FORMULÁŘ ŢÁDOSTI O PŘÍSPĚVEK. Vyplní odbor kultury a cestovního ruchu města Písku: Číselný kód žádosti: Počet získaných bodů:

Transkript

1 FORMULÁŘ ŢÁDOSTI O PŘÍSPĚVEK Vyplní dbr kultury a cestvníh ruchu města Písku: Číselný kód žádsti: Pčet získaných bdů: 511. /1/.. Pznámka: Jedntlivé ple frmuláře jsu uzamčeny pr grafické úpravy. Pkud vám ple nestačí, rzveďte text na samstatné přílze. Snažte se d předepsaných plí vepsat vše ptřebné. Vyplní žadatel: Název rganizace, jmén žadatele Adresa Adresa pr dručvání I. IDENTIFIKAČNÍ ÚDAJE ŢADATELE Právní frma žadatele vyberte ze seznamu IČ Registrace prvedena, /kde, pd č./ PSČ PSČ Telefn Fax Plátce DPH vyberte ANO/NE Osba dpvědná za realizaci prjektu Statutární zástupce Bankvní spjení název banky + adresa Hspdářský výsledek žadatele za pslední Výnsy v Kč uzavřené účetní bdbí 20 Pčet zaměstnanců / / Termín vzniku žadatele členů žadatele k Telefn Čísl účtu Kód banky Náklady v Kč II. SCHOPNOST ŢADATELE PROJEKT REALIZOVAT Ppište stručně histrii ţadatele: Stručný ppis činnsti, dsavadní úspěšně realizvané aktivity v blasti kultury Uveďte maximálně tři kulturní akce, které jste v minulsti realizvali s pdpru města Písek případně jiných dtací z veřejných zdrjů: Kdy realizván Název akce Pskytnuté prstředky (Kč) 1 Frmulář žádsti příspěvek na kulturu v rce výzva

2 Kd bude prjekt realizvat. Uveďte jména lidí, kteří budu prjekt prvádět, jejich kvalifikaci, zkušensti, předpklady. Způsb zapjení d Jmén a příjmení Dsavadní zkušensti, předpklady k realizaci prjektu/funkce v prjektu Opatření grantvéh prgramu Oblast kulturní činnsti Vyberte hlavní blast a statní blasti, kterými se prjekt zabývá Název prjektu III. INFORMACE O PROJEKTU vyberte ze seznamu Hlavní blast: vyberte ze seznamu Ostatní blasti: vyberte ze seznamu vyberte ze seznamu vyberte ze seznamu Umístění prjektu Uveďte lkalitu případně území, kde bude prjekt realizván. Termín realizace Od D Nejzazší termín vyúčtvání prjektu vyberte ze seznamu Celkvá výše pžadvanéh příspěvku d města Kč % z celkvých nákladů Výchzí situace prjektu: Ppište aktuální situaci, na kteru prjekt reaguje a kteru bude řešit. Cíle prjektu: Stručně a v bdech uveďte, čeh knkrétně chcete dsáhnut. Zhdncení významu prjektu ţadatele pr naplňvání cílů Strategickéh plánu rzvje kultury města Písek d rku 2020: cíl č.2 plním tím: cíl č.3 plním tím: cíl č.4 plním tím: 2 Frmulář žádsti příspěvek na kulturu v rce výzva

3 Partneři prjektu Uveďte stručnu charakteristiku partnera případně partnerů, kteří budu zapjeni d prjektu a přispějí k jeh úspěšné realizaci- není nutné dkládat. Prezentace a prpagace prjektu. Uveďte v bdech, jakými způsby budete seznamvat veřejnst s realizací prjektu, ve kterých médiích budete prjekt prpagvat a jak budete prezentvat měst Písek jak pskytvatele finančních prstředků. Technické zabezpečení prjektu Vyjmenujte hlavní prstředky či služby nutné pr zajištění realizace prjektu. Kvantitativní ukazatele prjektu: Uveďte předpkládané kvantifikvatelné výstupy prjektu z výběru / specifikujte vlastní 1. Účastníci prjektu aktivní členvé subru, účinkující: 2. Účastníci prjektu pasivní návštěvníci: 3. Publikace, CD, DVD (specifikujte druh a pčet ks): 4. Pčet kulturních akcí: Další vlastní ukazatele Kvalitativní ukazatele prjektu: Slvy ppište nekvantifikvatelné přínsy prjektu. Ppis situace v případě neschválení příspěvku: Slvy ppište, c se stane s prjektem v případě, že grant města Písek nebude přidělen. Udrţitelnst prjektu: Slvy ppište Vaše buducí navazující záměry (pakvání akce v příštích letech atd.) a udržitelnst výstupů prjektu. 3 Frmulář žádsti příspěvek na kulturu v rce výzva

