis (uplatní se více při flexi s abdukcí), m. flexor carpi ulnaris (má větší uplatnění při flexi s addukcí) a m. palmaris longus. Flexory zápěstí končí na zápěstních kůstkách, m. palmaris longus končí v karpálním vazu. Flexory prstů procházejí karpálním tunelem a rozbíhají se k jednotlivým prstům. Tříčlánkové prsty mají povrchový a hluboký flexor. Povrchový flexor je uložen nad hlubokým, nad základním článkem každého prstu se rozděluje na dvě raménka, která hluboký flexor obkružují a upínají se pod ním na prostřední článek prstu. Provádí flexi v PIP kloubu. Hluboký flexor se upíná na bazi distálního článku prstu a provádí flexi DIP kloubu. V dlani začínají na šlachách hlubokého flexoru lumbrikální svaly. Na flexi MP kloubů II. IV. prstu se podílejí mm. lumbricales, mm. interossei palmares a mm. interossei dorsales. Palec má dva flexory. Hluboký flexor palec ohýbá v IP kloubu. Obě hlavy krátkého flexoru se upínají na sezamské kůstky MP kloubu palce a ohýbají jej. Šlachy flexorů probíhají na prstech v osteofibrózních kanálech. Osteofibrózní kanál je tvořen dvouvrstvou flexorovou synoviální pochvou a šlachovými poutky. Šlachová poutka probíhají příčně (nebo zkříženě) na podélnou osu šlach a při ohybu prstu přidržují flexory u článků prstů. Svaly extenzorového aparátu zápěstí a prstů začínají na laterálním epikondylu humeru, obou předloketních kostech a na interosseální membráně. Mezi extenzory zápěstí patří m. extensor carpi ulnaris (více se uplatní při extenzi s addukcí) a mm. extensores carpi radialis longus et brevis. Šlachy extenzorů prstů probíhají osteofibrózními kanály na zápěstí a dále po dorzu ruky až k prstům. Palci náleží tři extenzory m. extensor pollicis longus, který se upíná na bazi distálního článku a ohýbá palec v IP kloubu, m. extensor pollicis brevis, který se upíná na bazi proximálního článku a flektuje MP kloub palce, a m. abductor pollicis. Extenzi tříčlánkových prstů zajišťuje m. extensor digitorum 22

23 communis. Na 2. prstu se k němu připojuje m. extensor indicis, na 5. prstu m. extensor digiti minimi. Na dorzu ruky jsou šlachy extenzorů navzájem propojeny vazivovými pruhy. Distálně od MP kloubů vytvářejí tyto šlachy spolu s úpony interosseálních a lumbrikálních svalů dorzální aponeurózu. Střední pruh dorzální aponeurózy je tvořen šlachami extenzorů a upíná se na prostřední články prstů. Úpony interosseálních a lumbrikálních svalů tvoří spolu se středním pruhem nad MP klouby čepičku (lamina intertendinea). Od této čepičky vybíhají k distálnímu článku laterální pruhy dorzální aponeurózy. Malé ruční svaly (tj. svaly interosseální a lumbrikální) tedy při kontrakci ohýbají prst v MP a natahují v IP kloubech. Addukci prstů provádějí mm. interossei palmares. Abdukci prstů v MP kloubech provádí mm. interossei dorsales a m. abductor digiti minimi. Abdukci palce provádějí mm. abductores pollicis longus et brevis, addukci palce provádí m. adductor pollicis. Opozice je složitý pohyb, na kterém se zúčastňuje řada svalů palce i malíku. Podle Jandy (2004) začíná abdukcí, přechází do ulnární addukce a s lehkou flexí v MP kloubu přechází do rotace a opozice. Na pohybu se tedy podílejí zejména abduktory, m. flexor pollicis brevis, m. adductor pollicis a m. opponens pollicis. Opozice malíku se zúčastňuje m. opponens digiti minimi, IV. m. lumbricalis, m. abductor digiti minimi a m. flexor digiti