Masarykova Univerzita Lékařská fakulta

Transkript

1 Masarykova Univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ-REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U PORUCH MĚKKÝCH STRUKTUR KOLENNÍHO KLOUBU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Autor: Jana Jírová obor fyzioterapie Brno, 2012

2 Jméno a příjmení autora: Jana Jírová Název bakalářské práce: Léčebně-rehabilitační plán a postup u poruch měkkých struktur kolenního kloubu Title of bachelor s thesis: Medical rehabilitation plan and process in soft tissues disorders of the knee-joint Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Veronika Mrkvicová Rok obhajoby bakalářské práce: 2012 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá úrazy měkkých struktur kolenního kloubu a jejich léčbou. Je rozdělena do tří částí. V první, obecné části, je teoreticky pojednáno o anatomii, biomechanice, typech poranění a léčbě měkkých struktur kolenního kloubu. Ve druhé, speciální části, jsou rozepsány postupy léčebné rehabilitace. Třetí, praktická část, se věnuje využití předchozích poznatků na konkrétním pacientovi. Summary: This bachelor's thesis deals with soft tissue injuries of the knee and their treatment. It is divided into three parts. In the first general part is theoreticaly disscused anatomy, biomechanics, types of injury and treatment of soft structures of the knee-joint. In the second special part are described procedures of medical rehabilitation. The third practical part is dedicated to the use of previous knowledge in a particular patient. Klíčová slova: Kolenní kloub, měkké struktury, zranění, artroskopie, kinezioterapie, fyzikální terapie Keywords: Knee-joint, soft structures, injury, arthroscopy, kinesiotherapy, physical therapy Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Veroniky Mrkvicové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne

4 Děkuji Mgr. Veronice Mrkvicové za odborné vedení, cenné rady a vstřícnost při vypracování mé bakalářské práce. Dále děkuji pacientce T.I. za ochotu, trpělivost a vynikající spolupráci.

5 SEZNAM POUŽITÝCH ZKRATEK ADL activities of daily living (běžné denní aktivity) BTB bone-tendon-bone (štěp z lig. patellae) CKC closed kinetic chain (uzavřený kinematický řetězec) CNS centrální nervová soustava CP courant modulé en courtes périodes (frekvenční modulace skokem) DF diphasé fixe (dvoucestně usměrněný síťový proud) DK/DKK dolní končetina/dolní končetiny dx. dexter FT fyzikální terapie lat. laterální LCA ligamentum cruciatum anterius LCM ligamentum collaterale mediale (fibulare) LCL ligamentum collaterale laterale (tibiale) LCP ligamentum cruciatum posterius LDK levá dolní končetina lig. ligamentum LTV léčebná tělesná výchova m./mm. musculus/musculi mj. major MR magnetická rezonance OKC open kinetic chain (otevřený kinematický řetězec) PDK pravá dolní končetina PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace st. stupeň ST/G m. semitendinosus / m. gracilis (typ štěpu pro náhradu vazu) VR vnitřní rotace ZR zevní rotace V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané jen ojediněle s vysvětlením v textu.

6 OBSAH ÚVOD OBECNÁ ČÁST Anatomické poznámky Kloubní pouzdro Ligamenta Menisky Kloubní dutina Burzy Biomechanika kolenního kloubu Flexe Extenze Rotace Vyšetření kolenního kloubu Anamnéza Aspekce Palpace Měření délky a obvodu končetin Vyšetření pohyblivosti kolenního kloubu Vyšetření stability kolenního kloubu Vyšetření menisků Vyšetření femoropatelárního kloubu Pomocná zobrazovací vyšetření Typy poranění měkkých struktur kolena a jejich terapie Choroby z přetížení Poranění vazivového aparátu Poranění menisků Kombinovaná poranění Postižení kloubní chrupavky Poruchy femoropatelárního skloubení SPECIÁLNÍ ČÁST Komplexní rehabilitace Léčebná tělesná výchova Základní techniky

7 2.2.2 Speciální metody Fyzikální terapie Negativní termoterapie Mechanoterapie Elektroterapie Fototerapie Magnetoterapie Hydroterapie Ergoterapie Ortézy Kinesiotaping Psychologická a sociální problematika Návrh plánu ucelené rehabilitace Rehabilitace po poranění a operacích menisků Rehabilitace po poranění vnitřního postranního vazu Rehabilitace po poranění a operacích předního zkříženého vazu KAZUISTIKA Základní údaje Anamnéza Lékařská vyšetření a léčba Vstupní kineziologický rozbor Aspekce Antropometrie Goniometrie Palpační vyšetření Svalový test dle Jandy Vyšetření zkrácených svalů Ordinace léčebné rehabilitace Krátkodobý rehabilitační plán Realizace krátkodobého léčebně-rehabilitačního plánu autorem Výstupní kineziologický rozbor Aspekce Antropometrie Goniometrie

8 3.8.4 Palpační vyšetření Svalový test dle Jandy Vyšetření zkrácených svalů Zhodnocení pacienta Dlouhodobý rehabilitační plán ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY PŘÍLOHY

9 ÚVOD Poškození měkkých struktur kolenního kloubu patří mezi časté traumatické úrazy a to zejména u osob v produktivním věku. Toto je dáno zejména větší vytížeností těchto osob při sportovních činnostech. Následná rehabilitace je nutnou součástí léčebné péče ať už při předchozím operačním, či konzervativním postupu. Podmínkou úspěšné léčby je precizní znalost anatomických a biomechanických souvislostí v oblasti kolenního kloubu, neboť správně vedená fyzioterapie vrací rychleji pacienta do běžného života a je také preventivním opatřením před dalšími úrazy pohybového aparátu (Kolář, 2009). V této bakalářské práci jsou shrnuty poznatky z oblastí anatomie a biomechaniky kolenního kloubu nutné pro správné vedení rehabilitačního procesu. Dále jsou popsány postupy některých fyzioterapeutických metod a konceptů použitelných po poranění měkkých struktur kolenního kloubu a prostředky fyzikální terapie. Nosnou částí práce je pak zpracování kazuistiky při práci s pacientem s poraněním měkkých struktur kolenního kloubu a vypracování krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu

