Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu

Transkript

1 Úskalí diagnostiky akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Miroslav Solař I. Interní klinika FN Hradec Králov lové

2 Úvod do problematiky Diagnostika akutního infarktu myokardu kardiomarkery koronarografie zobrazovací metody Klinický význam diagnózy akutního infarktu myokardu u nemocných po srdeční zástavě

3 Úvod do problematiky - kazuistiky A muž,, 54 let negativní předchorobí srdeční zástava v MHD první rytmus FIK úspěšná KPR (7 minut) B muž,, 53 let negativní předchorobí srdeční zástava doma první rytmus FIK úspěšná KPR (12 minut)

4 Úvod do problematiky - kazuistiky A ekg bez ischem. změn echo - normáln lní funkce LK TnT 1 µg/l (po 18 hod) B ekg bez ischem. změn echo - normáln lní funkce LK TnT 0,9 µg/l (po 12 hod)

5 A B

6 Úvod do problematiky - kazuistiky A B Prodělali oba nemocní infarkt myokardu? Je jejich dlouhodobá prognóza srovnatelná? Je indikována na implantace ICD?

7 Diagnostická kritéria ria akutního infarktu myokardu dynamické změny kardiomarkerů + příznaky ischémie myokardu EKG (změny ST-T úseků,, vznik Q vln/raménkov nkové blokády) koronarografický nálezn průkaz infarktového ložiska zobrazovacími metodami Thygesen, European Heart Journal 2007

8 EKG po KPR Ekg nález n je rozhodující pro indikaci akutní koronarografie Změny ST úseků/lbbb mají omezenou specificitu pro diagnózu akutního infarktu myokardu

9 Akutní infarkt myokardu: TnT > 4 µg/l Sideris, Resuscitation, 2011

10 Kardiomarkery v diagnostice akutního infarktu myokardu po srdeční zástavě Změny hladin kardiomarkerů po KPR akutní infarkt myokardu zevní srdeční masáž, šokový stav, vysoké dávky katecholaminů,, hypoxie, renáln lní dysfunkce

11 Müllner, JACC, 1996 TnT > 0,6 µg/l 96% senzitivita TnT > 3,2µg/l 100% specificita

12 Müllner, JACC, 1996 TnT < 0,6 µg/l 96% senzitivita TnT 0,6-3,2 µg/l šedá zóna TnT > 3,2µg/l 100% specificita

13 Echokardiografie rozsáhl hlá porucha kinetiky může e pomoci při p i indikaci akutní koronarografie omezená specificita pro dg. akutního infarktu myokardu normáln lní kinetika nevylučuje uje akutní infarkt myokardu Korosoglou at al. Am J Cardiology 2004

14 Koronarografie po KPR akutní koronarografie indikace shodné jako u nemocných bez předchozí oběhové zástavy cílem je záchrana ischemického myokardu elektivní/diagnostická koronarografie rutinní vyšetření u nemocných po oběhové zástavě

15 Koronarografie po KPR Jednoznačné interpretace čerstvý uzávěr/trombus významná/kritická stenóza s ekg korelátem ischémie Nejednoznačné interpretace významná/kritická stenóza bez ekg korelátu neobturující postižení koronárního řečiště

16 Reynolds, Circulation, 2011

17 Magnetická rezonance - diagnostika infarktu myokardu zvýšen ená pozdní kumulace kontrastní látky v oblastech akutní nekrózy i fibrózn zní jizvy Kim RJ et al. Circulation 1999; 100: 1992

18

19 Magnetická rezonance - akutní infarkt myokardu T2 vážené zobrazení T1 vážené zobrazení edém m nekrotické tkáně kumulace kontrastní látky v nekrotické tkáni

20 MR v diagnostice akutního infarktu + myokardu - vysoká diagnostická přesnost nezatěž ěžující nezbytná spolupráce nemocného časové okno dní omezená dostupnost technická náročnost

21 Proč diagnostikovat akutní infarkt myokardu u nemocných po srdeční zástavě? indikace akutní revaskularizace prognostická stratifikace sekundárn rní prevence

22 Prognostická stratifikace nemocných po KPR Maligní arytmie vzniklé v akutní fázi infarktu myokardu nejsou spojeny s dlouhodobě horší prognózou Volpi, Am. J Cardiology, 1989 U nemocných, kde nebyla zjištěna reverzibilní příčina maligní arytmie, je riziko rekurence náhlého úmrtí je vysoké. Myerburg, Ann Intern Med, 1993

23 AVID investigators, NEJM, 1997

24 A ekg bez ischem. změn echo - normáln lní funkce LK TnT 1 µg/l (po 18 hod) KG průkaz ICHS B ekg bez ischem. změn echo - normáln lní funkce LK TnT 0,9 µg/l (po 12 hod) KG průkaz ICHS

25 A B postkontrastní MR zobrazení (pátrání po nekróze/fibróze myokardu)

26 A B T2 zobrazení (pátr trání po edému myokardu)

27 A B ICD T2 zobrazení (pátr trání po edému myokardutkáně)

28 Po pěti letech A stp. PCI RIA stabilizovaný stav asymptomatický B stp. 3xAKB opakované výboje ICD (FIK) dilatace pravé komory pravostranné selhání

29 Závěry Diagnostika AIM u nemocných po KPR je důležitá pro indikaci akutní revaskularizace a prognostickou stratifikaci EKG a stanovení kardiomarkerů jsou spolehlivé pro diagnózu AIM většího rozsahu Problematická je diagnostika menších lézí spojených s nejednoznačným koronarografickým nálezem MR může být přínosná, má však praktické limitace

30