VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT

Transkript

1 VÁŽENÝ RESPONDENTE, PROSÍME VÁS O LASKAVÉ VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU, KTERÝ BUDE SLOUŽIT KE STUDIU VLIVU RIZIKOVÝCH FAKTORŮ NA VZNIK KARCINOMU VARLAT. POKUD NA NĚKTEROU OTÁZKU BUDE ZNÁT ODPOVĚĎ, PROSÍM ODPOVÍDEJTE. DATUM VYPLNĚNÍ DOTAZNÍKU../200.. RODNÉ Č. VĚK BYDLIŠTĚ MĚSTO / OBEC ULICE, č.p. JMÉNO LÉKAŘE ZDRAV. ZAŘÍZENÍ TELEFON MOBILNÍ TEL. 1. Uveďte prosím, kdy bylo diagnostikováno Vaše onemocnění a stadium při diagnóze: DATUM DIAGNÓZY (den operace) STAGING V DOBĚ DIAGNÓZY T N M 2. Uveďte prosím Vaše nejvyšší ukončené vzdělání: ZÁKLADNÍ VYUČEN STŘEDNÍ VYSOKOŠKOLSKÉ 3. Převážnou část dosavadního života jste strávil: NA VENKOVĚ V MALÉM MĚSTĚ (do obyvatel) VE VELKÉM MĚSTĚ (nad obyvatel) 4. Uveďte prosím místo Vašeho narození (stát): ČESKÁ REPUBLIKA JINÉ, UVEĎTE PROSÍM KDE: 5. Pokud víte, uveďte prosím místo (stát) pobytu Vaší matky v průběhu jednoho roku před Vaším porodem: MÍSTO POBYTU MATKY: ČESKÁ REPUBLIKA JINÉ, UVEĎTE PROSÍM KDE: 7. Pijete, nebo pil jste v minulosti alkohol? Z ŘÍDKA, POUZE PŘÍLEŽITOSTNĚ OD VĚKU LET DO VĚKU LET DOSUD PIVO, ASI 0,5 l TÝDN Ě VÍNO, ASI dc TÝDN Ě TVRDÝ ALKOHOL, ASI MALÝCH PANÁKŮ TÝDNĚ 8. Prováděl jste v průběhu života vrcholový sport? OD VĚKU LET DO VĚKU LET DRUH SPORTU 6. Kouříte, nebo kouřil jste v minulosti? OD VĚKU LET DO VĚKU LET 9. Provádíte rekreační sport?, UVEĎTE PROSÍM JAKÝ DOSUD ASI CIGARET ZA DEN Stránka 1

2 10. Provádíte nebo prováděl jste některou z následujících činností? CYKLISTIKA OD VĚKU LET DO VĚKU LET DOSUD MOTOCYKLISTIKA OD VĚKU LET DO VĚKU LET DOSUD JÍZDA NA KONI OD VĚKU LET DO VĚKU LET DOSUD 11. Jak dlouho jste v průběhu života vykonával zaměstnání: FYZICKY NAMÁHAVÉ: LET SEDAVÉ: LET JINÉ LET UVEĎTE PROSÍM VAŠE HLAVNÍ ZIVOTNÍ ZAMĚSTNÁNÍ: 12. Pracujete, nebo pracoval jste v průběhu života v nočních směnách? KOLIK LET? 13. Jíte čerstvé ovoce a zeleninu? 1x DENN Ě 1x TÝDNĚ PŘÍLEŽITOSTNĚ 16. Prodělal jste někdy pohlavní chorobu? 14. Jaké upřednostňujete tuky při přípravě jídel? ŽIVOČIŠNÉ ROSTLINNÉ 15. Víte co je samovyšetřování varlat? SAMOVYŠETŘOVÁNÍ VARLAT PROVÁDÍM: PROVÁDÍM PROVÁDÍM PRAVIDELNĚ (alespoň jednou měsíčně) PROVÁDÍM PRAVIDELNĚ (méně jak jednou měsíčně), POHLAVNÍ MOC 17. Prodělal jste někdy některou z následujících chorob? ZPŮSOB LÉČBY ZÁNĚT VARLETE ZÁNĚT NADVARLETE VODNÍ KÝLU VARIKOKÉLU ŽÁDNÉ Z UVEDENÝCH OMOCNĚNÍ Stránka 2