10 1 OBECNÁ ČÁST 1.1 Anatomické poznámky Kolenní kloub je nejsložitějším kloubem lidského těla. Stýkají se v něm femur, tibia a patela. Jejich vzájemným kontaktem vznikají tři oddíly. a) Condylus medialis femoris naléhá na facies articularis medialis na proximálním konci tibie. Kloubní plošky femuru a tibie mají odlišné zakřivení, tento nepoměr vyrovnává poloměsíčitá ploténka vazivové chrupavky meniscus medialis. b) Condylus lateralis femoris naléhá na facies articularis lateralis proximálního konce tibie. Nepoměr velikosti a zakřivení kloubních plošek je vyrovnám pomocí meniscus lateralis. c) Facies articularis patellae naléhá na facies patellaris femoris (Páč, 2009) Kloubní pouzdro Kloubní pouzdro začíná na femuru ve vzdálenosti 1 až 1,5 cm od okrajů kloubní plochy. Jeho ventrální část vybíhá proximálně v recessus suprapatellaris. Pouzdro pevně srůstá s oběma menisky, s výjimkou jejich předních a zadních rohů. Upíná se na tibii ve vzdálenosti asi 0,5 cm od okrajů kloubní plochy. Výjimku tvoří pouze recessus popliteus. Patela je zasazena do ventrální části pouzdra, které se upíná těsně při okraji její kloubní plochy (Čech, 1986) Ligamenta Ligamenta zesilují kolenní kloub a ovlivňují pohyb v kloubu. Dělíme je na ligamenta kloubního pouzdra a nitrokloubní ligamenta Ligamenta kloubního pouzdra Na přední straně kolenního kloubu splývá pouzdro se šlachou m. quadriceps femoris, která se upíná jako ligamentum patellae na tuberositas tibiae. V ligamentum patellae je zanořen hrot pately. Po stranách pately jdou od m. quadriceps femoris k tibii retinacula patellae. Rozlišují se povrchovější retinacula longitudinalie a hlubší retinacula transversa, jdoucí od epikondylů k patele (Čihák, 2001; Grim, 2001). Retinakula brání postrannímu

11 vybočení pately. Protože táhnou koleno do extenze i při poškození pately, event. lig. patellae, považují se za tzv. přídatný extenční aparát kolenního kloubu (Čihák, 2001). Po stranách kloubního pouzdra probíhají vazy postranní. Stabilizují kloub a jsou napjaty při extenzi. Ligamentum collaterale tibiale et fibulare jdou od příslušného epikondylu femuru na tibii (tibiální vaz) a na hlavici fibuly (fibulární vaz) (Čihák, 2001; Grim, 2001). Lig. collaterale tibiale (LCM) je široké a ploché, ve své zadní části spojené s pouzdrem a jeho prostřednictvím s mediálním meniskem. Je zcela napjaté při extenzi kolena, při větší flexi ochabuje zejména ve své přední části. Ligamentum collaterale fibulare (LCL) je od pouzdra odděleno řídkým tukovým vazivem a distální úsek je kryt povrchověji probíhající šlachou m. biceps femoris. Probíhá od laterálního epikondylu k hlavičce lýtkové kosti mírně šikmo (shora zpředu dolů dozadu). Na nataženém kloubu je hmatné. Postranní vaz je napjat při extenzi kolena a při rotaci zevně. Ochabuje při větší flexi a vnitřní rotaci (Čihák, 2001; Grim, 2001; Dylevský, 2009). Zezadu zesilují pouzdro ligamentum popliteum obliquum a arcuatum. Lig. popliteum obliquum je pokračováním úponu m. semimebranosus a směřuje vzhůru a laterálně. Lig. popliteum arcuatum je vazivový oblouček nad hlavičkou fibuly směřující mediálně (Grim, 2001) Nitrokloubní ligamenta Nitrokloubní zkřížené vazy patří mezi nejmohutnější stabilizátory kolenního kloubu. Přední zkřížený vaz, ligamentum cruciatum anterius (LCA), začíná na mediální ploše zevního kondylu femuru, běží šikmo vpřed a dolů a upíná se do area intercondylaris anterior (tibie). Omezuje posun hlezenní kosti dopředu a zabezpečuje vnitřní rotaci bérce. Ligamentum cruciatum posterius začíná od laterální plochy vnitřního kondylu femuru, běží dozadu a upíná se do area intercondylaris posterior. Brání posunu bérce dozadu a omezuje zevní rotaci. Zadní vaz je silnější než přední. Oba dva jsou po stranách a vpředu kryty synoviální membránou (Grim, 2001; Dylevský, 2009). Uvnitř kloubu se nacházejí drobné vazy, které spojují menisky mezi sebou (ligamentum transversum genus) a připevňují je k okolním strukturám (ligamentum meniscofemorale anterius et posterius) (Grim, 2001) Menisky Menisky se skládají z vazivové tkáně, tvořené především kolagenními vlákny, která při bázi odpovídají spíše vazivu a v centrální části pak vazivové chrupavce. Meniskus lateralis je menší, téměř kruhový, a více uzavřený (tvar písmene O). Je více pohyblivý a upíná se

12 předním rohem do area intercondylaris anterior, zadním rohem pak do malé plošky v area intercondylaris posterior. Zevní meniskus je široký 11 až 13 mm a silný 4 až 6 mm (Grim, 2001). Meniscus medialis je srpkovitý a široce otevřený (tvar písmene C). Jeho přední cíp se upíná do area intercondylaris anterior, širší zadní cíp je fixován do area intercondylaris posterior. Vnitřní meniskus je široký od 5 do 17 mm a silný 4 až 7 mm. Oba menisky mají na příčném řezu tvar klínu směřujícího širší bází zevně, ke kloubnímu pouzdru a zúžením do centra kloubní dutiny (Čech, 1986; Grim, 2001). Cévní zásobení menisků je omezené, a podle toho je rozdělujeme do tří zón. Periferní zóna (do 3 mm od periferie) má dobré cévní zásobení, mluvíme o tzv. zóně red-red. Střední zóna (3 až 5 mm od periferie) má proměnlivé cévní zásobení, jde o tzv. zónu red-white. A centrální zóna (5 mm od periferie), avaskulární, tzv. zóna white-white (Dungl, 2005). Při pohybech kloubu se menisky posunují ze základní polohy dozadu a zpět, přičemž současně mění tvar, větší rozsah pohybů vykonává meniskus laterální (Čihák, 2001) (viz. příloha I.) Kloubní dutina Dutina kloubní má vzhledem k přítomnosti nitrokloubních vazů a úpravě synoviální membrány komplikovaný tvar (Grim, 2001). Synoviální membrána nevystýlá pouzdro rovnoměrně, ale pokrývá nejen vnitřní plochu vazivového pouzdra, ale i zkřížené vazy a tukové těleso pod patelou. Na zkřížené vazy přechází zezadu, kryje je ze stran a pokračuje dopředu pod hrot pately jako sagitální přepážka, plica synovialis infrapatellaris. Do stran vybíhají plicae alares. Dole a vpředu pokrývá tukový polštář, corpus adiposum infrapatellare (tzv. Hoffovo těleso), uložený mezi zadní plochou lig. patellae, apex patellae a přední částí area intercondylaris anterior. Tukový polštář zasahuje i do plicae alares. Nad patelou vystýlá synoviální membrána recessus suprapatellaris (Grim, 2001) Burzy Dle Dungla (2005) je v okolí kolenního kloubu popisováno více než 20 burz. Vyskytují se v místech tlaku a tření. Burzy komunikující s kloubní dutinou jsou na přední a zadní straně kolenního kloubu bursa suprapatellaris, která zvětšuje recessus suprapatellaris. Bursa musculi semimembranosi (lateralis) uložená pod zevním okrajem hlavní úponové šlachy tohoto svalu, při začátku mediální hlavy m. gastrocnemius, bursa musculi gastrocnemii medialis, pod začáteční šlachou caput mediale musculi gastrocnemii. Obě burzy bývají propojeny v tzv

