Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno

Transkript

1 Prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc. II. interní klinika, FN u sv. Anny v Brně Pekařská 53, Brno

2 Kardiovaskulární onemocnění jsou důsledkem působení kombinace několika rizikových faktorů.

3 Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění Ovlivnitelné kouření dyslipidemie LDL-c HDL-c TG hypertenze diabetes mellitus obezita dietní faktory trombogenní faktory fyzická inaktivita nadměrné požívání alkoholu Neovlivnitelné anamnéza KV onemocnění rodinná anamnéza KV onemocnění věk pohlaví Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:

4 Rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění znásobují KV riziko INTERHEART Study Relativní riziko infarktu myokardu Abdominální obezita Hypertenze Diabetes Kouření Dyslipidemie Všech 5 rizikových faktorů Yusuf et al. Lancet 2004;364:

5 Doporučené postupy Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku

6 a) posun od prevence ICHS k prevenci kardiovaskulárních onemocnění etiologie ICHS, CMP, ICHDK

7 b) multifaktoriální modely rizika SCORE riziko je definováno z hlediska 10leté pravděpodobnosti vzniku fatální KV příhody

8 Desetileté riziko úmrtí na KVO pro Českou populaci

9 Definice vysokého celkového rizika pro vznik fatální KV příhody pacienti s prokázaným KV onemocněním asymptomatičtí jedinci u nichž jsou přítomny: kumulace RF 5% cholesterol 8 mmol/l LDL-c 6 mmol/l TK 180/110 mm Hg DM 2.typu nebo DM 1.typu s mikroalbuminurií hypertenze s renálním postižením nebo pokročilou retinopatií

10 Rizikové faktory KVO použité ke stratifikaci rizika podle SCORE věk pohlaví kouření hodnoty systolického TK hodnoty celkového cholesterolu nebo poměr celk. cholesterol / HDL-cholesterol

11 Během poslední dekády zaznamenán významný pokles v incidenci 3 KV rizikových faktorů = hypertenze, dyslipidemie, kouření X avšak paralelně došlo k vzestupu RF, které dosud nepatřily mezi tradiční RF kardiovaskulárních onemocnění = abdominální obezita, IFG, TG, HDL, středně TK, protrombogenní stav, prozánětlivá aktivita.

12 Novější rizikové faktory KV onemocnění abdominální obezita hypertenze porucha glukózové tolerance, diabetes mellitus dyslipidemie ( HDL-c, TG) protrombotický stav zánět

13 Tradiční RF Rizikové markery abdominální obezity kouření LDL-c hypertenze diabetes mellitus + TNF-α CRP glykemie PAI-I abdominální obezita fibrinogen inzulinová rezistence HDL-c TG KARDIOVASKULÁRNÍ ONEMOCNĚNÍ

14 Klinická kritéria metabolického syndromu Rizikový faktor Obvod pasu Koncentrace triglyceridů Koncentrace HDL cholesterolu Krevní tlak Glykémie nalačno Charakteristika muži > 102 cm ženy > 88 cm 1,7 mmol/l muži < 1,00 mmol/l ženy < 1,30 mmol/l 130/85 mmhg 5,6 mmol/l Executive summary of the third report of the National Cholesterol Education program(ncep) Expert Panel on Detection,Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III)

15

16 Relativní riziko (adjustované) Abdominální obezita a zvýšená kardiovaskulární rizika Studie HOPE 1.4 Obvod pasu (cm): 1.29 Tercil 1 Tercil 2 Tercil 3 Muži < > Ženy < > Úmrtí na KVO Infarkt myokardu Všechna úmrtí Adjustace na BMI, věk, kouření, pohlaví, KVO, DM, HDL-C, celkový cholesterol Dagenais GR et al, HOPE Study, Amer Heart J 2005; 149: 54-60

17 Cíl redukce tělesné hmotnosti o 5-15 % u obézních s BMI 30 kg/m 2 u jedinců s nadváhou 25-29,9 kg/m 2 obvod pasu M > 102 cm, Ž > 88 cm

18

19 Kumulativní incidence KV příhod u žen a mužů bez hypertenze, podle hodnoty TK Ženy Muži Cumulative incidence (%) Time (yr) No. at risk Vysoký normální Normální Optimální Cumulative incidence (%) Time (yr) No. at risk Vysoký normální Normální Optimální Optimální Normální Vysokýnormální Optimální 1005 Normální 1059 Vyský- 903 normální Vasan et al., N Engl J Med 2001; 345:

20 Medikamentózní léčba hypertenze je indikována u nemocných s vysokým normálním TK ( /85-89 mm Hg) po CMP po koronární příhodě s manifestní ICHS s chronickým renálním onemocněním u diabetiků u osob s kumulací rizikových faktorů

21 Vysoký normální TK a Vysoký normální TK a prehypertenze prehypertenze Reappraisal of ESH and ESC guidelines Nejsou dostatečná prospektivní data na farmakologickou léčbu vysokého normálního TK. Nefarmakologická doporučení. Farmakoterapie u osob s MAUR a s jiným subklinickým poškozením orgánů ( i když chybí studie na redukci KV rizika). Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E et al:. J Hypertens 2009;

22 Včasná detekce subklinických orgánových poškození Jednoduchá a levná diagnostika: EKG sérový kreatinin egfr albuminurie/24h mikroalbuminurie Složitější a nákladnější diagnostika: echokardiogram USG karotid PWV NMR RUTINNÍ INDIKACE U VŠECH HYPERTONIKŮ INDIKACE U VYBRANÝCH HYPERTONIKŮ

