ZPRÁVA O MLADŠÍM DOSPĚLÉM (18 25 let)

Transkript

1 Identifikační číslo: Datum: PedsQL Dotazník o kvalitě života mladšího dospělého Version 4.0 Czech ZPRÁVA O MLADŠÍM DOSPĚLÉM (18 25 let) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro vás mohly znamenat problém. Řekněte nám, prosím, jak velký problém pro vás každá věc představovala v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém 1 jestliže není problém téměř 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc. PedsQL (18-25) Zákaz kopírování bez povolení Copyright 1998 J. W. Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena PedsQL TM 4.0 Generic Core Scale - Young Adult (18-25) - Czech Republic/Czech - Version of 11 Dec 08 - Mapi Research Institute. ID4875 / PedsQL-4.0-Core_Yad_AU4.0_cze-CZ.doc

2 PedsQL 2 Jak velký problém pro vás každá z těchto věcí představovala za poslední JEDEN měsíc MOJE TĔLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je pro mě obtížné ujít více než 100 metrů 2. Je pro mě obtížné běžet 3. Je pro mě obtížné sportovat nebo cvičit 4. Je pro mě obtížné zvedat něco těžkého 5. Je pro mě obtížné se samostatně vykoupat nebo osprchovat 6. Je pro mě obtížné pomáhat doma 7. Mám bolesti 8. Mám málo energie MOJE POCITY (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř 1. Pociťuji obavy nebo strach 2. Pociťuji smutek 3. Pociťuji hněv 4. Mám potíže se spánkem 5. Mám obavy z toho, co se mi přihodí JAK VYCHÁZÍM S OSTATNÍMI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je pro mě obtížné vycházet s jinými mladými lidmi 2. Jiní mladí lidé se se mnou nechtějí přátelit 3. Jiní mladí lidé si ze mě utahují 4. Nezvládám věci, které dokážou moji vrstevníci 5. Je pro mě tělesně obtížné držet krok se svými vrstevníky Nikdy Téměř PRÁCE/STUDIUM (problémy v oblasti...) 1. Je obtížné dávat pozor v práci nebo při vyučování 2. Zapomínám věci 3. Mám potíže stíhat své pracovní nebo školní povinnosti 4. Chybím v práci nebo ve škole, protože mi není dobře 5. Chybím v práci nebo ve škole, protože musím k lékaři nebo do nemocnice PedsQL (18-25) Zákaz kopírování bez povolení Copyright 1998 J. W. Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena PedsQL TM 4.0 Generic Core Scale - Young Adult (18-25) - Czech Republic/Czech - Version of 11 Dec 08 - Mapi Research Institute. ID4875 / PedsQL-4.0-Core_Yad_AU4.0_cze-CZ.doc

3 Identifikační číslo: Datum: PedsQL TM Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze 4.0 česky ZPRÁVA O MLADISTVÉM (13 18 let) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro tebe mohly znamenat problém. Řekni nám, prosím, jak velký problém pro tebe každá věc představovala v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém 1 jestliže není problém téměř 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř Každá tvoje odpověď je správná. Jestliže nerozumíš otázce, požádej o pomoc. PedsQL 4.0 (13-18) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

4 Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za poslední JEDEN měsíc? PedsQL 2 MOJE TĔLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy Nikdy Téměř v oblasti...) 1. Je pro mě obtížné ujít více než 100 metrů 2. Je pro mě obtížné běžet 3. Je pro mě obtížné sportovat nebo cvičit 4. Je pro mě obtížné zvedat něco těžkého 5. Je pro mě obtížné se samostatně vykoupat nebo osprchovat 6. Je pro mě obtížné pomáhat doma 7. Mám bolesti 8. Mám málo energie MOJE POCITY (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř 1. Pociťuji obavy nebo strach 2. Pociťuji smutek 3. Pociťuji hněv 4. Mám potíže se spánkem 5. Mám obavy z toho, co se mi přihodí JAK VYCHÁZÍM S OSTATNÍMI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je pro mě obtížné vycházet s mými vrstevníky 2. Moji vrstevníci se se mnou nechtějí přátelit 3. Moji vrstevníci si ze mě utahují 4. Nezvládám věci, které dokážou moji vrstevníci 5. Je pro mě tělesně obtížné držet krok se svými vrstevníky VE ŠKOLE (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je obtížné dávat pozor při vyučování 2. Zapomínám věci 3. Mám potíže stíhat své školní povinnosti 4. Chybím ve škole, protože mi není dobře 5. Chybím ve škole, protože musím k lékaři nebo do nemocnice PedsQL 4.0 (13-18) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

