Přehled topografické anatomie lidského těla

Transkript

1 Monografie Přehled topografické anatomie lidského těla František Dorko, Vladimír Holibka, Eva Výborná OSTRAVA 2014 Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Materiál byl vytvořen v rámci projektu OP VK: Modernizace Diverzifikace Inovace Registrační číslo: CZ.1.07/2.2.00/

2 František Dorko, Vladimír Holibka, Eva Výborná Přehled topografické anatomie lidského těla Ostravská univerzita v Ostravě 2014

3 Tento projekt je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky. Recenzenti: Prof. MUDr. Libor Páč, CSc. Doc. MUDr. Alžběta Holibková, CSc. Název: Přehled topografické anatomie lidského těla Autoři: Doc. MUDr. František Dorko, CSc. Prof. MUDr. Vladimír Holibka, DrSc. MUDr. Eva Výborná, CSc. Jazyková korektura: Ilustrace: Grafická úprava: Mgr. Roman Polách Mgr. Zdeňka Malínská Jaroslav Tremko Vydání: první, 2014 Počet stran: 136 Určeno pro projekt: Reg. číslo projektu: Vydavatel: Modernizace-Diverzifikace-Inovace CZ.1.07/2.2.00/ Ostravská univerzita v Ostravě ISBN Tato publikace prošla jazykovou úpravou. doc. MUDr. František Dorko, CSc., prof. MUDr. Vladimír Holibka, DrSc., MUDr. Eva Výborná, CSc. Ostravská univerzita v Ostravě ISBN

4 OBSAH Předmluva 1. Krajiny hlavy, regiones capitis Mozková část hlavy Lebeční klenba Lebeční báze Basis cranii interna Basis cranii externa Obličejová část hlavy Povrchové krajiny obličeje Regio orbitalis Regio nasalis Regio oralis Regio mentalis Regio buccalis et regio infraorbitalis Regio parotideomasseterica Hluboké krajiny obličeje Regio infratemporalis Fossa pterygopalatina Spatium pterygomandibulare Spatium parapharyngeum Spatium retropharyngeum Orbita Cavitas nasi Cavitas oris Regio tonsillaris Regio sublingualis Krajiny krku, regiones cervicales Regio cervicalis anterior Trigonum submentale Trigonum submandibulare 40 3

5 2.1.3 Trigonum caroticum Trigonum musculare (omotracheale) Regio sternocleidomastoidea Trigonum scalenovertebrale Regio cervicalis lateralis Krajiny hrudníku, regiones thoracis Regio parasternalis Regio pectoralis Regio mammaria Cavum pleurae Projekce srdce Mezihrudí, mediastinum Krajiny břicha, regiones abdominales Projekce orgánů na břišní stěnu Projekce páteře na přední stěnu břišní Topografie stěny břišní Regio umbilicalis Regio inguinalis Cévní zásobení a inervace břišní stěny Dutina břišní, cavitas abdominalis Dutina pobřišnicová, cavitas peritonealis Pars supramesocolica cavitatis peritonealis Pars inframesocolica cavitatis peritonealis Peritoneální řasy a jamky Krajiny pánve, regiones pelvis Regio perinealis Regio analis Regio urogenitalis Dutina pánevní cavitas pelvis Infraperitoneální prostor u muţe Infraperitoneální prostor u ţeny 94 4

6 6 Krajiny horní končetiny, regiones membri superioris Regio deltoidea Regio scapularis Regio axillaris (fossa axillaris) Regio infraclavicularis Regio brachii anterior et posterior Regio cubitalis anterior et posterior Regio antebrachii anterior et posterior Regio carpalis anterior et posterio Palma manus, dorsum manus Krajiny dolní končetiny, regiones membri inferioris Regio glutealis Regio femoris anterior et posterior Regio genus anterior et posterior Regio cruris anterior et posterior Regio malleolaris et retromalleolaris medialis, lateralis Dorsum pedis, planta pedis Literatura 136 5