minimi brevis. Svaly předloktí obaluje předloketní fascie fascia antebrachii. Od této fascie odstupují k vřetenní kosti dvě přepážky septum intermusculare antebrachii anterius et posterius. Tato septa rozdělují svaly předloktí do tří interfasciálních prostorů. Ve ventrálním prostoru leží především flexory ruky a prstů a svaly pronační. V dorzálním prostoru předloktí jsou uloženy extenzory ruky a prstů a dlouhé svaly ovládající palec. Obě septa vymezují laterální osteofasciální prostor, ve kterém jsou svaly laterální skupiny svalů předloktí. 23

24 Fascia manus (fascie ruky) je v oblasti zápěstí zesílena v místě retinaculum flexorum a retinaculum extensorum. Na hřbetní straně ruky jsou vytvořeny tři fasciální vrstvy. Fascia manus superficialis proximálně navazuje na fascii předloktí, distálně přechází do dorzální aponeurózy prstů a na okrajích dlaně se upevňuje na 1. a 5. metakarp. Fascia dorsalis manus intertendinea na hřbetě ruky spojuje šlachy extenzorů. Fascia dorsalis manus interossea uzavírá prostor mezi metakarpy a tvoří spodinu prostoru, ve kterém na hřbetu ruky probíhají cévy a šlachy extenzorů. V dlani jsou vytvořeny dvě fascie fascia palmaris superficialis a fascia palmaris manus interossea. Fascia palmaris superficialis pokrývá laterálně svalstvo thenaru, mediálně pokrývá svaly hypothenaru a fixuje se na 3. a 5. metakarp. Uprostřed je tato fascie zesílena palmární aponeurózou. Palmární aponeuróza je vazivová deska tvaru trojúhelníku s vrcholem fixovaným na retinaculum flexorum a se základnou obrácenou ke tříčlánkovým prstům. K těmto prstům vysílá vazivové pruhy. Na ruce se nacházejí tři interfasciální prostory. Spatium palmare radiale obsahuje svaly thenaru i s příslušným cévním a nervovým zásobením, spatium palmare ulnare obsahuje svaly hypothenaru. Skrz spatium palmare medium probíhají k prstům šlachy flexorů, lumbrikální svaly, cévy a nervy. (Dylevský, Druga, Mrázková 2000; Janda 2004; Veselý 1994) Arteria ulnaris je přímým pokračováním arteria brachialis. Svými koncovými větvemi zasahuje až na ruku. Arteria ulnaris, provázená ulnárním nervem, probíhá po předloktí distálně mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus. V místě přechodu z předloktí na ruku se klade pod retinaculum flexorum a dělí se na své koncové větve ramus palmaris profundus a arcus palmaris superficialis. Arteria radialis probíhá distálně radiální a přední svalovou skupinou předloktí. V distální části předloktí se dostává více k povrchu a probíhá laterálně 24

25 od šlachy m. flexor carpi radialis. Konečnými větveni jsou ramus carpalis dorsalis, arcus palmaris profundus, a. princeps pollicis. Žíly horní končetiny vytvářejí povrchový a hluboký systém. Povrchový systém žil probíhá v podkoží a ústí do hlubokého žilního systému, hluboký žilní systém sleduje tepenné kmeny. Povrchový systém žil horní končetiny začíná na hřbetní straně prstů a na hřbetu ruky. Ze žilní pleteně na hřbetu ruky vznikají dva podkožní žilní kmeny předloktí vena basilica a vena cephalica. Vena basilica drénuje mediální část hřbetu ruky, vnitřní polovinu předloktí a vnitřní část plochy paže. Ústí do v. brachialis. Vena cephalica drénuje laterální část hřbetu ruky, ventrolaterální plochu předloktí, postupuje distálně po zevní straně paže a ústí do vena axillaris. Podél vena cephalica jde podkožím předloketní krajiny n. cutaneus antebrachii