13 bursa gastrocnemiosemimembranosa. Klinicky je označována jako Bakerova cysta (při potížích působených zmnožením tekutiny) (Čihák, 2001; Dungl, 2005). 1.2 Biomechanika kolenního kloubu Vzhledem ke komplikované stavbě vazivového aparátu kolenního kloubu, je biomechanika značně složitá. Aktivními pohyby v kloubu jsou flexe-extenze a vnitřní a zevní rotace bérce. Ostatní pohyby jsou pasivní, jejich rozsah je velmi malý, ale můžeme je vyšetřit v rámci joint play (Bartoníček, 2004). Základním postavením kolenního kloubu je plná extenze, při které jsou napjaty postranní vazy a všechny vazivové útvary na zadní straně kloubu, menisky, femur a tibie vzájemně pevně naléhají, mluvíme o tzv. uzamknutém koleni. Střední postavení kolenního kloubu je v mírné flexi 20 až 30 (Kolář, 2009) Flexe Pohyb kolena při flexi zajišťují zkřížené vazy, které brání nežádoucím posuvným pohybům. Rozsah flexe je dle Koláře , avšak aktivně lze tento pohyb provést maximálně do 140, kdy na sebe nalehnou svalové hmoty stehna a lýtka a pohyb nemůže aktivně pokračovat. Zbylých 10 lze provést jen pasivně, např. působením hmotnosti těla při dřepu (Kolář, 2009). Pohyb flexe-extenze je značně složitý a je kombinací dalších pohybů, které zahrnují iniciální rotaci na začátku, flexi a terminální rotaci na konci extenze. Počáteční rotace je spojena s flexí v prvních 5 pohybu. Osa této rotace jde z hlavice femuru do středu laterálního kondylu, takže se laterální kondyl otáčí a mediální kondyl posouvá (Kolář, 2009). Při uzavřeném kinematickém řetězci (noha fixovaná k podložce) se femur otáčí zevně a při otevřeném kinematickém řetězci (noha je volná) se pootočí bérec spolu se špičkou nohy dovnitř. Tímto pohybem se uvolní ligamentum cruciatum anterius a dochází k tzv. odemknutí kolena. Následuje valivý pohyb v meniskofemorálních kloubech, kdy femur se valí po tibii a obou meniscích. Konečná fáze flexe je spojena s posuvným pohybem v meniskotibiálním kloubu. Při tomto pohybu menisky mění kolem femuru svůj tvar a spolu s kondyly se posunují po tibii dozadu. Podle Dylevského (2009) je posun zevního menisku mnohem větší (asi 12 mm) než posun vnitřního menisku (asi 6 mm). Důležitý je i pohyb pately, která při flexi klouže distálně a při extenzi proximálně (Dylevský, 2009; Kolář, 2009)

14 Hlavními flexory kolenního kloubu jsou tzv. hamstringy (svaly zadní strany stehna) m. biceps femoris, m. semitendinosus, m. semimembranosus. Jsou to dvoukloubové svaly a jejich flekční funkce je závislá na postavení pánve tak, že účinnost flexorů stoupá se zvyšující se flexí pánve. Jsou to svaly posturální a mají výraznou tendenci ke zkrácení (Véle, 2006). Důležité je zmínit, že hamstringy jsou synergisty LCA a při větší flexi kolene táhnou tibii směrem dozadu a tím LCA chrání (Nýdrle, 1992). Pomocné svaly flexorů kolenního kloubu jsou m. gracilis, m. sartorius, m. popliteus a m. gastrocnemius (Janda, 1996) Extenze Extenze je pohyb kolenního kloubu do nulového postavení. Z tohoto postavení je možné provést ještě malý extenční pohyb, tzv. hyperextenzi v rozsahu 5. U hypermobilních jedinců může být tento pohyb ještě větší, obvykle však nepřekročí 15 (Véle, 2006; Kolář, 2009). Extenze je děj opačný. Začíná posuvným pohybem dopředu, pokračuje valivým pohybem femuru po kondylech a končí závěrečnou rotací tibie zevně (čili opačným směrem, než byla počáteční rotace), která způsobí uzamknutí kolenního kloubu. Hlavním extenzorem kolenního kloubu je m. quadriceps femoris, skládající se ze čtyř svalů, mm. vasti (jednokloubové) a m. rectus femoris (dvoukloubový). Jako celek je m. quadriceps femoris důležitý při chůzi a jeho síla zajišťuje stabilizaci kolena pro udržení vzpřímeného držení proti zevním vlivům. Při isunficienci může nouzově zajistit stabilitu kolena v extenzi kolenní zámek realizovaný flexory kolenního kloubu (Véle, 2006). Směr tahu čtyřhlavého svalu je shodný s průběhem LCP a je tedy jeho synergistou (Nýdrle, 1992). M. rectus femoris dle svého průběhu provádí flexi v kyčli a extenzi v koleni a jeho účinnost je závislá na postavení kyčle. Při flexi v kyčli je jeho extenční účinek na bérec menší než při extenzi v kyčli (Véle, 2006). Funkce m. quadriceps femoris je důležitá pro krokový mechanismus. Postupuje-li švihová noha dopředu, provádí flexi v kyčli s návaznou extenzí v koleně. Mm. vasti zajišťují stabilitu oporné nohy při přenášení zátěže (Véle, 2006). Značný význam pro stabilitu pately má osové uspořádání extenzního aparátu kolenního kloubu. Je to dáno vzájemným vztahem m. quadriceps femoris, pately a lig. patellae. Osa tahu svalu směřuje distálně a lehce mediálně, osa lig. patellae distálně a mírně laterálně (Bartoníček, 2004). Jde o ostrý úhel, který svírá směr tahu m. quadriceps femoris a osa lig. patellae, tzv. Q-úhel (quadriceps angle). Můžeme ho změřit pomocí tří bodů spina iliaca anterior inferior, střed čéšky a tuberositas tibiae. Dle Bartoníčka je normální hodnota u mužů 10 a u žen 15. Při kontrakci má patela tendenci k laterálnímu posunu (efekt napjatého luku)

