Jan Vacek KRL FNKV, IPVZ. 33. Benův den

Transkript

1 Jan Vacek KRL FNKV, IPVZ 33. Benův den

2 Meziobratlový Disk nucleus pulposus (NP) gelovitá hmota bohatá na proteoglykany s vysokou tendencí vázat vodu anulus fibrosus (AF), spojující svými vlákny uspořádanými do koncentrických lamel (cca 25) těla dvou sousedních obratlů.

3 Nucleus pulposus Vysoká koncentrace vody, negativně nabitých glykosaminoglykanů, kolagenu, nekolagenních proteinů Hydratované proteoglykany NP propůjčují disku vysokou viskoelasticitu a poskytují odolnost proti axiální zátěži.

4 S věkem se řetězce proteoglykanů mění,ubývá schopnosti vázat vodu kolagenu vdisku přibývá. Máme mnoho velmi dokonalých způsobů, jak degeneraci urychlit

5 1. Mechanická iniciace degenerace disku prokázána u primárního poškození krycí destičky (úraz) radikální změny tlaku v disku poškození lamel anulus fibrosus zvl.v zadní části ploténky. Následkem změny výšky při vyklenutí disku je začátek procesu degenerace úrazy chronické přetěžování Práce nárazy v ose (traktor) Sport (volejbal.)

6 2. Zhoršení výživy Proces degenerace souvisí s kvalitou transportu živin do disku difuzí krycími ploténkami obratlových těl Difuze zvl.glukozy a kyslíku do ploténky až kbuňkám disku nezbytné pro tvorbu extracelulární matrix eliminace rozpadových produktů, zvl. laktátu

7 Jakýkoliv proces postihující permeabilitu krycí destičky obratlového těla, skleroza subchondrální kosti Mb Scheuermann, Skoliza, Poruchy krevního zásobení Ateroskleroza abdominální aorty Kouření Vibrace

8 Pokles koncentrace glukozy a kyslíku a ph smrt buněk degradace matrix V menší míře změna poměru produkce a aktivace aktivace metaloproteináz k jejich inhibici tkáňovými inhibitory degradace matrix První známky biochemických změn metabolismu buněk disku užpo 2 hod. sezení

9 Biomechanické faktory safe window ( rozmezí) mechanické zátěže, ve kterém nedochází k poškození Přetížení lokalizovaná poškození Snížená zátěž(hypomobilita) snížení metabolické aktivity buněk V obou případech snížení obsahu proteoglykanů

10 Pozitivní efekt intermitentní kompresivní zátěže ( frekvence a míra zátěže) ve fyziologickém rozhraní zvýšení syntézy proteoglykanů a zvýšení syntézy inhibitorů metalloproteináz cvičení na fyziobalu

11

12 3. Lokáln lní hypermobilita proces stárnutí disku akcelerován v disku vsegmentu, kde rigidní úsek páteře přechází vúseky pohyblivé osteosyntetická stabilizace vývojové vady srůsty obratlů zvýšená pohybová zátěž meziobratlový disk reaguje na zátěž,která na něj působí a to i chemicky.

13 Tam,kde je pohybové zátěž největší, je degradace proteoglykanů rychlejší než jejich syntéza pokles schopnosti vázat vodu změna mechanických vlastností hmoty ncl.pulposus. Chronické pohybové přetěžování Jednostranná zátěž Opakované rotace Nedostatečně stabilní segment Tvarové anomalie Poškození vazivového aparátu Nedostatečná svalová stabilizace

14 I. Výhřez disku Vyhřezlá hmota NP chemický mediátor vyvolává zánětlivé reakce m.j. v dura mater a pochvách nervových kořenů, ale i v povrchových lamelách anulus fibrosus. (Olmaker K, 1993)

15 tvorba granulační tkáně s následnou fibrozou predispozice pro přímou mechanickou iritaci zadních kořenů a zvláště jejich ganglií novotvořenou tkání zvláště při zvýšeném pohybu vsegmentu (McCarron RF 1987)

16 Přímé Chemické Působení Vyhřezl ezlé Hmoty Disku Přímým působením chemických mediátorů vznik zvýšené spontánní tzv. ektopické aktivity nervových senzitivních vláken.