23

24 Výskyt typů orgánových poškození Četnost výskytu jednotlivých orgánových poškození (%) 50 44% % 26% 20 Četnost výskytu 10 0 kardiální léze poškození ledvin subklinické poškození mozku 142 hypertenzních pacientů Henskens, J Hypertens 2009;27:

25 Subklinická orgánová poškození mozku NMR diagnostika HYPERDENZITY BÍLÉ HMOTY (HBH) téměř u všech starších osob s hypertenzí NĚMÉ INFARKTY u % osob s hypertenzí MIKROHEMORHAGIE u 5 % osob s hypertenzí Subklinická poškození mozku jsou nezávislým, aditivním a prognosticky relevantním markrem preklinického poškození cílových orgánů související s hypertenzí Henskens, J Hypertens 2009;27:

26 Subklinická orgánová poškození mozku NMR HYPERDENZITY BÍLÉ HMOTY NMR zobrazení mozku dvou 65letých osob. Osoba vlevo nemá na tomto řezu viditelné subklinické mozkové léze, zatímco osoba vpravo má hyperdenzity bílé hmoty vysokého stupně (šipky).

27 Subklinická orgánová poškození mozku NMR HBH + NĚMÝ INFARKT NMR zobrazení mozku stejné osoby staré 75 let. Tato osoba má závažný stupeň HBH (hyperdenzity bílé hmoty) (šipka), převážně v periventrikulární oblasti, dobře viditelný na snímku vlevo. Má rovněž němý infarkt (šipka) v bílé hmotě, který se zobrazuje jako zeslabení signálu na snímku vpravo.

28 Incidence CMP a koronárních příhod (poměr na 1000 pacientů-rok) Incidence CMP a koronárních příhod v závislosti na výskytu HBH City Study Celkový soubor = pacientů s hypertenzí 1. kvartil 2. kvartil 3. kvartil 4. kvartil* (0,50 2,75 ml) (2,76 4,00 ml) (4,01 6,2 ml) (6,21 53,2 ml) 7x vyšší riziko CMP výskyt koronárních příhod výskyt CMP Rozdělení pacientů do kvartilů dle objemu HBH Buyck JF, Stroke 2009; 40:

29 Incidence demence a zhoršení kognitivních funkcí v závislosti na výskytu SOP mozku RR demence po multivariační adjustaci (95% CI) 20x vyšší 30 výskyt klinické demence 20 RR demence lakunární infarkty v bazálních gangliích, thalamu, bílé hmotě 1 a v íce r o zsá h lý ch in f a r k t ů v la lo cích n e o k o r t e x u b e z m o zk o v ý ch in f a r k t ů The Nun Study: 61 pacientů splňujících neuropatologická kritéria AD dlouhodobě sledovaných s následným pitevním nálezem Snowdon DA et al., JAMA. 1997; 277:

30

31 Triglyceridy a riziko IM soubor mužů středního věku 3,5 3 2,5 2 1,5 RR IM 1 0,5 0 <1,00 1,00-1,33 1,34-1,84 >1,84 Triglyceridy (mmol/l) Stavenow a Kjellström, Atherosclerosis 1999

32 Výskyt ICHS/1000 osob HDL-cholesterol a riziko ICHS Framinghamská studie Ženy 0 <0,7 0,7-0,9 0,9-1,2 1,2-1,4 1,4-1,7 1,7-1,9 > 1,9 HDL-chol. (mmol/l) Muži Gordon, Castelli et al. Am J Med 1977

33 Cílové hodnoty celk. cholesterolu a LDL-c, optimální hodnoty HDL-c a TG Primární prevence KVO Sekundární prevence KVO, vysoké riziko v primární prevenci, diabetes mellitus Celkový cholesterol 5,0 mmol/l 4,5 mmol/l Současný výskyt ICHS a diabetes mellitus LDL-cholesterol 3,0 mmol/l 2,5 mmol/l 2,0 mmol/l Triacylglyceroly 2,0 mmol/l 1,7 mmol/l 1,7 mmol/l HDL-cholesterol: muži HDL-cholesterol: ženy 1,0 mmol/l 1,0 mmol/l 1,2 mmol/l 1,0 mmol/l 1,2 mmol/l

34

35 Diabetes mellitus porucha glukózové tolerance zabránit vzniku DM u DM 1. a 2. typu zabránit rozvoji mikrovaskulárních komplikací

36 Incidence IM/1000 pac. Diabetes mellitus, hypertenze a kardiovaskulární riziko Prevalence (%) 54,9 22,9 2,6 2,3 9,4 8,0 Assmann G, Schulte H. Am Heart J 1988;116:

37

38 Metabolický syndrom pro-zánětlivý pro-koagulační pro-aterogenní

39 Klinický význam hladin hs-crp pro predikci KVO hs-crp 1 mg/l 3 mg/l 10 mg/l >100 mg/l riziko nízké střední vysoké Akutní fáze (inf.) zánětu opakování testu za 3 týdny Ridker PM. Circulation. 2003;107:

40 Prevalence KVO (%) Výskyt mortality (%) Metabolický syndrom má negativní dopad na morbiditu a mortalitu KVO 25 Nepřítomen metabolický syndrom Metabolický syndrom * *p<0, * *p<0, * 10 * 10 5 * 5 0 KVO IM CMP 0 Celková mortalita Kardiovaskulární mortalita Isomaa et al 2001

41 Závěr ovlivnění rizikových faktorů má nejen dopad na kardiovaskulární onemocnění, ale i na metabolický syndrom. pas < 102 cm M, < 88 cm Ž TG < 1,7 mmol/l HDL-c > 1,0 mmol/l M, 1,3 mmol/l Ž TK < 130/85 mm Hg glykemie v žilní plazmě nalačno < 6,1 mmol/l

42