15 Je-li Q-úhel větší než 20 (dysbalance čtyřhlavého svalu při atrofii m. vastus medialis) je patela tažena silou překračující možnost stabilizátoru čéšky a dochází k subluxaci ve femoropatelárním skloubení (Dylevský, 2009) Rotace Rotace v kolenním kloubu jsou možné pouze za současné flexe, kdy je kloub odemknutý. Probíhají hlavně v meniskotibiálním skloubení za současného posunu menisků. U laterálního menisku je rozsah posunu větší, a proto při násilných rotačních pohybech je více ohrožen méně pohyblivý mediální meniskus. Rotační pohyb je závislý hlavně na uspořádání vazivového aparátu a jeho vztahu ke kostěným strukturám. Rozsah rotačního pohybu není příliš ovlivněn tvarem kloubních ploch (s výjimkou interkondylické eminence tibie, která je centrem pohybu), naopak důležitý je průběh zkřížených vazů (Kolář, 2009). Zevní rotace může být 30 40, podle stupně flexe kolena. Rozsah je určen zejména napětím postranního vazu. Mezi hlavní svaly podílející se na zevní rotaci řadíme m. biceps femoris a m. tensor fasciae latae. Vnitřní rotace je možná v rozsahu 10. Hlavní úlohu zde má, kromě laterálních kapsulárních stabilizátorů, přední zkřížený vaz, který je označován jako primární stabilizátor vnitřní rotace bérce. Jeho stabilizační funkce je dána šikmým průběhem ve frontální rovině, na rozdíl od LCP, který probíhá téměř vertikálně. Na omezení vnitřní rotace se dále podílí zevní postranní vaz, iliotibiální trakt, posterolaterální část pouzdra a zevní meniskus. Hlavními vnitřními rotátory jsou m. sartorius, m. semimembranosus, m. semitendinosus, m. gracilis a především m. popliteus (Véle, 2006; Kolář, 2009). 1.3 Vyšetření kolenního kloubu Anamnéza Anamnézu zahajujeme identifikací základních příznaků, které pacienta vedly k lékaři, a teprve dalšími dotazy ji upřesňujeme a rozvíjíme. Nejčastějším a nejzávažnějším příznakem, který vede pacienta k lékaři je bolest. Dotaz na charakter bolesti, její závislost na funkci, pohybu a typu činnosti končetiny nám pomůže určit typ i původ bolesti (Sosna, 2001 ). U každého poranění kolena zjišťujeme mechanismus poranění (přímé nebo nepřímé násilí, směr a velikost násilí), intenzitu a lokalizaci bolesti, schopnost zátěže postižené končetiny po úrazu, pocit nestability a rychlost vzniku otoku. Ptáme se, zda náplň kloubu

16 vznikla okamžitě (v průběhu několika desítek minut až několika hodin) nebo v průběhu několika dní. Okamžitý vznik otoku svědčí pro hemartros, např. závažnější poranění LCA, pozvolná progrese výpotku spíše pro poranění málo vaskularizovaných struktur, např. pro meniskovou lézi (Sosna, 2001; Dungl, 2005). U chronických stavů se navíc dotazujeme na průběh léčby a následné rehabilitace, zjišťujeme pocit nejistoty a nestability při chůzi a ustrnutí kolena v některé pozici. Pokud ustrnutí trvalo delší dobu a pro uvolnění bylo nutné provést nějaký manévr, hovoříme o tzv. blokádě. U funkčních nestabilit je třeba odlišit subjektivní pocit nejistoty od jasného podklesnutí kolena, spojeného až s pádem hovoříme o tzv. giving way fenoménu (Sosna, 2001) Aspekce Aspekce umožňuje během krátké doby nashromáždit velmi užitečné poznatky o stavu pacienta a pomáhá při utváření komplexního obrazu o jeho osobě i nemoci (Kolář, 2009). Toto vyšetření začíná již při příchodu pacienta do ordinace, kdy si všímáme přirozeného a nekoordinovaného pohybového chování pacienta. Získáváme tak cenné informace o držení těla, chůzi, antalgickém chování atd. (Kolář, 2009). Hodnotíme somatotyp neboli habitus pacienta (typ astenický, atletický, pyknický), dále stav výživy (kachexie, hubenost, normální výživa nebo obezita) a proporcionalitu těla (Dungl, 2005). Při pohledu na dolní končetiny popisujeme barevné odchylky, lokalizace erytému, pigmentace, trofické změny a ochlupení. Všímáme si osového postavení ve smyslu genua vara, genua valga nebo genua recurvata. Dále zřetelných deformací (zduření, změny kloubního reliéfu, nepravidelnosti držení těla, stavby a tvaru nohy, atrofie svalových skupin) (Sosna, 2001; Dungl, 2005) Palpace Cílem palpace je zjištění rozsahu a kvality postiženého místa (Dungl, 2005). Dle Koláře (2009) při palpaci zjišťujeme otok a náplň kloubu. Při zvětšené náplni v kloubu je přítomen tzv. ballotement pately, který vyšetříme zatlačením na suprapatelární recessus, tím dojde k vytlačení tekutiny mezi patelu a femorální žlábek a patela plave na vytlačené tekutině. Dále vyšetřujeme pohyblivost pately a drásoty při pohybu pately, palpujeme okraje kloubních ploch a fasety pately. Palpací také můžeme zjistit bolestivost kloubní štěrbiny, okrajů kloubních ploch a postranních vazů. Palpační bolestivost mediální kloubní štěrbiny nasvědčuje poranění menisku, lézi kolaterálního vazu, nebo entezopatii pes anserinus

17 Citlivost na laterální kloubní štěrbině svědčí pro poškození zevního menisku, kloubní chrupavky, kolaterálního vazu, fibuly nebo úponů m. biceps femoris či m. tensor fasciae latae (Kolář, 2009). Při palpačním vyšetření je též nutné si všímat citlivosti kůže a její teploty, trofiky a tonu svalů (Dungl, 2005; Kolář, 2009) Měření délky a obvodu končetin Končetiny je nutné měřit vždy ve stejné poloze a porovnáváme jednotlivé strany. Měření může být zkresleno kontrakturou nebo patologickým postavením (Rozkydal, 2001). Délky končetin měříme od určitých antropometrických bodů. V praxi se nejčastěji setkáváme s tzv. funkční délkou DKK, od spina iliaca anterior superior po malleolus medialis. Dále je možno měřit délku anatomickou, od trochanter major po malleolus lateralis a umbilikální, od pupku po malleolus medialis (Sosna, 2001; Haladová, 2005). Obvod končetin měříme ve stejné výšce na obou končetinách. Obvod stehna se měří ve výšce 15 cm nad horním okrajem pately u dospělých (u dětí 10 cm). Obvod kolena se měří přes patelu. Dále měříme obvod přes tuberositas tibiae, a to ve výši drsnatiny kosti holenní, kde se upíná šlacha m. quadriceps femoris (Haladová, 2005) Vyšetření pohyblivosti kolenního kloubu Vyšetřujeme aktivní a pasivní pohyb. U pasivního pohybu sledujeme rozsah pohybu do flexe a extenze a pohyb pately ve femorálním žlábku. Vždy je nutno odlišit omezení pohybu pro bolest od pravé mechanické blokády. Nejčastější příčinou pravé blokády je interpozice poraněného menisku, pahýlu LCA nebo kloubní myška (odlomená část kloubní chrupavky). Vznik a uvolnění blokády je spojeno s pocitem lupnutí nebo přeskočení (Dungl, 2005). Aktivní pohyb kloubu vyšetřujeme v uzavřených a otevřených kinematických řetězcích a hodnotíme kvalitu zapojení svalů m. quadriceps femoris, zevních rotátorů kyčelního kloubu a m. tensor fasciae latae (Kolář, 2009 ) Vyšetření stability kolenního kloubu Při testování stability pacient leží na zádech a je nutné, aby měl zcela uvolněné svalstvo, ležel klidně a nebránil se vyšetření. Proto současně můžeme aplikovat do kloubu lokální anestetikum. Při výrazné bolestivosti, špatné svalové relaxaci a nejasném nálezu je třeba provést vyšetření v celkové anestezii. Nálezy srovnáváme vždy se zdravým kolenem