17 Centráln lní senzitivizace opakovaná mechanická traumatizace nervového kořene ( fibrozními změnami intradurálních struktur,vyhřezlým diskem, chemicky ) event.periferního nervu může ve svém důsledku vést ktzv. centrální sezitivizaci a vzniku chronické radikulopatie zvýšení metabolismu vzadních rozích míšních, zvýšená produkce prozánětlivých cytokinů (např. interleukin 1β) a gliální aktivace. (Hunt 2001)

18 Zrcadlová Bolest při postižení jednoho nervového kořene postupem doby se rozvine kořenová symptomatologie i na druhostranné končetině. Při opakované traumatizaci periferního nervu nebo nervového kořene zvýšená produkce mediátorů imunitních reakcí oboustranně vobou polovinách míchy. Dlouhodobé zánětlivé procesy v míšní tkánizodpovědné za perzistenci bolesti

19 Pohyb v Segmentu Degenerace disku zcela signifikantně mění pohyb vsegmentu. Paralelně s degenerací disku postižení chrupavky facetových kloubů +rozvoj osteoproduktivních změn (Fujiwara. 2000). Disk je hlavní struktura určující pohybovou stabilitu segmentu.

20 Zvýšená pohyblivost vsegmentu je spojena sbolestivostívúrovni tohoto segmentu (Sihvonen 2000) Následkem chemických a mechanických podnětů vzniklých na podkladu degenerace disku zvýšení sezitivity nejrůznějších anatomických struktur disku, kloubních pouzder, lig.flavum, nervových kořenů a jejich obalů atd. Zvýšená pohyblivost je zdrojem chronické zvýšené mechanické iritace těchto, primárním procesem změněných tkání.

21 Hluboký stabilizační systém m.multifidus M.transversus abd

22 Hluboký stabilizační systém Aktivace ještě před započetím pohybu Aktivace při představě pohybu Nastavují nulové neutrální postavení v jednom každém segmentu Kontrakce velmi přesná a plynulá změna napětí Ochrana segmentu před nadměrným pohybem při náhlých destabilizacích

23 Patologie Snížená trofika a/nebo prodloužení latence náboru aktivity lokálních stabilizátorů Spojena s výskytem chronických nespecifických LBP Spojena s nestabilitou segmentu Výskyt i denervací v mm. Multifidi v.s. poškození ramus dorsalis nerv. kořene

24

25

26 Porucha hlubokých stabilizátorů Kompenzační hyperaktivita povrchových svalů přetěžování úponových segmentů (úponové bolesti), destabilizace jiných segmentů lokální hypermobilita Dynamické posilování PV erektorů (extenze trupu) cesta k fixaci poruchy a další destabilizaci Reciproční útlum hlubokých svalů

27 Lordoza L páteře Prezentována jako relikt po předcích Minimální zátěži.v. kloubů Optimální rozložení tlaků v segmentu Ligamenta jsou částečně relaxována Oploštění L lordozy anteflexe uzamykání segmentů do vazů nejstabilnější poloha

28 Zátěž segmentu v anteflexi Zvýšený tlak na zadní část ploténky Přímé měření Stoj 100%, sed 140%, předklon od 160%, leh 2 8% Plynule narůstající napětí Disk je na absorpci napětí adaptován

29 Zátěž v lordoze Nejsou napnuta ligamenta nestabilita Stabilizaci přebírají PV erektory Zvýšená kompresivní síla v oblasti proc.transv Komprese zadní porce disku Nestabilita repetitivní kompresi a dekompresi zadní části anulus fibrosus trhliny Disk je vysoce zranitelný při repetitvní zátěži Přenos síly je směřován do i.v. kloubů degenerativní změny

30

31

32

33 Předklon Každá statická flexe trvajícíurčitou dobu, představuje zátěždisků, svalů a vazivového aparátu. Opakování zátěže v krátké době tolik typické pro řadu pracovních činností kumulativním způsobem přetížení páteře a okolních tkání, ač intenzita každého jednotlivého předklonu je zcela ve fyziologickém běžném rozsahu.