5 Identifikační číslo: Datum: PedsQL TM Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze 4.0 česky ZPRÁVA RODIČŮ O MLADISTVÉM (13-18 let) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro vaši/vašeho mladistvého/mladistvou syna/dceru mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro vašeho/vaši syna/dceru v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém 1 jestliže není problém téměř 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc. PedsQL 4.0 Parent (13-18) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

6 Jak velký problém byly následující věci pro vaše dítě za poslední JEDEN měsíc? TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř PedsQL 2 1. Ujít více než 100 metrů 2. Běh 3. Sportování nebo cvičení 4. Zvedání něčeho těžkého 5. Samostatné koupání nebo sprchování 6. Pomáhání doma 7. Pocity bolesti 8. Nízká hladina energie EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Pocity strachu 2. Pocity smutku 3. Pocity hněvu 4. Potíže se spánkem 5. Obavy z toho, co se mu (jí) přihodí SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Vycházet se svými vrstevníky 2. Jeho/její vrsteníci se s ním/ s ní nechtějí přátelit 3. Jeho/její vrstevníci si z něj/z ní dělají legraci 4. Nemůže dělat věci, které dělají jeho/její vrstevníci 5. Má problémy tělesně udržet krok se svými vrstevníky ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Udržení pozornosti při vyučování 2. Zapomínání věcí 3. Stíhání školních povinností 4. Chybí ve škole, protože se necítí dobře 5. Chybí ve škole, protože musí k lékaři nebo do nemocnice PedsQL 4.0 Parent (13-18) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

7 Identifikační číslo: Datum: PedsQL TM Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze 4.0 česky ZPRÁVA O DÍTĚTI (8 12 let) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro tebe mohly znamenat problém. Řekni nám, prosím, jak velký problém pro tebe každá věc představovala v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém 1 jestliže není problém téměř 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř Každá tvoje odpověď je správná. Jestliže nerozumíš otázce, požádej o pomoc. PedsQL 4.0 (8-12) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

8 Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za poslední JEDEN měsíc? PedsQL 2 MOJE TĔLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy Nikdy Téměř v oblasti...) 1. Je pro mě obtížné ujít více než 100 metrů 2. Je pro mě obtížné běžet 3. Je pro mě obtížné sportovat nebo cvičit 4. Je pro mě obtížné zvedat něco těžkého 5. Je pro mě obtížné se samostatně vykoupat nebo osprchovat 6. Je pro mě obtížné pomáhat doma 7. Mám bolesti 8. Mám málo energie MOJE POCITY (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř 1. Pociťuji obavy nebo strach 2. Pociťuji smutek 3. Pociťuji hněv 4. Mám potíže se spánkem 5. Mám obavy z toho, co se mi přihodí JAK VYCHÁZÍM S OSTATNÍMI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je pro mě obtížné vycházet s ostatními dětmi 2. Ostatní děti se se mnou nechtějí kamarádit 3. Ostatní děti si ze mě utahují 4. Nezvládám věci, které dokážou ostatní děti v mém věku 5. Je pro mě tělesně obtížné držet krok s jinými dětmi, když si s nimi hraji VE ŠKOLE (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je obtížné dávat pozor při vyučování 2. Zapomínám věci 3. Mám potíže stíhat své školní povinnosti 4. Chybím ve škole, protože mi není dobře 5. Chybím ve škole, protože musím k lékaři nebo do nemocnice PedsQL 4.0 (8-12) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

9 Identifikační číslo: Datum: PedsQL TM Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze 4.0 česky ZPRÁVA RODIČŮ O DĚTECH (8 12 let) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro vaše dítě mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro vaše dítě v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém 1 jestliže není problém téměř 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc. PedsQL 4.0 Parent (8-12) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