3 18. Mělo těhotenství Vaší matky normální průběh? T ĚHOTENSTVÍ BYLO UDRŽOVANÉ MATKA UŽÍVALA LÉKY, UVEĎTE PROSÍM JAKÉ NÁZEV LÉKU UŽÍVANÉHO V TĚHOTENSTVÍ V PRŮBĚHU TĚHOTENSTVÍ SE VYSKYTLY NÁSLEDUJÍCÍ OBTÍŽE: ZNAČNÉ ZVRACENÍ ZVÝŠENÝ KREVNÍ TLAK KRVÁCENÍ BÍLKOVINA V MOČI CUKR V MOČI (cukrovka) 19. Uveďte, prosím Vaši porodní délku a váhu: Obtíže se vyskytly v trimestru těhotenství: trimestr PORODNÍ DÉLKA: cm PORODNÍ VÁHA: kg 20. Narodil jste se s nesestoupeným varletem (kryptorchismus)? VPRAVO VARLE BYLO UMÍSTĚNO: KRYPTORCHISMUS BYL LÉČEN VLEVO V DUTINĚ BŘIŠNÍ MEDIKAMENTÓZNĚ VE VĚKU V TŘÍSLE V HORNÍM PÓLU ŠOURKU NÁZEV LÉKU CHIRURGICKY DO 1 ROKU DO 5 LET DO 10 LET DO 15 LET POZDĚJI, VE VĚKU 21. Trpěl jste tříselnou kýlou? VPRAVO, VE VĚKU LET VLEVO, VE VĚKU LET DATUM OPERACE OMOCNĚNÍ 23. Trpěl jste jinou vrozenou odchylkou močového nebo pohlavního ústrojí? ROZŠTĚP MOČOVODU PODKOVOVITÁ LEDVINA JASNOST POHLAVÍ 22. Trpěl jste někdy některým z následujících onemocnění? FIMÓZOU DATUM OPERACE: HYPOSPADIÍ EPISPADIÍ KOSTRČNÍ CYSTOU ("zakrnělé dvojče") 24. Trpěl jste jinými vrozenými odchylkami? ROZŠTĚP RTU A PATRA SRDEČNÍ VADY LUXACE KYČLÍ Stránka 3

4 25. Prodělal jste v dětství některou z uvedených virových chorob? NÁSLEDKY OMOCNĚNÍ PŘÍUŠNICE ZARDĚNKY SPALNIČKY 26. Měl jste některé z varlat extrémně malé (hypotrofické)? 28. Byl jste někdy léčen pro nějakou jinou chorobu? VPRAVO VLEVO, UVEĎTE JAKOU 27. Prodělal jste někdy úraz (úder) do varlete? VPRAVO, VE VĚKU LET VLEVO, VE VĚKU LET 29. Prodělal jste někdy nějaký úraz?, UVEĎTE JAKÝ 30. Pokud máte vlastní sourozence a děti, uveďte prosím jejich počet: POČET SESTER POČET DCER POČET BRATRŮ POČET SYNŮ 31. Uveďte prosím věk Vašich příbuzných (biologických), pokud již nežijí, uveďte věk úmrtí a zakroužkujte ho: SOUČASNÝ VĚK BO VĚK ÚMRTÍ (věk úmrtí prosím zakroužkujte) : MATKY OTCE SESTRY 1 SESTRY 2 SESTRY 3 SESTRY 4 BRATRA 1 BRATRA 2 BRATRA 3 BRATRA 4 DCERY 1 DCERY 2 DCERY 3 DCERY 4 SYNA 1 SYNA 2 SYNA 3 SYNA 4 Stránka 4

5 32. Bylo ve Vaší rodině (pokrevné) zaznamenáno některé z následujících onemocnění? (uveďte prosím kód choroby u příslušného pokrevního příbuzného) MATKY JEJÍ MATKY JEJÍHO OTCE JEJÍ SESTRY 1 JEJÍ SESTRY 2 JEJÍ SESTRY 3 JEJÍHO BRATRA 1 JEJÍHO BRATRA 2 JEJÍHO BRATRA 3 SYNOVCE 1 SYNOVCE 2 SYNOVCE 3 TEŘE 1 TEŘE 2 TEŘE 3 OTCE JEHO MATKY JEHO OTCE JEHO SESTRY 1 JEHO SESTRY 2 JEHO SESTRY 3 JEHO BRATRA 1 JEHO BRATRA 2 JEHO BRATRA 3 SYNOVCE 1 SYNOVCE 2 SYNOVCE 3 TEŘE 1 TEŘE 2 TEŘE 3 SESTRY 1 SESTRY 2 SESTRY 3 SESTRY 4 BRATRA 1 BRATRA 2 BRATRA 3 BRATRA 4 DCERY 1 DCERY 2 DCERY 3 DCERY 4 SYNA 1 SYNA 2 SYNA 3 SYNA 4 KÓD OMOCNĚNÍ: 1 - zhoubný nádor varlete 2 - zhoubný nádor vaječníku 3 - zhoubný nádor prsu 4 - zhoubný nádor zažívacího traktu 5 - jiné zhoubné onemocnění, jaké 6 - kostrční cysta ("zakrnělé dvojče") Stránka 5