lateralis, podél vena basilica probíhá n. cutaneus antebrachii medialis. Hluboký žilní systém horní končetiny probíhá podél tepen. Podél každého tepenného kmene probíhají obvykle dvě žíly s dobře vytvořenými chlopněmi. Hluboké žíly mají četné spojky s žilami povrchového systému. Mízní řečiště horní končetiny je uloženo podél žilních kmenů. Ze 3., 4. a 5. prstu, mediálního okraje předloktí a oblasti v okolí v. basilica míza je míza odváděna do regionálních uzlin v distální části paže (nodi lymphatici cubitales). Z těchto uzlin odtok mízy pokračuje do axillárních uzlin uložených v podpažní jámě. Z 1., 2. a 3. prstu a z laterálního okraje hřbetu ruky a předloktí putuje míza podél vena cephalica rovnou do axillárních a supraklavikulárních uzlin. Do axillárních uzlin je také vedena míza z mízních cév uložených podél hlubokých žil HK. (Dylevský, Druga, Mrázková 2004) N. medianus v oblasti lokte prochází mezi hlavami m. pronator teres a sestupuje po předloktí mezi m. flexor digitorum superficialis et profundus. V distální části předloktí míří povrchověji a je uložen mezi šlachami m. flexor carpi radialis a m. palmaris longus. Dále sestupuje pod retinaculum flexorum do cana- 25

26 lis carpi a distálně do středního dlaňového prostoru, kde se dělí na konečné větve. Motoricky inervuje m. pronator teres, m. flexor carpi radialis, m. palmaris longus, m. flexor digitorum superficialis, m. flexor pollicis longus, radiální hlavu m. flexor digitorum profundus, m. pronator quadratus, m. abductor pollicis brevis, m. opponens pollicis, povrchovou hlavu m. flexor pollicis brevis a první dva lumbrikální svaly. Senzitivně inervuje kůži v oblasti thenaru, střední části dlaně, 2., 3, a částečně 4. prstu z palmární strany a distální polovinu 2. a 3. prstu z dorzální strany. N. ulnaris po paži sestupuje na zadní stranu mediálního epikondylu humeru, a zde, v sulcus nervi ulnaris, probíhá povrchově, kryt pouze vazivem a kůží. Distálně pokračuje mezi hlavami m. flexor carpi ulnaris, dále mezi m. flexor carpi ulnaris a m. flexor digitorum profundus. Do dlaně vstupuje skrz retinaculum flexorum. Motoricky inervuje m. flexor carpi ulnaris, ulnární část m. flexor digitorum profundus, m. palmaris brevis, m. abductor digiti minimi, m. opponens digiti minimi, m. flexor digiti minimi brevis, 3. a 4. m. lumbricalis, mm. interossei palmares et dorsales, m. adductor pollicis, hlubokou hlavu m. flexor pollicis brevis. Senzitivně inervuje kůži na ulnární straně paže, volární a ulnární ploše předloktí, ulnární polovině dorza ruky, v krajině antithenaru, kůži 5. prstu a ulnární poloviny 4. prstu. N. radialis sbíhá po dorzální straně humeru. Nad loktem se dostává do rýhy mezi m. brachialis a m. brachioradialis, kde se dělí na své konečné větve. Tyto větve pokračují ke na hřbetní stranu ruky. Během svého průběhu na předloktí motoricky inervuje m. brachioradialis, mm. extensores carpi radialis longus et brevis, m. supinator, m. extensor digitorum communis, m. extensor digiti minimi, m. abductor pollicis longus, mm. extensores pollicis longus et brevis, m. extensor indicis proprius. Senzitivně inervuje dorzální plochu předloktí a radiální polovinu hřbetu ruky. (Dylevský, Druga, Mrázková 2000; Janda 2004) 26