18 Posuzujeme rozevření kloubní štěrbiny nebo posun proximální tibie vůči femuru (Dungl, 2005). Případný nález hodnotíme v dokumentaci jedním, dvěma nebo třemi křížky. U poranění I. stupně je posun nebo rozevření do 5 mm (+). U poranění II. stupně je posun nebo rozevření do 10 mm (++) a u poranění III. stupně je posun nebo rozevření přes 10 mm (+++) (Sosna, 2001; Dungl, 2005) Vyšetření boční stability Abdukční test provádí se ve 30 flexi kolenního kloubu, kdy je nejvíce omezena stabilizační funkce předního zkříženého vazu. Hodnotíme tedy poškození vnitřního postranního vazu. Při natažení tohoto vazu je abdukce pouze bolestivá a při částečném přetržení zvětšená. Pokud je abdukce zvětšená i v extenzi kolena, jedná se o současné poranění předního zkříženého vazu (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Addukční test toto vyšetření je stejné jako předchozí test, koleno je tedy ve 30 flexi. Otevře-li se laterální štěrbina, jedná se poranění vnějšího postranního vazu (Kolář, 2009) Vyšetření předozadní stability Přední zásuvkový test vyšetřujeme v 90 flexi kolena, hodnotíme přední posun tibie proti femuru a neutrální rotaci bérce. Zvětšený ventrální posun je příznakem léze LCA. U akutních poranění bývá tento test falešně negativní pro bolestivost a svalový spazmus. Lachmanův test je nejvhodnější a nejspolehlivější u akutních stavů, při kterém dochází při úplném přetržení LCA k zvětšenému přednímu posunu tibie ukončenému měkkým, postupně nastupujícím odporem (Dungl, 2005). Pivot shift test při extendovaném kolenním kloubu provádíme současně vnitřní rotaci a abdukci bérce. Při pozitivitě testu vyvoláme ventrální subluxaci laterálního kondylu tibie proti femuru. Při postupném převádění končetiny do flexe dojde ve 40 flexi k náhlé repozici subluxovaného kondylu, kterou je možno hmatat, vidět a někdy i slyšet (Dungl, 2005). K repozici dojde pasivním přesmyknutím iliotibiálního traktu. Tento test je pozitivní u ruptury předního zkříženého vazu (Dungl, 2005). Zadní zásuvkový test používáme k vyšetření zadního zkříženého vazu. Vyšetřujeme zadní posun proximálního konce tibie proti femuru v 90 flexi kolena a ventrální rotaci bérce (Dungl, 2005)

19 1.3.7 Vyšetření menisků Mc Murrayův test slouží k vyšetření ruptur v zadním rohu menisku. Kolenní kloub u ležícího pacienta na zádech převedeme do maximální flexe. Vyšetřujeme-li vnitřní meniskus, palpujeme posteromediální kloubní štěrbinu a druhou rukou rotujeme bérec zevně. Při vyšetření zevního menisku palpujeme posterolaterální kloubní štěrbinu a bérec rotujeme dovnitř. Postupně koleno extendujeme až do 90 flexe. Pozitivitou příznaku je bolest a přeskočení v kloubní štěrbině (Dungl, 2005). Steinmannův I. příznak vyšetřujeme u sedícího pacienta na kraji stolu se svěšenými bérci. Provádíme poměrně silnou zevní a vnitřní rotaci bérce. Při poškození vnitřního menisku pacient udává bolest na vnitřní straně kloubní štěrbiny při zevní rotaci. A naopak je-li poškozen zevní meniskus, bolest je lokalizovaná na zevní straně kloubní štěrbiny při vnitřní rotaci bérce (Dungl, 2005). Steinmannův II. příznak dle Koláře (2009) vyšetřujeme v leže na zádech s flektovaným kolenním kloubem. Zjistíme-li palpační bolestivost při bázi mediálního menisku na ventrální části kloubní štěrbiny, provedeme úplnou extenzi. Pokud se bolest přesune dopředu, svědčí to pro meniskovou lézi (Kolář, 2009). Payerův příznak pacient sedí v tureckém sedu. Tlakem na koleno zvýšíme abdukci v kyčelním kloubu. Bolest lokalizovaná v zadní části mediální kloubní štěrbiny svědčí pro poškození zadního rohu mediálního menisku (Dungl, 2005). Childress (chůze v dřepu) dřep a chůze v dřepu zvyšuje tlak v oblasti zadních rohů menisků. Proto při poranění především mediálního menisku vyvolá tento pohyb bolest a pro pacienta je chůze v dřepu nemožná (Dungl, 2005; Kolář, 2009). Apleyův test pomáhá rozlišit poranění menisků od poranění postranních vazů. Pacient leží na břiše, kolenní kloub má v 90 flexi. Při vyšetření provádíme rotace bérce za současné axiální distrakce a poté axiální komprese v ose bérce. Větší bolest při trakci svědčí spíše pro poranění postranních vazů, větší bolest při kompresi spíše pro poranění menisků (Dungl, 2005) Vyšetření femoropatelárního kloubu U femoropatelárního skloubení vyšetřujeme stabilitu pately ve femorálním žlábku a kvalitu chrupavek na patele a na femuru. Stabilita pately je dána jejím tvarem a postavením, patelárními vazy a svaly (Kolář, 2009)

20 Vyšetření femoropatelární bolestivosti pacient leží na zádech, kolenní kloub je v extenzi, svalstvo má maximálně uvolněné. Patelu vysuneme co nejvíce zevně a palpujeme laterální okraj kloubní plochy. Opačným manévrem vyšetříme mediální okraj kloubní plochy. Patologicky změněná chrupavka vyvolá bolest při tlaku. Zohlenovo znamení koleno je extendované, nad bázi pately přiložíme ruku a tlačíme na šlachu m. quadriceps femoris proti femuru. Vyzveme pacienta k aktivní kontrakci svalu. Silná bolest při kontrakci svědčí o pozitivitě testu. Příznak hoblíku tlačíme patelu proti femorálnímu žlábku a střídavě ji posunujeme distálně a proximálně. Při postižení femoropatelárního kloubu je vyvolána bolest. Fründův test poklepem na patelu v 90 flexi je vyvolána bolest (Dungl, 2005; Kolář, 2009) Pomocná zobrazovací vyšetření U všech závažnějších poranění kolenního kloubu je nezbytné rentgenové (rtg) vyšetření. Zhotovují se prosté rtg snímky kolena v klasických projekcích doplněné případně o axiální projekci pately či tunelovou projekci na interkondylický prostor. Toto vyšetření nás informuje např. o ose kloubu, postavení pately, výšce kloubních štěrbin nebo kalcifikaci při úponech vazů. Pro zobrazení měkkých struktur kolena využíváme ultrasonografii (UZ) nebo magnetickou rezonanci (MR). Výhodou UZ je neinvazivnost, jelikož není užito ionizující záření, dostupnost a levné pořizovací náklady. Nevýhodou je subjektivnost v provedení vyšetření a v jeho hodnocení, dále limitace dána habitem pacienta. Značnou výhodou MR je především rozlišovací schopnost při zobrazení měkkých tkání, možnost zobrazení v libovolné rovině a bez zatížení ionizujícím zářením. Existují však absolutní kontraindikace, a to zavedený kardiostimulátor. Relativní kontraindikací je přítomnost feromagnetických materiálů v těle pacienta a nedoporučuje se v prvním trimestru těhotenství (Pokorný, 1999; Bartušek, 2004). Další velice spolehlivou metodou je artroskopie. Jde o miniinvazivní endoskopickou techniku, umožňující vizuální diagnostiku i operační řešení nitrokloubních poranění a dalších patologických stavů. Provádí se většinou v celkové anestezii za přísně aseptických podmínek. Mezi její výhody patří malá invazivita snížení pooperačních komplikací, minimální incize, minimální pooperační zánětlivá reakce to vede k výraznému snížení pooperačních bolestí, rychlejší rehabilitaci a rychlejšímu návratu do zaměstnání či sportovní aktivitě. Dále artroskopie přispěla ke zlepšení a zpřesnění diagnostiky s možností provádět výkony, které jsou velmi obtížné nebo zcela nemožné při otevřené artrotomii. Nevýhodou jsou vyšší pořizovací náklady a větší nároky na zručnost a zkušenost operatéra