7 PŘEDMLUVA Přehled topografické anatomie je učební text, představující shrnutí a aplikaci poznatků, které studenti získali při studiu systematické anatomie. Na rozdíl od systematického popisu jednotlivých orgánových soustav, topografie popisuje tělo podle jednotlivých krajin regii: topografie hlavy, krku, hrudníku, zad, břicha, pánve, horních a dolních končetin. Tento způsob popisu těla vyhovuje potřebám především klinických oborů, zejména chirurgických, a je předpokladem pro hodnocení výsledků vyšetření pomocí zobrazovacích metod RTG, CT, NMR, PET, UZ a dalších. Při popisu kaţdé krajiny uvádíme její hranice, hmatné útvary a projekci orgánů na povrch těla. Obsah krajiny popisujeme po vrstvách z povrchu do hloubky se zaměřením na polohu a vzájemné vztahy jednotlivých orgánů. Monografie předpokládá znalosti ze systematické anatomie. Můţe slouţit studentům v přípravě ke zkoušce z anatomie, ale také pro přípravu a zopakování anatomických poznatků při studiu dalších preklinických a klinických oborů. Autoři děkují Mgr. Zdeňce Malínské za zhotovení obrazové dokumentace. Obrázky č , byly převzaty a upraveny ze skript GRIM, M., DRUGA, R., ET AL. Základy anatomie. 5. Anatomie krajin těla. Praha: Galén, autoři 6

8 1. KRAJINY HLAVY, REGIONES CAPITIS Hranici mezi hlavou a krkem (tedy kaudální ohraničení hlavy) tvoří v hloubce basis cranii externa, styloidní septum, tělo mandibuly a spodina dutiny ústní. Povrchová hranice je vymezena čárou, která směřuje od protuberantia occipitalis externa podél linea nuchae superior k porus acusticus externus a pokračuje spodním okrajem mandibuly na bradu. Topograficky dělíme hlavu na 2 části, a to mozkovou a obličejovou. Hranice mezi nimi jde od porus acusticus internus, podél pons zygomaticus a po horním okraji očnice ke kořeni nosu. 1.1 Mozková část hlavy Podkladem mozkové části hlavy jsou kosti neurocrania, které tvoří lebeční klenbu a lebeční bázi. 1.2 Lebeční klenba Lebeční klenba je tvořena několika vrstvami tkání různého původu a sloţení: 1. kůţe, 2. podkoţní vazivo, 3. galea aponeurotica, 4. subgaleární vazivo, 5. vnější okostice, 6. kalva, 7. vnitřní periost, 8. tvrdá plena mozková. Podkladem lebeční klenby je kostěná kalva, calvaria, jejíţ části (viz dále) osifikují z vaziva. Kalvu kryje z povrchu do hloubky několik vrstev měkkých tkání: 1. Kůže je poměrně silná, kryta vlasy (kromě čela). Po jejich vypadání kůţe atrofuje = je tenčí, hladká aţ lesklá. 2. Podkožní vazivo je tvořeno krátkými vazivovými trámci, které směřují od galea aponeurotica ke kůţi. Mezi trámci je uloţena tuková tkáň. 3. Galea aponeurotica (aponeurosis epicranialis) je vlastně vazivovým centrem podkoţního svalu lebeční klenby, tj. m. epicranius. U člověka jej tvoří 4 části, a to venter frontalis vpředu, venter occipitalis vzadu a mm. temporoparietales po stranách. Svalová bříška se upínají do galea aponeurotica. 4. Subgaleární vazivo je řídké, bez tuku, velmi volné. Tato vrstva dovoluje snadné posuny povrchových vrstev proti okostici, umoţňuje také skalpování (pitva, úraz). Z klinického hlediska představuje významnou hranici řezné rány, které proniknou aţ do této vrstvy, se široce rozevírají a způsobují velká nebezpečná krvácení. V regio temporalis je pod m. temporoparietalis uloţen m. temporalis, krytý silnou fascia temporalis. Fascia má 2 listy, které začínají od vnitřního a zevního okraje arcus zygomaticus, kraniálně splývají a upínají se na linea temporalis superior. Mezi oběma listy je ještě vrstva tukového vaziva. 7