27 Úrazy předloktí a ruky Ústav zdravotnických informací a statistiky České Republiky uvádí, že nejčastějšími vnějšími příčinami poranění, které si vyžádaly nemocniční péči, byly pády (60% všech úrazů) a dopravní nehody (16%). Největší podíl na úrazovosti mají sportovní a pracovní (školní) úrazy. Zlomeniny distálního konce kosti pažní Vznikají nejčastěji při pádu na ohnutý loket. Pro osteoporotické kosti jsou typické transkondylární zlomeniny s relativně malou dislokací. Suprakondylická zlomenina humeru je třetí nejčastější zlomeninou dětského věku a nejčastější zlomeninou v oblasti loketního kloubu. Pro tyto zlomeniny je typický rychle narůstající edém měkkých tkání a výrazné omezení aktivního i pasivního pohybu lokte pro bolest. V oblasti lokte existuje velké riziko poškození nervově-cévních svazků, je proto třeba okamžitě vyšetřit stav prokrvení, hybnosti a kožní cítivosti periferie. Většina zlomenin tohoto typu je indikována k operační repozici a znehybnění osteosyntézou. Luxace lokte Je to nejčastější vykloubení po luxaci ramene. Vzniká vesměs nepřímým mechanismem pádem na HK nataženou v lokti. Zpravidla je indikována imobilizace (obvykle v 90 flexi v lokti) na 8 dní (jednoduché luxace) až 3 týdny. Jako doprovodná zlomenina se často vyskytuje fraktura proc. coronoideus ulnae nebo zlomenina olecranonu. Přidružené bývají také neurovaskulární poruchy. Při rehabilitaci lokte nikdy nepoužíváme forzírované pasivní cvičení! 27

28 Zlomenina olecranonu Je to zlomenina intraartikulární. Vzniká působením přímého násilí. Typická je pro ni dislokace proximálního úlomku tahem šlachy m. triceps brachii. Defekt mezi úlomky je většinou dobře hmatný, pohyb loketního kloubu je pro bolest výrazně omezený, je však možné snadno provést hyperextenzi lokte. Nedislokované zlomeniny je možné léčit konzervativně sádrovou imobilizací, ostatní typy jsou indikovány k léčbě operační. Rehabilitace závisí na typu zlomeniny a na pevnosti kostního spojení. V průměru začíná 15. den po zhojení rány. Podle Kovandy (1997) nemá při rehabilitaci flexe lokte před 4. týdnem překročit 100. Zlomenina hlavičky radia Většinou vzniká nárazem na ruku při nataženém předloktí v pronačním postavení. V místě zlomeniny zjistíme bolestivost na tlak, pro bolest je omezen zvláště rotační pohyb předloktí. Většina takových zlomenin bývá ošetřena konzervativně po repozici následuje imobilizace na 4-6 týdnů. Zlomenina diafýzy radia, ulny nebo obou kostí Monteggiova zlomenina je fraktura proximální třetiny ulny s (nejčastěji) ventrální luxací hlavičky radia. Galeaziho zlomenina je fraktura distální třetiny radia s luxací distální části ulny nebo dislokací či subluxací distálního radioulnárního kloubu. Konzervativní léčbou Monteggiovy a Galeaziho zlomeniny je minimálně tříměsíční imobilizace. Rotační pohyby je možné cvičit po 3 týdnech od začátku mobilizace. Operační léčba znamená stabilní osteosyntézu, po níž je možné během 2 týdnů aktivně cvičit zápěstí i loket bez cvičení pronace a supinace. Nácvik supinace a pronace provádíme až po třech měsících. 28