10 Jak velký problém byly následující věci pro vaše dítě za poslední JEDEN měsíc? TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř PedsQL 2 1. Ujít více než 100 metrů 2. Běh 3. Sportování nebo cvičení 4. Zvedání něčeho těžkého 5. Samostatné koupání nebo sprchování 6. Pomáhání doma 7. Pocity bolesti 8. Nízká hladina energie EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Pocity strachu 2. Pocity smutku 3. Pocity hněvu 4. Potíže se spánkem 5. Obavy z toho, co se mu (jí) přihodí SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Vycházení s ostatními dětmi 2. Ostatní děti se s ním (ní) nechtějí kamarádit 3. Ostatní děti si z něj (ní) utahují 4. Nedokáže věci, které ostatní děti v jeho (jejím) věku zvládají 5. Držet tělesně krok při hře s ostatními dětmi ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Udržení pozornosti při vyučování 2. Zapomínání věcí 3. Stíhání školních povinností 4. Chybí ve škole, protože se necítí dobře 5. Chybí ve škole, protože musí k lékaři nebo do nemocnice PedsQL 4.0 Parent (8-12) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

11 Identifikační číslo: Datum: PedsQL TM Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze 4.0 česky Pokyny pro tazatele: ZPRÁVA O MALÉM DÍTĚTI (5 7 let) Zeptám se tě na věci, které mohou některým dětem dělat potíže. Rád bych věděl, jak velké potíže tyto věci dělají tobě. Ukažte dítěti šablonu a ukazujte na ni během čtení odpovědi. Jestli ti to nedělá potíže, ukaž na usmívající se obličej. Jestli ti to někdy dělá potíže, ukaž na prostřední obličej. Jestli ti to skoro cky dělá potíže, ukaž na zamračený obličej. Každou otázku přečtu. Ukaž na obrázek, ať vím, jak velké potíže ti tato věc dělá. Nejdříve si to vyzkoušíme. Je pro tebe těžké lusknout prsty? Nikdy Někdy Skoro cky Požádejte dítě, ať luskne prsty, aby bylo možné zjistit, zda byla otázka správně zodpovězena. Zopakujte otázku, jestliže dítě předvede odpověď lišící se od jeho jednání. PedsQL 4.0 (5-7) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

12 PedsQL 2 Zamysli se nad tím, jak se ti vedlo v posledních několika týdnech. Poslouchej pozorně každou větu a řekni mi, jak velké potíže s tím máš. Po přečtení položky ukažte na šablonu. Jestliže dítě váhá nebo se zdá, že nechápe, jak má odpovědět, přečtěte možnosti odpovědi a ukazujte přitom na obličeje. TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Někdy Skoro cky 1. Je pro tebe těžké chodit Je pro tebe těžké běžet Je pro tebe těžké sportovat nebo cvičit Je pro tebe těžké zvedat velké věci Je pro tebe těžké se vykoupat ve vaně nebo osprchovat 6. Je pro tebe těžké pomáhat doma (třeba uklízet hračky) Bolí tě něco? (Kde? ) Cítíš se tak unavený/unavená, že si ani nechceš hrát Pamatuj, že mi máš říkat, jak velké potíže jsi s tím měl v posledních několika týdnech. EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...) Nikdy Někdy Skoro cky 1. Cítíš strach Cítíš smutek Zlobíš se Máš potíže se spánkem Máš strach, že se ti něco stane SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Někdy Skoro cky 1. Nerozumíš si s ostatními dětmi Ostatní děti říkají, že si s tebou nechtějí hrát Ostatní děti se ti posmívají Ostatní děti dokáží věci, které ty nezvládáš Je pro tebe těžké držet krok s ostatními dětmi při hře ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Někdy Skoro cky 1. Je pro tebe těžké ve škole klidně poslouchat Zapomínáš věci Je pro tebe těžké plnit všechny školní povinnosti Chybíš ve škole, protože ti není dobře Chybíš ve škole, protože musíš k lékaři nebo do nemocnice PedsQL 4.0 (5-7) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

13 Jak velké potíže ti to dělá? Nikdy Někdy Skoro cky PedsQL 4.0 (5-7) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

14 Identifikační číslo: Datum: PedsQL TM Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze 4.0 česky ZPRÁVA RODIČŮ O MALÉM DÍTĚTI (5-7 let) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro vaše dítě mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro vaše dítě v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém 1 jestliže není problém téměř 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc. PedsQL 4.0 Parent (5-7) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