4 01/11 02/11 03/11 04/11 05/11 06/11 07/11 08/11 09/11 10/11 11/11 12/11 01/12 02/12 IV. Harmngram realizace prjektu Aktivity 4 Frmulář žádsti příspěvek na kulturu v rce výzva

5 V. Pdrbný plţkvý rzpčet uznatelných nákladů prjektu Kapitla / plžka rzpčtu Zdůvdnění nákladů pdrbná specifikace (účel, jedntkvá cena, mnžství) Plánvané persnální výdaje. Mzda (sba/měsíc) Cestvné (sba/den) Hnráře (sba/smluva) Částka v Kč Celkem Nákup sluţeb. Celkem Nákup materiálu, zbţí a jinéh neinvestičníh zařízení Celkem Reţijní výdaje. Celkem CELKEM VI. FINANČNÍ ZAJIŠTĚNÍ PROJEKTU struktura financvání Uveďte veškeré finanční zdrje prjektu: Celkvé zdrje musí dpvídat celkvému rzpčtu prjektu v bdu V. Pdrbný rzpčet prjektu Zdrj/pskytvatel v Kč V % Pžadvaný příspěvek d města Písek % Vlastní zdrje žadatele Z th Příjmy z prdeje vstupenek % Z th Dtace, granty % Z th Spnzrské dary % CELKEM (= celkvé uznatelné náklady = příspěvek + vlastní zdrje) 100,00 % % % 5 Frmulář žádsti příspěvek na kulturu v rce výzva

6 VII. Prhlášení pskytnutých infrmacích Suhlas se zveřejněním prjektu Suhlasím s pskytnutím veškerých infrmací prjektu z "Frmuláře žádsti příspěvek" a jeh přílh veřejnsti (vyjma sbních dat). Suhlas s pskytnutím sbních údajů Suhlasím s pskytnutím sbních údajů uvedených ve "Frmuláři žádsti příspěvek" městu Písek za účelem zařazení d databáze pr psuzení prjektu. Veškerá sbní data budu chráněna v suladu se zněním zákna č. 101/2000 Sb. chraně sbních údajů Prhlášení Prhlašuji, že všechny pskytnuté infrmace v předlžené žádsti jsu pravdivé. Jmén a příjmení statutárníh zástupce rganizace: Funkce: Adresa: Rdné čísl (neb datum narzení): Pdpis: Jmén a příjmení sby dpvědné za realizaci prjektu: Funkce: Adresa: Rdné čísl (neb datum narzení): Pdpis: Datum: Razítk rganizace: VIII.Kntrlní seznam ţádsti Ţádst návrh je úplný a je vyplněn v suladu s frmulářem žádsti řádně pdepsaný riginál + 1 kpie návrh je napsán na pčítači je přilžena elektrnická verze žádsti (CD neb disketa) Přílhy (pvinné sučásti ţádsti) k Žádsti je přilžen čestné prhlášení zajištění ptřebnéh splufinancvání a bezúhnnsti žadatele k Žádsti jde přilžen čestné prhlášení pdpře de minimis pr pdnikatelské subjekty k Žádsti jsu přilženy stanvy neb statut rganizace k Žádsti je přilžena kpie daňvéh přiznání a finančních výkazů žadatele za pslední uzavřené účetní bdbí k Žádsti je přilžena kpie dkladu, kterým byl žadateli přidělen IČ k Žádsti jsu přilžené náplně práce sb, které jsu uplatněny v rzpčtu prjektu patření 3 k Žádsti je přilžena kpie dkladu zalžení bankvníh účtu žadatele 6 Frmulář žádsti příspěvek na kulturu v rce výzva

