DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení

Transkript

1 Podpora samostatného bydlení - dotazník 1 DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení jméno a příjmení. datum narození. trvalé bydliště... Údaje uvedené v žádosti považuje MPS Louny za důvěrné podle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů. Tyto údaje budou použity pouze pro účely posouzení vhodnosti poskytnutí služby a nebudou poskytovány dalším osobám či subjektům. ZDRAVÍ 1) Druh Vašeho postižení - mentální, psychické, stupeň mentálního postižení. 2) Zdravotní omezení či komplikace. 3) Berete pravidelně nějaké léky? ANO NE. Kdo Vám léky dávkuje?.. 4) Objevují se poruchy či výkyvy chování? - strach, agresivita. ANO NE 5) Další důležité skutečnosti týkající se oblasti zdraví (např. často potřebuji přivolat lékaře, apod., neuvádí se diagnózy). 6) Jste kuřák? Kolik cigaret denně vykouříte? 7) Pijete alkohol? Jak často a při jakých příležitostech?

2 Podpora samostatného bydlení - dotazník 2 STRUČNÉ ŽIVOTOPISNÉ ÚDAJE V kolika letech se projevilo postižení, dosavadní pobyt v rodině, v hromadných zařízeních (ústavy, stacionáře kde, kdy, dokdy), výrazné životní zážitky a události atd. RODINNÉ A SOCIÁLNÍ ZÁZEMÍ 1) Rodiče žijí nežijí, žijí spolu? 2) Sourozenci starší, mladší, vlastní, nevlastní? 3) Širší příbuzenstvo máte s někým intenzivní kontakt? 4) Jak často se vídáte s rodiči nebo jinými členy rodiny? S kým se vídáte nejčastěji? 5) Kdo jsou Vaši další blízcí lidé? Máte nějaké přátele v místě svého současného bydliště?

3 Podpora samostatného bydlení - dotazník 3 VZDĚLÁVÁNÍ A PRÁCE 1) Absolvovaná školní docházka či jiný typ vzdělávání či pracovního zaškolení. 2) Rozsah základních školních vědomostí (označte křížkem). vůbec obtížně snadno čtení psaní počítání 3) Domácí práce (označte křížkem, do volných kolonek doplňte další). stlaní postele zametání vytírání mytí nádobí vysávání praní v pračce praní v ruce věšení prádla žehlení vaření jednoduchých vaření složitějších jídel údržba spotřebičů neumím s pomocí samostatně

4 Podpora samostatného bydlení - dotazník 4 4) Dosavadní pracovní uplatnění (chráněné dílny, běžná práce apod.) 5) Kterou práci děláte nejraději? 6) Kterou práci děláte nerad/a? 7) Manipulace se spotřebiči a nástroji (označte křížkem) nůž rychlovarná konvice trouba - elektrická/ plynová sporák/vařič elektrický/ plynový trouba mikrovlnná holicí strojek elektrický/mechanický fén praní v ruce vysavač pračka telefon pevný/mobilní televize, DVD, video neumím pod dohledem samostatně

5 Podpora samostatného bydlení - dotazník 5 SEBEOBSLUHA Označte křížkem, event. doplňte další oblasti. neumím pod samostatně dohledem hygiena (mytí, koupání, čištění zubů) toaleta (WC) oblékání stolování mobilita (chůze) užívání léků (do jaké míry zvládám sám) nakupování SAMOSTATNÝ POHYB Označte křížkem, event. doplňte další oblasti. neumím pod samostatně dohledem po bytě/domě mimo byt/dům v blízkém okolí přecházení ulice po městě Louny městskou dopravou mimo město Louny cestování autobusem/vlakem mimo město

6 Podpora samostatného bydlení - dotazník 6 VOLNÝ ČAS, ZÁLIBY 1) Jak nejraději trávíte volný čas? 2) Kterou činnost nemáte rád/a? Důvod? 3) Jaké máte koníčky a záliby (sport, hry, výtvarná činnost, cestování, kino, divadlo apod.)? REAKCE NA NOVÉ PROSTŘEDÍ, SOUŽITÍ S OSTATNÍMI ČLENY DOMÁCNOSTI 1) Jaká je Vaše reakce na nové prostředí, schopnost adaptace? 2) Jakým způsobem je možné pomoci při zvykání na nové prostředí? Máte z něčeho strach? 3) Máte raději samotu nebo častěji vyhledáváte přítomnost jiných lidí? 4) Jaký je Váš vztah k osobám druhého pohlaví? Máte zkušenost s partnerským vztahem? Máte zkušenosti se sexuálním životem? 5) Máte nebo chtěl byste mít manželku a děti?

7 Podpora samostatného bydlení - dotazník 7 6) Poradil/a byste si s výchovou a vzděláváním dětí? UVEĎTE DALŠÍ DŮLEŽITÉ ÚDAJE, KTERÉ SE NEVYSKYTLY V PŘEDCHOZÍCH OTÁZKÁCH. V.. dne. podpis žadatele/opatrovníka