15 Jak velký problém byly následující věci pro vaše dítě za poslední JEDEN měsíc? TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř PedsQL 2 1. Ujít více než 100 metrů 2. Běh 3. Sportování nebo cvičení 4. Zvedání něčeho těžkého 5. Samostatné koupání nebo sprchování 6. Pomáhání doma, jako uklízení hraček. 7. Pocity bolesti 8. Nízká hladina energie EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Pocity strachu 2. Pocity smutku 3. Pocity hněvu 4. Potíže se spánkem 5. Obavy z toho, co se mu (jí) přihodí SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Vycházení s ostatními dětmi 2. Ostatní děti se s ním (ní) nechtějí kamarádit 3. Ostatní děti si z něj (ní) utahují 4. Nedokáže věci, které ostatní děti v jeho (jejím) věku zvládají 5. Držet tělesně krok při hře s ostatními dětmi ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Udržení pozornosti při vyučování 2. Zapomínání věcí 3. Stíhání školních činností 4. Chybí ve škole, protože se necítí dobře 5. Chybí ve škole, protože musí k lékaři nebo do nemocnice PedsQL 4.0 Parent (5-7) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

16 Identifikační číslo: Datum: PedsQL TM Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze 4.0 česky ZPRÁVA RODIČŮ O BATOLATECH (2 4 roky) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro vaše dítě mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro vaše dítě v průběhu posledního JEDNOHO měsíce zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém 1 jestliže není problém téměř 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc. PedsQL 4.0 Parent (2-4) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

17 PedsQL 2 Jak velký problém byly tyto věci pro vaše dítě za poslední JEDEN měsíc? TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Chůze 2. Běh 3. Účast na aktivní hře nebo cvičení 4. Zvedání něčeho těžkého 5. Koupání ve vaně 6. Pomoc při sbírání hraček 7. Pocity bolesti 8. Nízká hladina energie EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Pocity obav nebo strachu 2. Pocity smutku 3. Pocity hněvu 4. Potíže se spánkem 5. Starosti SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Hra s ostatními dětmi 2. Ostatní děti si s ním (ní) nechtějí hrát 3. Ostatní děti se mu (jí) posmívají 4. Nedokáže věci, které ostatní děti v jeho (jejím) věku zvládají 5. Tělesně drží krok při hře s ostatními dětmi *Tuto část vyplňte, pokud vaše dítě navštěvuje školku nebo zařízení s denní péčí ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Ve školce provádí stejné činnosti jako jeho/její vrstevníci 2. Chybí ve školce, protože se necítí dobře 3. Chybí ve školce, protože musí k lékaři nebo do nemocnice PedsQL 4.0 Parent (2-4) MARCH 2004 Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena Zákaz kopírování bez povolení

18 Identifikační číslo: Datum: PedsQL Dotazník o kvalitě života dospělého Version 4.0 Czech ZPRÁVA O DOSPĚLÉM Verze pro 7denní časový rámec POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro Vás mohly znamenat problém. Řekněte nám, prosím, jak velký problém pro Vás každá věc představovala v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže to není problém 1 jestliže to není problém téměř 2 jestliže to je problém někdy 3 jestliže to je problém často 4 jestliže to je problém téměř Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc. PedsQL (Adult) Acute Zákaz kopírování bez povolení Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. 04/09 Všechna práva vyhrazena PedsQL Pediatric Quality of Life Inventory Version Generic Core Scale - Adult - Czech Republic/Czech - Version of 20 Jul 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-4.0-Acute-Core-Ad_AU4.0_cze-CZ.doc

19 Jak velký problém pro Vás každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? PedsQL 2 MOJE TĔLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je pro mě obtížné ujít více než 100 metrů 2. Je pro mě obtížné běžet 3. Je pro mě obtížné sportovat nebo cvičit 4. Je pro mě obtížné zvedat něco těžkého 5. Je pro mě obtížné se samostatně vykoupat nebo osprchovat 6. Je pro mě obtížné pomáhat doma 7. Mám bolesti 8. Mám málo energie Jak velký problém pro Vás každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? MOJE POCITY (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Pociťuji obavy nebo strach 2. Pociťuji smutek 3. Pociťuji hněv 4. Mám potíže se spánkem 5. Mám obavy z toho, co se mi přihodí Jak velký problém pro Vás každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? JAK VYCHÁZÍM S OSTATNÍMI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je pro mě obtížné vycházet s jinými lidmi 2. Jiní lidé se se mnou nechtějí přátelit 3. Jiní lidé si ze mě utahují 4. Nezvládám věci, které dokážou moji vrstevníci 5. Je pro mě tělesně obtížné držet krok s mými vrstevníky Jak velký problém pro Vás každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? PRÁCE/STUDIUM (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je obtížné dávat pozor v práci nebo při vyučování 2. Zapomínám věci 3. Mám potíže stíhat své pracovní nebo školní povinnosti 4. Chybím v práci nebo ve škole, protože mi není dobře 5. Chybím v práci nebo ve škole, protože musím k lékaři nebo do nemocnice PedsQL (Adult) Acute Zákaz kopírování bez povolení Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. 04/09 Všechna práva vyhrazena PedsQL Pediatric Quality of Life Inventory Version Generic Core Scale - Adult - Czech Republic/Czech - Version of 20 Jul 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-4.0-Acute-Core-Ad_AU4.0_cze-CZ.doc