29 Při izolované zlomenině diafýzy ulny nebývá pohyb omezen ani v lokti ani v zápěstí. Při izolované zlomenině diafýzy radia jsou přítomny výrazné bolesti při supinačním pohybu. Během imobilizace se zkracuje membrana interossea, což vede k výraznému omezení supinace a pronace předloktí. Komplikací může být nezhojení fraktury či zhojení ve špatném postavení, v neposlední řadě i Compartment syndrom. Zlomeniny dolního konce radia Collesova zlomenina je kompletní zlomenina distálního radia spojená s různým stupněm dislokace distálního fragmentu. Většinou bývá způsobena pádem na nataženou ruku se zápěstím v dorzální flexi a předloktím v pronaci (síla působí na palmární plochu ruky). Klinické nálezy se liší podle rozsahu násilí, stupně dislokace fragmentů a doby od úrazu. Přítomen je velký otok, bolest při pokusu o pohyb v zápěstním kloubu a v místě zlomeniny bolestivost na tlak. Zřetelná dislokace se projevuje typickou bajonetovitovou deformitou (distální fragment radia je dislokován dorzálně, hlavice ulny prominuje na anteromediální ploše zápěstí). Smithova ( reverzní Collesova ) zlomenina vzniká při pádu na ruku ohnutou volárně. Hlavička ulny prominuje dorzálně, distální fragment radia je dislokován volárně. Otevřená repozice je u Collesovy i Smithovy zlomeniny indikována zřídka, častěji se používá metoda uzavřené repozice a zevní stabilizace. Pokud je dislokace fragmentu radia malá a deformita zápěstí není jasně zřetelná, repozice není nutná. U mladších pacientů zabraňujeme další dislokaci, u pacientů starších je naší snahou návrat funkce. Zápěstí bývá na 3-4 týdny znehybněno v krátké sádrové fixaci nebo volární dlahou, poté je zahájena rehabilitace. 29

30 Pokud je dislokace výraznější, je po repozici imobilizace zajištěna sádrou (sádra by měla sahat pouze k ohybové rýze v dlani a tak umožnit plnou extenzi v MP kloubech). Během 6-týdenní imobilizace pacient procvičuje pohyb prstů, lokte a ramene postižené končetiny. Při nestabilních zlomeninách (zejména zlomeniny Smithova typu) je nutné provést skeletární trakci, které dosáhneme buď zevní fixací nebo Kirschnerovými dráty zasádrovanými do obvazu. Hřeby pro distrakci a repozici fragmentů se zavedou nad a pod místo lomu a ponechají se 6-8 týdnů. Bartonova zlomenina Je to luxační zlomenina radiokarpálního kloubu. Dorzální nebo volární okraj distálního radia je dislokován spolu s rukou a karpem. Při volárně dislokovaných fragmentech existuje riziko vzniku syndromu karpálního tunelu. Luxace zápěstí Nárazem na ruku ohnutou v radiokarpálním kloubu dochází k přerušení vazů spojenému s různými typy luxací. Častá je perilunární luxace s vymknutím ruky dorzálně nebo volárně, v kombinaci se zlomeninou os naviculare označovaná jako De Quervainova fraktura. Je patrný otok, deformace zápěstí, omezení hybnosti, někdy i poranění n. medianus a poškození cévního zásobení ruky. Luxace zápěstí se léčí repozicí a následným znehybněním na dobu 3 týdnů. Komplikací může být syndrom karpálního tunelu z útlaku n. medianus. Zlomenina kosti člunkové Os scaphoideum patří mezi nejčastěji se lámající kosti zápěstí. Zlomeniny vznikají pádem na dlaň s rukou v dorzální flexi a radiální dukci. 30

31 Zlomeniny kosti člunkové se velmi špatně hojí. Na velké převážné části svého povrchu je totiž obalena kloubní chrupavkou, a tím pádem do ní vstupuje omezené množství nutritivních cév. Při fraktuře nacházíme bolestivý tlak ve fossa tabatiére a bolest při radiální dukci zápěstí. U nedislokovaných zlomenin je indikována imobilizace ruky a zápěstí na dobu týdnů. Při zlomenině v proximální třetině je porušeno cévní zásobení menšího fragmentu. Je nutné znehybnění na dobu 4-6 měsíců. Zlomeniny metakarpů Boxerská (subkapitální) zlomenina metakarpů vzniká osovým násilím působícím na ruku sevřenou v pěst při pádech nebo úderech. Klinicky