21 Indikací k artroskopii kolena jsou např. parciální meniskektomie, sutury menisků, rekonstukce poraněných zkřížených vazů nebo výkony na kondylární chrupavce (Janíček, 2001; Trnavský, 2006). 1.4 Typy poranění měkkých struktur kolena a jejich terapie Choroby z přetížení Entezopatie ligamentum patellae Jde o úponovou bolest ligamentum patellae neboli skokanské koleno. Tato bolest je lokalizována do oblasti dolního pólu (apexu) pately, průběhu ligamenta nebo do jeho úponu na drsnatinu tibie. Postihuje nejčastěji sportovce, u nichž je extrémní zátěž extenzorového aparátu kolenního kloubu (basketbal, volejbal, skoky) a je důsledkem nezhojených mikroruptur v lig. patellae (Kolář, 2009). Pacienti udávají bolest na přední straně kolenního kloubu při zátěži, později i v klidu. Při klinickém vyšetření nacházíme palpační bolestivost na začátku, v průběhu nebo úponu lig. patellae, dále prosáknutí vazu a měkkých tkání v místě postižení. Aktivní extenze v koleni proti odporu je bolestivá. Bolest je pociťována i při dřepu a vztyku z dřepu. Součástí nálezu jsou změny ve svalech stehna hypertonus a reflexní změny v m. quadriceps, zkrácení ischiokrurálních svalů (Kolář, 2009). Terapii volíme zpočátku konzervativní, která spočívá v omezení zátěže, fyzikální terapii, protahování a posilování extenzorového aparátu a podání protizánětlivé medikace. K odlehčení patelárního vazu se vyžívají speciální pásky a patelární bandáže. Kontraindikací je lokální aplikace kortikoidů. Pokud je konzervativní léčba neúspěšná, je indikována léčba operační. Provádějí se otevřené a nebo artroskopické odstranění degenerativně změněné tkáně šlachy, návrty distálního pólu pately, event. snesení protaženého distálního pólu pately (Dungl, 2005; Kolář, 2009) Entezopatie v oblasti pes anserinus Jedná se o úponovou bolest adduktorů kyčelního kloubu na mediálním kondylu tibie. Pacienti si stěžují na bolest na vnitřní straně kolenního kloubu zejména při zátěži. Je patrný otok, palpační bolestivost na anteromediální straně kondylu tibie. Adduktory kyčelního kloubu jsou v hypertonu, ve svalech nacházíme reflexní změny, napětí svalů limituje pohyb v kyčelním kloubu do abdukce se zevní rotací, dotažení abdukce se zevní rotací může

22 provokovat bolest na vnitřní straně kolenního kloubu (Kolář, 2009). Důležité je odlišit lézi mediálního menisku, úponu LCM či gonartrózu. Terapie spočívá v omezení zátěže, využití prostředků fyzikální terapie (např. kryoterapie, aplikace Priessnitzových obkladů) a pomocí kinezioterapie odstranit svalovou dysbalanci na dolních končetinách (Kolář, 2009) Entezopatie šlachy m. biceps femoris Tato porucha se vyskytuje u běžců nebo se může objevit i po delší chůzi. Subjektivně se setkáváme s výraznou bolestí na zevní straně kolenního kloubu při chůzi. Objektivně nalézáme otok a palpační bolestivost při úponu šlachy u hlavičky fibuly. Dále nalézáme omezené pružení hlavičky fibuly, které je současně bolestivé, hypertonus m. biceps femoris a ve střední a dolní třetině svalu reflexní změny. Diferenciálně diagnosticky je nutné odlišit od léze laterálního menisku. Terapie je stejná jako v předchozím případě (Kolář, 2009) Burzitidy Jak už bylo zmíněno v předchozí kapitole, v oblasti kolenního kloubu se nacházejí četné burzy (synoviální váčky, produkující synoviální tekutinu), obvykle v místech, kde se kůže, šlachy a svaly pohybují po kostních prominencích a chrání je před tlakem. Nejčastěji bývá postižena prepatelární burza. Jde o zánětlivé onemocnění, vznikající v důsledku přetížení, převážně u osob, které jsou nuceny při práci delší dobu klečet. Dochází ke ztluštění stěny burzy a zmnožení synoviální tekutiny. Palpací bývá bolestivá. Při terapii využíváme Priessnitzovy obklady a podáváme lokální antiflogistika. Při větším výpotku je nutné burzu punktovat, při chronických obtížích se burza extirpuje (Dungl, 2005) Poranění vazivového aparátu Poškození vazivového aparátu kolenního kloubu je nejčastěji způsobeno sportovními úrazy a to přímým nebo nepřímým mechanismem. Jedná se o distenzi (natažení vazu), parciální rupturu (částečné přetržení vazu) a totální rupturu (úplné přetržení vazu). Při distenzi vzniká mikroskopické poškození vazu, jeho kolagenní vlákna jsou přetažena a lze najít i drobné hematomy. Kontinuita vazu zůstává zachována (Čech, 1986). U parciální ruptury není kontinuita vazu úplně přerušena, avšak v průběhu vazu nalezneme přetržené snopce, menší či větší hematomy a edématozní prosáknutí vazu, který je prodloužen a jeho pevnost je výrazně snížena. U totální ruptury je vaz zcela přerušen. Nalézáme abnormální zvětšení nebo posun s plynule nastupujícím měkkým odporem, pevný konečný doraz chybí (Čech, 1986;