20 Identifikační číslo Datum: PedsQL Modul pro diabetes Version Czech ZPRÁVA o MLADISTVÉM (13-18 let) Verze pro 7denní časový rámec POKYNY Dospívající děti s diabetem mívají někdy zvláštní problémy. Řekni nám, prosím, jak velký problém pro tebe každá věc představovala v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže to není problém 1 jestliže to není problém téměř 2 jestliže to je problém někdy 3 jestliže to je problém často 4 jestliže to je problém téměř pořád Každá tvoje odpověď je správná. Jestliže nerozumíš otázce, požádej o pomoc. PedsQL (13-18) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Child (13-18) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_A_AU3.2_cze-CZ.doc

21 PedsQL 2 Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? O MÉM DIABETU (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř pořád 1. Mám hlad 2. Mám žízeň 3. Musím příliš často chodit na záchod 4. Bolí mě břicho 5. Bolí mě hlava 6. Mám pocit na zvracení 7. Mám hypoglykémii (nízkou hladinu cukru) 8. Mám hyperglykémii (vysokou hladinu cukru) 9. Cítím se unavený/-á 10. Roztřesu se 11. Zpotím se 12. Cítím závrať 13. Cítím slabost 14. Mám potíže se spánkem 15. Jsem rozmrzelý/-á nebo podrážděný/-á Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? pořád LÉČBA - I (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř 1. Bolí mě píchnutí do prstu 2. Bolí mě inzulinové injekce 3. Cítím se kvůli léčbě diabetu trapně 4. Hádám se s rodiči kvůli činnostem, které musím dělat kvůli svému diabetu 5. Je pro mě těžké dělat vše, co je potřeba k léčbě mého diabetu Odpověz prosím, jak těžké bylo tyto věci dělat za posledních 7 dnů (nezáleží na tom, zda je děláš samostatně nebo s pomocí svých rodičů). pořád LÉČBA II - (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř 1. Je pro mě těžké dělat testy glykemie 2. Je pro mě těžké brát inzulinové injekce 3. Je pro mě těžké cvičit nebo sportovat 4. Je pro mě těžké si hlídat sacharidy 5. Je pro mě těžké s sebou nosit nějaký rychle působící sacharid 6. Je pro mě těžké si dát něco malého k jídlu, když mám hypoglykémii PedsQL (13-18) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Child (13-18) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_A_AU3.2_cze-CZ.doc

22 Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? PedsQL 3 OBAVY (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř pořád 1. Mám obavy, že budu mít hypoglykémii 2. Mám obavy, že budu mít hyperglykémii 3. Mám obavy z dlouhodobých komplikací způsobovaných diabetem Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? KOMUNIKACE (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř pořád 1. Je pro mě těžké říci lékařům a sestrám, jak se cítím 2. Je pro mě těžké ptát se lékařů a sester 3. Je pro mě těžké vysvětlovat jiným lidem, jakou mám nemoc 4. Stydím se za to, že mám diabetes PedsQL (13-18) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Child (13-18) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_A_AU3.2_cze-CZ.doc

23 Identifikační číslo: Datum: PedsQL Dotazník o pediatrické kvalitě života Verze pro 7denní časový rámec Version 4.0 Czech ZPRÁVA RODIČŮ o MLADISTVÉM (13-18 let) POKYNY Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro Vaši/Vašeho mladistvého/mladistvou syna/dceru mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro Vašeho/Vaši syna/dceru v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže není problém 1 jestliže není problém téměř 2 jestliže je problém někdy 3 jestliže je problém často 4 jestliže je problém téměř Každá vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc. PedsQL Parent (13-18) Acute Zákaz kopírování bez povolení Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. 04/09 Všechna práva vyhrazena PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Generic Core Scale - Parent (13-18) Czech Republic/Czech - Version of 28 May 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-4.0-Acute-Core-PA_AU4.0_cze-CZ.doc