9 5. Pericranium, vnější okostice je v dospělosti pevně spojena s kostmi i s vazivem švů. Cévní zásobení a inervace měkkých pokrývek lebních je podrobně popsána v rámci systematické anatomie. Na tomto místě tedy uvádíme hlavně topograficky významné skutečnosti. Pouţijeme dělení lebeční klenby na krajiny, které jsou přibliţně vymezeny rozsahem jednotlivých kostí. Cévy a nervy probíhají v podkoţním vazivu, kde tvoří bohatě se větvící pleteně a vysílají větve do povrchových i hlubších vrstev. Regio frontalis: v čelní krajině se větví a. opthalmica (z a. carotis interna), vydává a. supraorbitalis a a. supratrochlearis, které se do podkoţí dostávají přes horní okraj očnice. Ţíly doprovázejí stejnojmenné tepny a odvádějí krev do očnicových a obličejových ţil. Míza odtéká do nodi parotidei a dále do povrchových a hlubokých krčních uzlin. Motorickou inervaci celého m. epicranius zajišťuje n. facialis, senzitivní inervace před linea interauricularis (mezi vrcholy boltců) jde cestou větví n. trigeminus z oblasti čela běţí n. opthalmicus (V/1). Regio temporalis: spánkovou krajinu vyţivuje a. temporalis superficialis (z a. carotis externa) probíhá asi 1 cm před tragem společně se stejnojmennou ţílou a n. auriculotemporalis. Její konečné větve, r. frontalis a r. parietalis, mají vinutý průběh a často jsou viditelné i na ţivém. Ţilní krev je odváděna do v. retromandibularis, míza odtéká do nodi parotidei, ze zadní části krajiny pak do nodi mastoidei. Senzitivní inervaci zajišťuje n. zygomaticotemporalis (z V/2) a jiţ uvedený n. auriculotemporalis (z V/3). Regio parietalis et occipitalis: temenní a týlní krajiny mají cévní zásobení a inervaci téměř totoţné. Přicházejí sem dorzální větve a. carotis externa, tj. slabá a. auricularis post. a silnější i delší a. occipitalis, která běţí uprostřed mezi processus mastoideus (podmiňuje na něm otisk) a protuberantia occipitalis externa. Ţilní krev je odváděna do v. jugularis externa, míza odtéká přes nodi occipitales do povrchových i hlubokých uzlin krčních. Senzitivní inervaci dorzálně od linea interauricularis zajišťují větve krčních nervů, tj. n. occipitalis major et minor a. n. auricularis magnus. 6. Calvaria, kalva kostěnou lebeční klenbu tvoří ventrodorzálně squama frontalis, ossa parietalia, squama temporalis a squama ossis occipitalis. V dospělosti tyto kosti spojují švy, suturae, u novorozenců je spojení chrupavčitá a v místech kříţení jsou lupínky, fonticuly. Povrchová strana kalvy je konvexní a hladká, vnitřní strana je konkávní a nalézáme zde otisky od nitrolebních struktur (mozkové závity, ţilní splavy, a. meningea media, granulationes arachnoideae). Tloušťka stěny kalvy je individuálně variabilní, je však vţdy nejtenčí v krajině spánkové (asi 2 mm) a nejsilnější v oblasti čela. Stěna se skládá ze tří vrstev: Lamina externa vnější kompaktní vrstva. Diploe střední spongiózní vrstva, probíhají zde kanálky pro vv. diploicae a v čelní krajině také sinus frontalis. 8