34 Sbriccoli a kol záleží na a) intenzitě zátěže ve flexi, b) na době trvání flexe c) počtu opakování takových úkonů Statický předklon po určité době vede k roztahování laxitě viskoelastických tkání (ligament, disků, kloubních pouzder, fascií atd).

35 Distenze vaziva přetrvává i po plném odpočinku po dobu stejnou jako doba zátěže. Opakování jinak fyziologického předklonu vyvolalo kumulativní efekt v podobě rozsáhlé devastace vaziva. Nedojde li k plné reparaci vazivové distenze, pracovník takto zatěžovaný začíná další den se ztíženou startovní stabilitou dolní L páteře, perzistující distenzí ligament.

36 Distenze ligamentového aparátu mikropostižení kolagenních vláken, následované zánětlivou reakcí (snaha organismu o reparaci poškozených tkání) Po dvacetiminutové flexi bez další zátěže se objevily známky akutního zánětu po dvou hodinách a vrcholily 6 hodin po skončení zátěže.

37 Opakování zátěže v době zánětlivé reparační reakce spolu sdalším poškozením vaziva zánětlivě pozměněného.další akcentaci zánětlivých dějů, vedoucí k chronickému zánětu, chronické bolesti a následné disabilitě

38 Světším počtem opakování dochází ke geometrickému nárůstu rozsahu postižení včetně zánětlivé reakce. Devět opakování desetiminutové flexe trupu s desetiminutovými pauzami vyvolalo takové postižení, že ani po sedmihodinovém odpočinku nedošlo kúpravě

39 Úměrně se zánětem vaziva se mění chování paravertebrálních svalů Fyziologický nábor aktivity od začátku i během předklonu, kdy hlavní stabilizační úlohu přebírají svaly, s vymizením na konci zvýšením excitability a tvorbou spasmů. vprůběhu předklonu snaha svalů reagovat na nastupující poškození vaziva S opakováním předklonů se svalová reakce zvyšuje.

40 Optimální strategie? Existuje několik možností zvedání břemen podle pohybu v jednotlivých segmentech záda, kolena a kyčle. U starší populace přicházejí další faktory zranitelnost při nestabilitě a pádu, kompresivní fraktury osteoporotických obratlů vlivem překročení přípustné zátěže páteře.

41 Leg dominant strategy Zvedání dřepem pánev je vretroverzi v okamžiku zvednutí břemena od podložky Osoby s dostatečně silnými svaly kyčle a kolena použily LDS

42 Leg dominant back first strategy aktivita kolena vrcholí po vrcholu aktivity zad Oslabení kyčelních extenzorů proti zachovalým kolenním extenzorům preferuje LDBS

43 Back dominant strategy dominuje síla zádových svalů. V dolní L páteři se více zvyšuje kompresivní síla, působící na obratle. Oslabení kyčelních i kolenních extenzorů Nevýhodou je nižší posturální stabilita

44 Stres Bolest a z ní pramenící postižení (omezení) není úměrná strukturálnímu postižení Každá dlouhodobá bolest těžká psychická zátěž změna postury, změna svalového napětí, bolestivé chování

45 Co doporučit? Udržovat fyzickou zdatnost Dostatek aerobní zátěže Kvalitní, vyvážená strava Pravidelnéodlehčení meziobratlových disků Hledat cesty jak kompenzovat statickou zátěž pohybového aparátu Duševní pohoda známe někoho takového?

46 Děkuji za pozornost