24 Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? TĚLESNÉ ZDRAVÍ A ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř PedsQL 2 1. Ujít více než 100 metrů 2. Běh 3. Sportování nebo cvičení 4. Zvedání něčeho těžkého 5. Samostatné koupání nebo sprchování 6. Pomáhání doma 7. Pocity bolesti 8. Nízká hladina energie Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? EMOCIONÁLNÍ ZDRAVÍ (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Pocity strachu 2. Pocity smutku 3. Pocity hněvu 4. Potíže se spánkem 5. Obavy z toho, co se mu (jí) přihodí Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? SPOLEČENSKÉ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Vycházet se svými vrstevníky 2. Jeho/její vrstevníci se s ním / s ní nechtějí přátelit 3. Jeho/její vrstevníci si z něj /z ní dělají legraci 4. Nemůže dělat věci, které dělají jeho/její vrstevníci 5. Má problémy tělesně udržet krok se svými vrstevníky Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? ŠKOLNÍ ČINNOSTI (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Udržení pozornosti při vyučování 2. Zapomínání věcí 3. Stíhání školních povinností 4. Chybí ve škole, protože se necítí dobře 5. Chybí ve škole, protože musí k lékaři nebo do nemocnice PedsQL Parent (13-18) Acute Zákaz kopírování bez povolení Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. 04/09 Všechna práva vyhrazena PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Generic Core Scale - Parent (13-18) Czech Republic/Czech - Version of 28 May 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-4.0-Acute-Core-PA_AU4.0_cze-CZ.doc

25 Identifikační číslo Datum: PedsQL Modul pro diabetes Version Czech ZPRÁVA o DÍTĚTI (8-12 let) Verze pro 7denní časový rámec POKYNY Děti s diabetem (cukrovkou) někdy mívají zvláštní problémy. Řekni nám prosím, jak velký problém pro tebe každá věc představovala v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže to není problém 1 jestliže to není problém téměř 2 jestliže to je problém někdy 3 jestliže to je problém často 4 jestliže to je problém téměř pořád Každá tvoje odpověď je správná. Jestliže nerozumíš otázce, požádej o pomoc. PedsQL (8-12) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Child (8-12) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_C_AU3.2_cze-CZ.doc

26 PedsQL 2 Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? O MÉM DIABETU (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř pořád 1. Mám hlad 2. Mám žízeň 3. Musím příliš často chodit na záchod 4. Bolí mě břicho 5. Bolí mě hlava 6. Mám pocit na zvracení 7. Mám hypoglykémii (nízkou hladinu cukru) 8. Mám hyperglykémii (vysokou hladinu cukru) 9. Cítím se unavený/-á 10. Roztřesu se 11. Zpotím se 12. Točí se mi hlava 13. Cítím slabost 14. Mám potíže se spánkem 15. Jsem rozmrzelý/-á nebo podrážděný/-á Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? pořád LÉČBA - I (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Bolí mě píchnutí do prstu 2. Bolí mě inzulinové injekce 3. Cítím se kvůli léčbě diabetu trapně 4. Hádám se s rodiči kvůli činnostem, které musím dělat kvůli svému diabetu 5. Je pro mě těžké dělat vše, co je potřeba k léčbě mého diabetu Odpověz prosím, jak těžké bylo tyto věci dělat za posledních 7 dnů (nezáleží na tom, zda je děláš samostatně nebo s pomocí svých rodičů). pořád LÉČBA II - (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř 1. Je pro mě těžké dělat testy glykemie 2. Je pro mě těžké brát inzulinové injekce 3. Je pro mě těžké hrát si nebo sportovat 4. Je pro mě těžké si hlídat sacharidy 5. Je pro mě těžké s sebou nosit nějaký rychle působící sacharid 6. Je pro mě těžké si dát něco malého k jídlu, když mám hypoglykémii PedsQL (8-12) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Child (8-12) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_C_AU3.2_cze-CZ.doc