je patrný otok, bolest, nemožnost sevření ruky v pěst. U nedislokovaných je namístě konzervativní léčba imobilizací na 4 týdny. Benettova zlomenina vzniká nárazy na dorzum ruky, násilím na abdukovaný palec při pádu nebo sportu. Je to fraktura baze prvního metakarpu spojená s luxací v karpometakarpálním kloubu. Nitrokloubní lomná linie odděluje z baze fragment, který je dislokován ulnárně. MC palce je vklíněn do MP kloubu. Léčba je operační osteosyntézou. Rollandova zlomenina je nestabilní fraktura baze I. metakarpu ve tvaru písmene Y indikovaná k operační léčbě. Po výkonu je s cvičením možné začít za dva týdny. Luxace metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubů Vznikají nepřímým násilím. Často jsou spojeny s abrupcí okrajových částí kloubních ploch. Dislokace kosti může být zcela zakryta otokem, pohyblivost bývá omezená a bolestivá. Nejobvyklejším vykloubením prstů je dorzální dislokace distálního segmentu PIP kloubu. Indikována je časná repozice a znehybnění ve fyziologickém postavení na 10 dnů. Komplikací bývají dlouhodobé otoky a tendence k recidivám. 31

32 Zlomeniny článků prstů Vznikají většinou přímým nárazem nebo torzním mechanismem. Léčba stabilních zlomenin je konzervativní imobilizace na dnů. (Chaloupka a kol. 2001; Kovanda 1997; Way 1998; Zeman 2000; Zeman 2001) Poranění flexorového aparátu Vznikají nejčastěji jako poranění otevřená. Šlachu poškozeného flexoru je nutné sešít nebo provést její rekonstrukci. Poté následuje znehybnění prstů a zápěstí dlahou a časná (do 5 dnů) nebo odložená (po 3 týdnech) rehabilitace. Při časné rehabilitaci využíváme zejména pasivní cvičení a po třech týdnech se přechází na cvičení aktivní. Nejznámější metodikou rehabilitace flexorů je rehabillitace podle Kleinerta nebo podle Durana a Housera. Kleinertova metoda k pasivní flexi prstů využívá elastické tahy. Pasivně ohnuté prsty tonizují flexorové svaly a šlachy pak automaticky kloužou svými osteofibrózními kanály. Po pasivní flexi prstů následuje jejich aktivní extenze. (Veselý 1994) Poranění extenzorového aparátu Klinický obraz poranění extenzorů je podle výšky leze různý. Ruptura distálního úponu dorzální aponeurózy Vzniká nejčastěji jako zavřené poranění, při kterém došlo k odtržení úponu dorzální aponeurózy v důsledku násilné flexe distálního článku prstu. Pacient není schopen špičku prstu natáhnout. Terapie je konzervativní 5-týdenní fixace prstu s DIP hyperextendovaným volární dlažkou. Poté následuje zhruba 4-týdenní rehabilitace, která se soustřeďuje na nácvik extenze v DIP a rozcvičování PIP a MP kloubu. Pokud extenzor dobře táhne, dlažka se postupně vysazuje a nacvičujeme i flexi DIP, úchop a sebeobsluhu. 32

33 U neléčené abrupce úponu dorzální aponeurózy (a také po replantacích distálních článků prstů) se na tříčlánkových prstech může vyvinout tzv. deformita labutí šíje. Při této deformitě je vlivem dysbalance dorzální aponeurózy a povrchového flexoru prst držen v hyperextenzi PIP a semiflexi DIP kloubu. Střední pruh dorzální aponeurózy je zkrácen a povrchový flexor je oslaben. Při cvičení se soustřeďujeme na jeho posílení. Nacvičujeme flexi PIP kloubu (tím se také vytahuje střední pruh dorzální aponeurózy) a prst dlahujeme. Poranění středního pruhu dorzální aponeurózy Vzniká obvykle jako otevřené poranění způsobené ostrým předmětem. Laterální pruhy dorzální aponeurózy