23 Dungl, 2005). Přechody mezi stupni poranění bývají plynulé a klinicky se těžko odlišují, proto je nutné dále posoudit zda se jedná o poranění bez nestability nebo s nestabilitou. Pokorný (2002) klasifikuje nestability kolenního kloubu na: - jednorovinná (přímá), jedná se o poranění jednoho kolaterálního vazu nebo jednoho zkříženého vazu, - dvourovinná (rotační), jde o poranění mediálního nebo laterálního stabilizačního komplexu spolu se zkříženým vazem, - vícerovinná (kombinovaná), dochází k poranění kolaterální struktury a obou zkřížených vazů. Fyziologie hojení ligament Proces hojení ligament můžeme rozdělit do čtyř fází. První fáze je fáze akutního zánětu. Druhá je fáze subakutní s převahou proliferace, která trvá přibližně 6 týdnů. Pokračuje fáze remodelace hojení a dokončení hojení. Kompletního zhojení ad integrum je dosaženo asi po 12 měsících (Kolář, 2009). Fyziologie hojení autogenního štěpu K tomu abychom dosáhli úspěšné rehabilitace po rekonstrukci vazu (nejčastěji LCA), je zapotřebí pochopení fyziologie hojení transplantovaných ligament, neboť autogenní biologická náhrada prodělává fyziologickou a biomechanickou remodelaci. Použitý autogenní štěp je v době transplantace avaskulární a k revaskularizaci dochází až uvnitř kloubu. Transplantované štěpy jsou postupně obalovány vaskulární synoviální tkání, která vychází z měkkých tkání kolenního kloubu. Tento proces probíhá v prvních 4 až 6 týdnech po transplantaci. Během této doby se avaskulární jádro štěpu nachází v ischemické nekróze, ale díky měkké tkáni, která iniciuje synovializaci štěpu, dochází k penetraci cév a synovie do tkáně štěpu a tím jej revaskularizují. Kompletní revaskularizační proces trvá asi 30 týdnů od transplantace. Současně s tímto procesem se vaz podrobuje základním morfologickým, biochemickým a biomechanickým změnám (Kolář, 2009) Ruptury předního zkříženého vazu Poranění LCA vznikají obvykle nepřímým násilím při sportovních aktivitách kopaná, lyžování, tenis, a to násilnou abdukcí a zevní rotací bérce vůči femuru. Pacienti často udávají slyšitelné prasknutí ( pop fenomén). Časnou známkou tohoto poranění bývá hemartros. Z klinických vyšetření stačí k diagnostice Lachmanův test. Magnetickou rezonanci a artroskopii používáme ke stanovení přidružených poranění (Dungl, 2005)

24 Při terapii se nejdříve zaměříme na zmírnění bolesti a otoku. Dalším cílem je obnova plné extenze v kolenním kloubu. Při rozhodování mezi konzervativní nebo operační léčbou musíme vzít v úvahu věk, stupeň aktivity, přidružená poranění menisků a dalších vazů, stupeň nestability a motivaci pacienta (Dungl, 2005). Osud kolena dále závisí na četnosti subluxací (epizod vypadnutí kolena, giving way ), neboť opakované subluxace vedou k poškození menisků, kloubní chrupavky a následnému rozvoji artrózy. Pokud pacient nemůže podstoupit operační léčbu nebo nechce, doporučují se speciální ortézy a intenzivní rehabilitace (Podškubka, 2002; Dungl, 2005). V opačném případě je nejčastěji indikována artroskopická rekonstrukce LCA. Pro úspěšnou náhradu vazu je potřeba: dostatečně pevný štěp, přesné anatomické umístění štěpu, správné napětí štěpu, zamezení impingementu štěpu, pevná fixace štěpu, časný pohyb a funkční rehabilitace (Dungl, 2005). Nejčastěji používané jsou autogenní štěpy z lig. patellae s kostními bločky (BTB) nebo štěpy ze šlach m. semitendinosus a m. gracilis (ST/G). Je možné použít i štěpy ze šlach m. quadriceps femoris nebo štěpy alogenní, které se nejvíce využívají při reoperacích. Pevné vhojení BTB štěpu trvá 4 až 6 týdnů, štěpy ST/G se hojí 8 až 12 týdnů. Ačkoli při odběru BTB štěpu pacienti pociťují bolest v místě odběru a při kleku, ostatních komplikací po rekonstrukcích ubývá. Přesto se můžeme setkat s omezením hybnosti, selháním štěpu nebo problémy s fixačním materiálem (Dungl, 2005). V takovém případě je indikována revizní operace. Nejčastější příčinou selhání implantovaného vazu je špatná lokalizace tunelů, malá pevnost štěpu, nedostatečná fixace nebo příliš agresivní pooperační rehabilitace (Dungl, 2005) Ruptury zadního zkříženého vazu Izolovaná poranění zadního zkříženého vazu (LCP) nejsou tak častá jako poranění předního zkříženého vazu. Často se vyskytuje v kombinaci s poškozením dalších struktur, především posterolaterálního komplexu. Mechanismem poranění je přímé násilí, typicky při autonehodách, kdy dochází k nárazu na přední stranu tibie ( dashboard injury ). Další příčinou jsou sportovní úrazy, při kterých dochází k hyperflexi kolenního kloubu. Rozhodujícím vyšetřením je zadní zásuvkový test. Pro svou senzitivitu se k diagnostice využívá MR (Dungl, 2005). Terapie LCP se odvíjí od stupně poranění. U poranění I. a II. stupně je terapie pouze konzervativní, přičemž klademe důraz na posílení m. quadriceps femoris (cvičení flexorů se v časné fázi nedoporučuje). Operace se doporučuje od III. stupně, zejména u kombinovaných poranění. K rekonstrukci LCP se používají štěpy BTB, ST/G, štěpy ze šlachy m. quadriceps femoris nebo štěpy alogenní. Rehabilitace po této operaci musí být šetrnější než je tomu tak

25 u rekonstrukce LCA. Dle Dungla je vhodná operační fixace pomocí ortézy v plné extenzi, posilování m. quadriceps femoris a omezení posilování flexorů (Dungl, 2005) Poranění vnitřního postranního vazu Poranění LCM vzniká nejčastěji násilnou abdukcí a zevní rotací bérce (lyžování, kopaná) nebo působením přímého násilí na koleno ze zevní strany (kontaktní sporty). Při diagnostice poranění LCM je důležité klinické vyšetření boční stability. Spolehlivá je i MR, ale obvykle si vystačíme s pečlivým provedením klinických testů. Současná MR studie prokázala, že izolované léze vnitřního postranního vazu jsou většinou lokalizovány femorálně a u téměř poloviny případů bylo současně v laterálním kompartmentu zjištěno zhmoždění subchondrální kosti trabekulární mikrofraktury (Dungl, 2005). Terapie LCM je pouze konzervativní. Doporučuje se fixace v rigidní ortéze, časný pohyb a funkční rehabilitace. U izolovaných poranění I. stupně (+) je doba léčení 2 až 4 týdny, u izolovaných poranění II. stupně (++) se doba léčení zvyšuje na 4 až 6 týdnů a u izolovaných poranění III. Stupně (+++) 6 až 8 týdnů (Dungl, 2005; Trnavský, 2006) Poranění posterolaterálního komplexu Posterolaterální komplex zahrnuje iliotibiální trakt, lig. collaterale fibulare, šlachu m. biceps femoris, lig. fabellofibulare a šlachu m. popliteus. Tyto struktury hrají důležitou roli při stabilitě kolena při zevní rotaci, addukci a dorzálním posunu tibie. Mechanismem poranění je hyperextenze a zevní rotace bérce. Častá jsou i kombinovaná poranění (obvykle LCP, ale i LCA). Izolovaná poranění vyvolávají bolest na posterolaterální straně kolenního kloubu, parestezie n. peroneus communis (do 30%) a nestabilitu v extenzi a malé flexi kolena (Dungl, 2005). Nejspolehlivějším testem je zevní rotace bérce ve 30 flexi, při kterém nalézáme zvětšený rozsah pohybu. Nálezy vždy srovnáváme se zdravou stranou. Dalším vhodným vyšetřením je addukční test, při kterém dochází ke zvětšené addukci. Při terapii je nejlepší volbou sutura poraněných struktur posterolaterálního komplexu. Pokud poraněné struktury nelze primárně sešít nebo při chronické insuficienci, je doporučena rekonstrukce. Pooperační rehabilitace dle Dungla (2005) vyžaduje fixaci na 6 8 týdnů. Návrat ke sportovní aktivitě by měl být odložen na 9 12 měsíců po operaci (Dungl, 2005)