10 Lamina interna vnitřní kompaktní vrstva, je zakřivena více neţ vrstva zevní, obsahuje různé nerovnosti a otisky (viz výše). Při tupém zranění lebky můţe tato vrstva prasknout. V temporální krajině se na dutinové straně kostí větví vasa meningea media krvácením z meningeálních tepen vzniká epidurální hematom. Průmět těchto větví na povrch lebky je důleţitý pro operační řešení a stanoví se pomocí projekčních čar v tomto textu popíšeme jednu z pouţívaných metod nazvanou podle jejího autora. Projekce podle Kroenleina Tato metoda pracuje s pouţitím 4 pomocných čar, které umoţňují určit hlavně chirurgicky důleţitý průmět tepen, ale i průmět některých povrchových struktur mozku na povrch lebky: 1. linea horizontalis auriculoorbitalis (tzv. frankfurtská horizontála) spojuje dolní okraj očnice s horním okrajem porus acusticus externus 2. linea horizontalis supraorbitalis je vedena horním okrajem očnice, rovnoběţně s předchozí čárou 3. linea verticalis zygomatica probíhá středem arcus zygomaticus, kolmo na obě předchozí čáry 4. linea verticalis retromastoidea běţí v zadním okraji processus mastoideus, kolmo na horizontální linie a) Projekce tepen: Kmen a. meningea media leţí na průsečíku linea auriculoorbitalis a linea verticalis zygomatica. Průměty jejich větví jsou na průsečíku linea supraorbitalis s vertikálou zygomatickou = ramus frontalis, a s vertikálou za proc. mastoideus = ramus parietalis.tyto body jsou pak místem trepanace lebky při potřebě podvazu uvedených tepenných větví. b) Projekce mozkových struktur: Sulcus centralis (Rolandi) se promítá do místa spojení předního trepanačního bodu s průsečíkem střední roviny a zadní vertikální linie = tzv. linea Rolandica. Před tuto čáru se promítá gyrus precentralis, za ni pak gyrus postcentralis. Sulcus lateralis (Sylvii) a jeho ramus posterior se promítá do tzv. linea Sylvii, která půlí úhel mezi linea Rolandica a linea horizontalis supraorbitalis. 9

11 Obr. č. 1 Projekce podle Kroenleina 1 linea horizontalis auriculoorbitalis (tzv. frankfurtská horizontála), 2 linea horizontalis supraorbitalis, 3 linea verticalis zygomatica, 4 linea verticalis retromastoidea, 5 linea Rolandica, 6 linea Sylvii, 7 porus acusticus externus, 8 processus mastoideus, 9 foramen spinosum a vstup a. meningea media do lebky, 10 dolní okraj očnice 7. Dura mater encephali, tvrdá plena mozková tvoří nejhlubší vrstvu všech krajin. Adheruje ke kostem a srůstá s jejich periostem, mezi nimi se nacházejí nitrolebeční žilní splavy, sinus durae matris. 1.3 Lebeční báze Basis cranii interna Vnitřní (horní) plocha spodiny lebeční je tvořena třemi lebečními jámami, které se směrem ventrodorzálním svaţují, zvětšují a jsou zevnitř kryty tvrdou plenou mozkovou: fossa cranii anterior fossa cranii media fossa cranii posterior a) Fossa cranii anterior Přední jáma lebeční je ze všech jam nejmenší. 10

12 Hranice této jámy tvoří: ventrálně os frontale dorzálně zadní okraj malých křídel kosti klínové Obsahem fossa cranii anterior jsou frontální laloky obou hemisfér s gyri orbitales, bulbus et tractus olfactorius, fila radicularia n. olfactorii, n. et vasa ethmidalia ant., n. opticus, a. opthalmica. Většinu spodiny této jámy tvoří partes orbitales ossis frontalis, na nichţ jsou výrazné nerovnosti podmíněné závity frontálních laloků hemisfér. Uprostřed je do čelní kosti zasazena lamina cribrosa ossis ethmoidalis, na níţ je uloţen bulbus olfactorius přes tuto ploténku prostupují z dutiny nosní vlákna n. olfactorius a z orbity n. et vasa ethmoidalia anteriora. V mediální části malých křídel se otevírá canalis opticus, kterým probíhá n. opticus a a. opthalmica. Obr. č. 2 Basis cranii interna 1 a. meningea anterior, 2 bulbus olfactorius, 3 nn. olfactorii, 4 n. ophthalmicus, 5 n. maxillaris, 6 n. mandibularis, 7 n. oculomotorius, 8 n. trochlearis, 9 a. basilaris, 10 n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius, 11 - n. hypoglossus, 12 - sinus transversus, 13 confluens sinuum, 14 medulla spinalis, 15 sinus transversus, 16 a. meningea media, 17 foramen ovale et n. mandibularis, 18 stopka hypofýzy, 19 circulus arteriosus cerebri (Willisi), 20 n. opticus et a. opthalmica GT ganglion trigeminale (Gasseri) 11