zůstávají zachovány. Pokud je poranění situováno přímo nad PIP, laterální pruhy sklouznou do stran, převedou PIP do flexe a DIP drží v extenzi. Extenzi v PIP kloubu pacient není schopen provést. Toto postavení prstu se nazývá postavení knoflíkové dírky. U čerstvých poranění je nutná chirurgická revize dorzální aponeurózy, rekonstrukce jejího středního pruhu a převedení laterálních pruhů zpět do jejich anatomické lokalizace. Po 5 týdnech fixace prstu extenční dlažkou začínáme cvičit extenzi PIP a flexi MP kloubu. Postupně nacvičujeme i úchopy a vysazujeme dlahu. Zastaralá poranění s fixovaným knoflíkovitým postavením prstu je vhodnější léčit konzervativně. Přikládá se volární dlaha od špičky prstu ke konci dlaně. Pod DIP je dlaha volárně ohnutá, a tak umožňuje flexi distálního článku, která podporuje návrat laterálních pruhů do správné polohy. Pod PIP kloubem dlažka zcela nekopíruje postavení prstu, postupným přitahováním PIP kloubu k dlažce se prst narovnává. Po narovnání prstu následuje jeho 4-týdenní fixace, během níž pacient procvičuje DIP kloub. Poté následuje podobná rehabilitace jako po léčbě čerstvého úrazu, tj. postupný nácvik extenze PIP a flexe MP kloubu a vysazování dlahy. Přerušení extenzoru na základním článku vede k ohnutí v IP kloubech a nemožnosti extenze v IP a MP. Léčí se sešitím dorzální aponeurózy fixací zápěstí a prstů v extenzi na 5 týdnů. Pokud po 5 týdnech šlacha extenzoru dobře 33

34 táhne, začínáme cvičit extenzi, abdukci a addukci prstu, poté přidáváme i flexi a postupně vysazujeme dlahu. Poranění extenzorů na ruce a zápěstí se projeví neschopností plné extenze v MP kloubu. Jedná se nejčastěji o poranění otevřená. Poranění se léčí suturou šlachy nebo její rekonstrukcí pomocí šlachových štěpů (nejčastěji ze šlach m. palmaris longus nebo z krátkých extenzorů prstů nohy). Následuje 5-týdenní fixace zápěstí a prstů v extenzi a dále postupné rozcvičování. K přerušení šlach extenzorů palce dochází obvykle otevřeným poraněním, dlouhý extenzor palce může být také poškozen ostrými hranami vřetenní kosti při Collesových zlomeninách. Pokud je přerušen dlouhý extenzor, nelze natáhnout IP kloub palce, při přerušení obou extenzorů není extenze schopen celý prst. Po sešití nebo po rekonstrukci šlachy následuje 5-týdenní fixace volární sádrovou dlahou, která sahá od špičky palce po polovinu předloktí. Palec je fixován v hyperextenzi a abdukci v karpometakarpálním kloubu, v extenzi v MP a hyperextenzi v IP kloubu. Po uplynutí pěti týdnů zahajujeme cvičení a dlahu postupně vysazujeme. (Veselý 1994) Poranění nervů Penetrující poranění (řezná, bodná, střelná) mohou způsobit poranění kteréhokoliv periferního nervu. N. medianus bývá v naprosté většině případů poškozen řeznými ranami na volární ploše předloktí. Následkem poranění jsou poruchy senzitivity v inervační oblasti nervu a obrny nervem inervovaných svalů. Tyto obrny se projevují nemožností provést opozici palce, nemožností pronace a nemožností flexe 2. a 3. prstu. Při pokusu o sevření ruky v pěst tak vzniká obraz tzv. kazatelské ruky. N. ulnaris bývá často postižen v sulcus n. ulnaris při zlomeninách a luxacích v oblasti loketního kloubu. Nebezpečí řezných ran je ulnární nerv vystaven na volární ploše předloktí. Následkem poranění nervu je porucha citlivosti kůže v jeho inervační oblasti, motoricky vázne ulnární dukce, addukce a abdukce 34