26 1.4.3 Poranění menisků Meniscus medialis bývá častěji (5 8x) postižen než meniscus lateralis. K poranění menisků dochází při jakémkoliv sportu, více u sportů kontaktních. Vzniká nejčastěji násilnou rotací bérce při zatížené dolní končetině, jako součást komplexních poranění vazivového aparátu nebo v důsledku chronické instability. Ruptury menisku dělíme dle etiologie na traumatické a degenerativní. Traumatické ruptury jsou typické pro mladší pacienty (mezi 20. až 30. rokem) a jsou nejčastěji podélné (kompletní, inkompletní) a příčné. U dlouhé podélné ruptury může dojít k luxaci ventrální části menisku do interkondylického prostoru, pak hovoříme o ruptuře typu ucho do košíku (Dungl, 2005). Degenerativní ruptury se objevují v pozdějším věku (po 40. roce) a jsou lalokové a horizontální. U degenerativně změněného menisku může dojít k poškození i při běžných aktivitách (Trnavský, 2002; Dungl, 2005). Poškození menisku se projeví bolestí při chůzi po nerovném povrchu a při prudších rotacích na zatížené končetině. Objevuje se i pocit přeskakování v kloubu a pocit nejistoty. Většinou v klidu obtíže vymizí. Některé typy lézí mohou způsobit zablokování kloubu (ustrnutí kolena ve flexi). Přítomen může být i výpotek (Dungl, 2005). Při vyšetření používáme testy uvedené v kapitole doplněné o MRI a artroskopii. Spontánně se mohou zhojit jen menší stabilní podélné trhliny (< 10 mm) v úponové cévně zásobené zóně ( red-red ). Kratší radiální trhliny a inkompletní většinou vyžadují chirurgické ošetření. V současné době jsou menisky ošetřeny převážně artroskopicky. Artroskopické operace menisků jsou resekční (odstranění poškozeného menisku parciální a subtotální meniskektomie) a záchovné (sutury). V indikovaných případech se dává přednost operacím záchovným. K těmto operacím jsou indikovány podélné trhliny lokalizované v cévně zásobené části menisku (periferní a střední), nestabilní (delší než 10 mm) a pacienti do 40 let věku (u starších je již cévní zásobení menisků špatné). Suturu je ideální provést do 6 10 týdne po vzniku poranění. Hojení trhliny menisku podpoříme oživením přilehlé synoviální výstelky (abraze), odstraněním nestabilních částí z kontaktních ploch trhliny (debridement) a event. vytvořením kanálků v prokrvené periferní části menisku nápichy jehlou pro lepší prostup cév ( needling ) (Dungl, 2005). Pooperační doléčení vyžaduje fixaci v ortéze a odlehčení po dobu 4 až 8 týdnů. Součástí je rehabilitace zaměřená na posílení m. quadriceps femoris. Návrat k plné sportovní aktivitě je doporučen za 3 až 6 měsíců. Všechny symptomatické léze, které není možné rekonstruovat jsou indikovány k meniskektomii. Cílem je odstranit pouze poškozenou část menisku a funkční část menisku zachovat (Dungl, 2005). Parciální meniskektomie umožňuje okamžitou rehabilitaci a časnou zátěž. Obvykle

27 po zklidnění kloubu za 2 týdny. Z tohoto důvodu dávají přednost těmto výkonům někteří vrcholoví sportovci (Pokorný, 2002; Dungl, 2005) (viz. příloha II.) Kombinovaná poranění Izolovaná poranění jednotlivých kloubních struktur jsou možná, ale kvůli složité anatomické stavbě kolenního kloubu dochází v převážné většině případů k poraněním kombinovaným. Typickým kombinovaným poranění je tzv. nešťastná triada (unhappy trias). Jde o současné poranění mediálního menisku, mediálního kolaterálního vazu a předního zkříženého vazu. Při terapii vyžíváme postupů uvedených v předchozích kapitolách (Pokorný, 2002) Postižení kloubní chrupavky Osteochondrální a chondrální zlomeniny se nejčastěji nacházejí na mediálním a laterálním kondylu femuru a na patele. Dochází k nim přímým (přímý náraz na koleno při dopravní nehodě nebo při sportu) nebo ve většině případů nepřímým mechanismem. Příčinou jsou kompresně rotační síly vedoucí ke zranění kondylů femuru nebo střižné síly při luxaci pately vedoucí k odtržení osteochondrálního fragmentu z mediálního okraje pately a laterálního okraje laterálního kondylu femuru (Dungl, 2005). U dětí a mladistvých díky minimálnímu podílu kalcifikace v bazální vrstvě chrupavky pokračuje lomná linie do subchondrální kosti a vznikají osteochondrální zlomeniny. S narůstajícím věkem se podíl kalcifikace zvyšuje a dochází k odtržení na rozhraní kalcifikované a nekalcifikované chrupavky, pak mluvíme o chondrální zlomenině nebo osteochondrální impresi (Dungl, 2005). K poškození chrupavky může dojít kontuzí, impresí nebo následkem zlomeniny. U kontuze chrupavky se tvoří subchondrální hematom (makroskopicky je struktura chrupavky neporušena) a fisury chrupavka je popraskaná. Tato poranění lze léčit konzervativně. U těžších kontuzí, při kterých hrozí odlomení chrupavky, se chrupavka odstraňuje. Poškození chrupavky impresí vznikají impresní zlomeniny, kdy je postižena subchodnrální kost. Tzv. pérující imprese vznikají promáčknutím kloubní plochy. Chrupavka sice obnoví svůj tvar, ale spongioza pod ní je promáčknuta (při palpaci cítíme pérování v místě léze). Dále může dojít k impresi kloubní hrany, která vzniká nárazem předního okraje tibie na kondyl femuru při hyperextenzi. Zlomeniny mohou být chondrální, jde pouze o odlomení chrupavky a osteochondrální s chrupavkou se odlomí přilehlá subchondrální kost (Dungl, 2005)