13 b) Fossa cranii media Střední jáma lebeční je ohraničena: ventrálně zadním okrajem malých křídel dorzálně hranou pyramidy kosti spánkové Obsahem fossa cranii media jsou spánkové laloky obou hemisfér, hypophysis cerebri, sinus cavernosus, sinus intercavernosus, a. carotis interna, n. oculomotorius, n. trochlearis, n. opthalmicus, v. opthalmica sup., n. maxillaris, n. mandibularis, vasa meningea media, ganglion trigeminale, n. petrosus minor, n. petrosus major. Spodina této jámy má tvar motýla s roztaţenými křídly: uprostřed je tělo kosti klínové, po obou stranách pak ventrodorzálně cerebrální plocha velkých křídel kosti klínové, část šupiny kosti spánkové a facies anterior pyramidy kosti spánkové. Střední jámu vyplňují spánkové laloky obou hemisfér, pod tvrdou plenou se zde nachází řada významných struktur na tomto místě je zmiňujeme spolu se souvisejícími kostěnými útvary: Fossa hypophysialis hypofýza je shora kryta duplikaturou tvrdé pleny, tzv. dorsum sellae, s otvorem pro stopku hypofýzy. Sinus cavernosus plexiformní ţilní pleteň je uloţena při hrotu pyramidy. V hloubce uprostřed v ní probíhá a. carotis interna, na kterou zevně naléhá n. abducens. Směrem shora dolů, pod tvrdou plenou, zde běţí i další okohybné nervy, a to n.oculomotorius et n. trochlearis, a hlavní větve n. trigeminus, tj. n. opthalmicus, n. maxillaris et n. mandibularis. Celý komplex struktur ohraničují vpředu i vzadu sinus intercavernosi. Fissura orbitalis superior štěrbina mezi zadním okrajem malých a předním okrajem velkých křídel má tvar kapky, která je mediálně širší. Touto její částí vstupují do očnice všechny okohybné nervy, dále zde probíhá n. opthalmicus a v. opthalmica superior. Na cerebrální ploše velkých křídel se směrem ventrodorzálním a mediolaterálním nacházejí významné otvory, kterými procházejí důleţité struktury: 1. foramen rotundum s n. maxillaris; 2. foramen ovale komunikuje s fossa infratemporalis, otvorem prochází n. mandibularis a ţilní spojky mezi sinus cavernosus a plexus pterygoideus; 3. foramen spinosum s vasa meningea media a r. meningeus z V/3; 4. nekonstantní foramen Vesali a canalis innominatus (Arnoldi). Na hrotu pyramidy kosti spánkové je otisk, impressio trigeminale, v němţ je uloţeno senzitivní ganglion trigeminale (Gasseri). Tvrdá plena zde vytváří dutinku, cavum trigeminale (Meckeli). Na přední ploše pyramidy probíhají rovnoběţně, směrem vpřed k synchondrosis sphenopetrosa dva důleţité parasympatické nervy = n. petrosus minor et n. petrosus major. c) Fossa cranii posterior Zadní jáma lebeční je největší a nejníţe poloţená lebeční jáma. Hranice této jámy tvoří: ventrálně uprostřed oblast kolem synostosis sphenooccipitalis 12