7 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ O ZAJIŠTĚNÍ POTŘEBNÉHO SPOLUFINANCOVÁNÍ A O BEZÚHONNOSTI ŢADATELE K ŢÁDOSTI O PŘÍSPĚVEK Z GRANTOVÉHO PROGRAMU MĚSTA PÍSKU NA PODPORU KULTURY V ROCE 2011 Žadatel, /název žadatele+ IČ, tímt prhlašuje, že má a bude mít v případě získání pžadvanéh příspěvku zajištěny dstatečné finanční prstředky pr úspěšnu realizaci prjektu.../název prjektu (dál jen prjekt), na který žádá pskytnutí příspěvku z Grantvéh prgramu města Písku na pdpru kultury v rce 2011, a t na plné krytí 100% způsbilých výdajů prjektu ve smyslu ţádsti příspěvek, jejíž sučástí je tt čestné prhlášení, jakž i k úhradě všech nezpůsbilých výdajů prjektu nutných k jeh úspěšné realizaci. Dále tímt prhlašuje, že: nejsem v knkurzu neb v likvidaci, nemám své záležitsti spravvány prstřednictvím sudů, nevstupil jsem d jednání uspřádání dluhů se svými věřiteli, nepzastavili mu činnsti a nejsem v nějaké analgické situaci vznikající z pdbnéh pstupu stanvenéh celstátní legislativu neb směrnicemi, nejsem v řízení na vyhlášení bankrtu, likvidace, správy ze strany sudů, uspřádání s věřiteli aneb nějakéh pdbnéh pstupu upravenéh v celstátní legislativě neb směrnicích jsem nebyl usvědčen z trestnéh činu týkajícíh se prfesinálníh chvání rzsudkem, který je pravmcný (není prti němu pravný prstředek), nejsem vinen vážným prkazatelným přestupkem prti prfesinálnímu chvání dkázanému jakýmkli způsbem, mám splněné veškeré pvinnsti týkající se zaplacení příspěvků na sciální zabezpečení pdle záknných ustanvení, splnil jsem veškeré registrační, hlašvací neb uhrazvací pvinnsti v blasti daní pdle záknných ustanvení, nejsem statutárním zástupcem žadatele tytéž fyzické sby, které byly neb jsu statutárními zástupci jinéh subjektu, jenž má dluh p splatnsti vůči městu Písek neb jím zřizvané rganizaci, nemám dluh p splatnsti vůči městu Písek neb jím zřizvané rganizaci, mám řádně vyúčtvané a uzavřené předchzí smluvy pskytnutí příspěvku městem Písek d termínu uvedeném ve smluvě. Prhlašuji tímt, že údaje v tmt prhlášení bsažené jsu úplné, pravdivé a nezkreslené, že jsem si vědm právních následků jejich nepravdivsti, neúplnsti či zkreslensti, a t včetně dpvědnsti i trestněprávní, správněprávní, a t zejména dle zákna č.200/1990 Sb., přestupcích, ve znění pzdějších předpisů a zákna č.140/1961 Sb., trestní zákn, ve znění pzdějších předpisů. Datum a míst pdpisu čestnéh prhlášení Úplné značení žadatele, t.j. sby činící tt prhlášení Jmén, příjmení a rdné čísl (neb datum narzení) statutárníh zástupce/ů žadatele Pdpis a funkce statutárníh zástupce žadatele, razítk žadatele 7 Frmulář žádsti příspěvek na kulturu v rce výzva

8 ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ ŢADATELE O PODPOŘE DE MINIMIS Žadatel,.../název žadatele + IČ/, tímt prhlašuje, že celkvá výše pdpry pskytnutá pdle pravidla de minimis 1, kteru bdržel za bdbí psledních tří let 2, činila..,- Kč. Seznam bdržených pdpr de minimis : ROK DATUM POPIS PODPORY ČÁSTKA Datum a míst pdpisu čestnéh prhlášení Úplné značení žadatele, t.j. sby činící tt prhlášení Jmén, příjmení a rdné čísl (neb datum narzení) statutárníh zástupce/ů žadatele Pdpis a funkce statutárníh zástupce žadatele, razítk žadatele 1 De minimis představuje takvu pdpru, která nesmí splu s statními pdprami de minimis pskytnutými jednmu příjemci za dbu předchzích tří let přesáhnut výši dpvídající částce EUR. 2 Je nutné uvést celkem 3 účetní bdbí (v suladu s definicí účetníh bdbí dle 3 dst. 2 zákna č. 563/1991 Sb., účetnictví, ve znění pzdějších předpisů); vždy se jedná aktuální účetní bdbí a dvě jemu předcházející bdbí. 8 Frmulář žádsti příspěvek na kulturu v rce výzva