27 PedsQL 3 Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? OBAVY (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř pořád 1. Mám obavy, že budu mít hypoglykémii 2. Mám obavy, že budu mít hyperglykémii Jak velký problém pro tebe každá z těchto věcí představovala za posledních 7 dnů? KOMUNIKACE (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř pořád 1. Je pro mě těžké říci lékařům a sestrám, jak se cítím 2. Je pro mě těžké ptát se lékařů a sester 3. Je pro mě těžké vysvětlovat jiným lidem, jakou mám nemoc 4. Stydím se za to, že mám diabetes PedsQL (8-12) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Child (8-12) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_C_AU3.2_cze-CZ.doc

28 Identifikační číslo Datum: PedsQL Modul pro diabetes Version Czech ZPRÁVA RODIČŮ o DĚTECH (8-12 let) Verze pro 7denní časový rámec POKYNY Děti s diabetem (cukrovkou) někdy mívají zvláštní problémy. Na následující stránce je uveden seznam věcí, které by pro Vaše dítě mohly znamenat problém. Sdělte nám, prosím, jak velký problém každá věc znamenala pro Vaše dítě v průběhu posledních 7 dnů, zakroužkováním následujících možností: 0 jestliže to není problém 1 jestliže to není problém téměř 2 jestliže to je problém někdy 3 jestliže to je problém často 4 jestliže to je problém téměř pořád Každá Vaše odpověď je správná. Jestliže nerozumíte otázce, požádejte o pomoc. PedsQL Parent (8-12) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Parent (8-12) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_PC_AU3.2_cze-CZ.doc

29 Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? DIABETES (problémy v oblasti...) Nikdy Téměř PedsQL 2 pořád 1. Pocit hladu 2. Pocit žízně 3. Příliš časté chození na záchod 4. Bolesti břicha 5. Bolesti hlavy 6. Pocity na zvracení 7. Hypoglykémie (nízká hladina cukru) 8. Hyperglykémie (vysoká hladina cukru) 9. Pocit únavy 10. Třes 11. Zpocení 12. Pocit závratě 13. Pocit slabosti 14. Potíže se spánkem 15. Rozmrzelá nebo podrážděná nálada Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? LÉČBA - I (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř pořád 1. Bolest při píchání do prstu 2. Bolest při inzulinových injekcích 3. Pocit trapnosti kvůli léčbě diabetu 4. Hádky se mnou nebo s mým partnerem / mou partnerkou kvůli činnostem, které musí dělat kvůli svému diabetu 5. Pro mé dítě je těžké dělat vše, co je potřeba k léčbě jeho diabetu Ať vaše dítě dělá následující věci samostatně nebo s Vaší pomocí, prosíme odpovězte, jak těžké bylo tyto věci dělat za posledních 7 dnů. (Poznámka: v této části se neptáme na nezávislost vašeho dítěte v těchto oblastech, ale pouze na to, jak těžké to pro něj bylo.) LÉČBA - II (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř pořád 1. Mému dítěti dělají potíže testy glykemie 2. Pro mé dítě je těžké brát inzulinové injekce 3. Pro mé dítě je těžké hrát si nebo sportovat 4. Pro mé dítě je těžké hlídat si sacharidy 5. Pro mé dítě je těžké nosit s sebou nějaký rychle působící sacharid 6. Pro mé dítě je těžké dát si něco malého k jídlu, když má hypoglykémii PedsQL Parent (8-12) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Parent (8-12) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_PC_AU3.2_cze-CZ.doc

30 Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? PedsQL 3 OBAVY (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř pořád 1. Obavy, že bude mít hypoglykémii 2. Obavy, že bude mít hyperglykémii Jak velký problém byly následující věci pro Vaše dítě za posledních 7 dnů? KOMUNIKACE (problémy v oblasti ) Nikdy Téměř pořád 1. Říci lékařům a sestrám, jak se cítí 2. Ptát se lékařů a sester 3. Vysvětlovat jiným lidem, jakou má nemoc 4. Styděl/-a se za to, že má diabetes PedsQL Parent (8-12) Diabetes Bez povolení se nesmí reprodukovat. Copyright 1998 JW Varni, Ph.D. Všechna práva vyhrazena. PedsQL TM Pediatric Quality of Life Inventory Version Diabetes Module - Parent (8-12) - Czech Republic/Czech - Version of 25 Aug 09 - Mapi Research Institute. ID5020 / PedsQL-3.2-Acute-Diabetes_PC_AU3.2_cze-CZ.doc