14 ventrálně (po stranách) cristae pyramidis dorzálně squama ossis occipitalis Obsahem zadní jámy lebeční je mozkový kmen, hemisféry mozečku, aa. vertebrales, a. basilaris, radix spinalis n. accesorii, n. hypoglossus, emissarium condylare, n. abducens, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accesorius, a. meningea posterior, bulbus superior v. jugularis internae, n. facialis, n. vestibulocochlearis, a. labyrinthi, sinus petrosus superior et inferior, sinus transversus, sinus sigmoideus, sinus marginales, sinus occipitalis, confluens sinuum. Spodinu tvoří z největší části týlní kost clivus ossis occipitalis se uprostřed sniţuje k foramen magnum, laterálně jsou partes laterales ossis occipitalis a vzadu squama occipitalis. Po stranách se konfigurace účastní i os temporale, a to zadními plochami pyramid. Shora kryje zadní jámu lebeční a všechny v ní leţící struktury, tedy zejména mozeček a mozkový kmen, duplikatura tvrdé pleny, tentorium cerebelli (viz dále). Ve foramen magnum přechází mícha hřbetní v prodlouženou míchu, do lebeční dutiny vstupuje párový radix spinalis n. XI. a aa. vertebrales. Při zevním obvodu velkého týlního otvoru je canalis nervi hypoglosi pro stejnojmenný nerv, nad ním se otevírá canalis condylaris obsahující ţilní spojku extrakraniálních a intrakraniálních ţil (v dospělosti často obliteruje). Laterálně od týlních kondylů je foramen jugulare, jehoţ ventromediální částí probíhají nervy postranního smíšeného systému, tj. n. IX., X. a XI. a a. meningea posterior, v jeho dorzolaterální části je uloţen bulbus superior v. jugularis internae. Na clivus ossis occipitalis naléhá ventrální strana mozkového kmene (v pořadí medulla oblongata, pons Varoli, mesencephalon), z níţ zde odstupuje většina hlavových nervů (postupně n. XII. n. V., n. III.). Středem ventrální plochy pontu probíhá a. basilaris, pod jeho horním okrajem se pak větví na aa. cerebri posteriores. Ve střední části klivu vstupuje pod tvrdou plenu n. abducens. Meatus acusticus internus na zadní ploše pyramidy obsahuje n. facialis a n. vestibulocochlearis a a. labyrinthi. Žilní splavy podmiňují stejnojmenné ţlábky na kostech: podél horního a dolního okraje zadní plochy pyramidy leţí sinus petrosus superior et inferior, na šupině týlní kosti je párový sinus transversus, který pokračuje v sinus sigmoideus končící v bulbus superior v. jugularis internae. Sinus occipitalis probíhající středem týlní šupiny spojuje ţilní pleteně kolem foramen magnum, tzv. sinus marginales, s confluens sinuum. Klinická poznámka Incisura tentorii je vykrojení ve tvaru podkovy uprostřed tentorium cerebelli. Tímto otvorem prochází střední mozek a při patologických procesech (edém mozku, nádor apod.) jsou zde crura cerebri tlačena proti okraji tentoria. Jejich útlak se projeví poruchou tr. corticospinalis nejdříve dochází k obrně dolních končetin, pak i horních. V těchto situacích dochází i k vtlačování prodlouţené míchy do foramen magnum. Stejným mechanismem mohou být poškozeny i další mozkové struktury, např. hypothalamus a gyrus parahippocampalis = temporální herniace, konus. 13

15 1.3.2 Basis cranii externa Zevní (spodní) plochy lebeční báze jsou na tomto místě zmíněny pouze z topografického a syntopického hlediska. 1. Spodina lebeční sousedí v rozsahu přední jámy lebeční s prostory splanchnocrania: dole uprostřed se stropem dutiny nosní, od níţ ji odděluje lamina cribrosa ossis ethmoidalis, laterálně naléhá v úzkém pásu na labyrinthus ethmoidalis, dále laterálně pak na strop orbity. 2. Střední jáma lebeční má uprostřed, v rozsahu corpus ossis sphenoidalis, vztah k sinus sphnenoidalis, po jeho stranách se pak laterálně postupně promítá část Eustachovy trubice, fossa pterygopalatina (kolem foramen rotundum), fossa infratemporalis a articulatio temporomandibularis. 3. Po stranách foramen magnum je articulatio atlantooccipitalis, pod zadní jámou lebeční je uprostřed úpon hltanu s parafaryngovým prostorem, zbytek spodiny vyplňují úpony šíjových svalů. V incisura mastoidea začíná venter posterior m. digastrici, mediálněji probíhá ve stejnojmenném ţlábku a. occipitalis. 1.4 Obličejová část hlavy Podkladem obličejové části lebky, regio facialis, jsou kosti splanchnocrania. Obličej pak z topografického hlediska členíme na další krajiny, které pro zjednodušení dělíme v toto textu na krajiny povrchové a hluboké. V hlubokých krajinách pak budou popsány i další významné prostory. Povrchové krajiny obličeje: regio orbitalis regio nasalis regio oralis regio mentalis regio buccalis regio infraorbitalis regio parotideomasseterica Hluboké krajiny obličeje: regio infratemporalis a) fossa pterygopalatina b) spatium pterygomandibulare c) spatium parapharyngeum d) spatium retropharyngeum orbita cavitas nasalis cavitas oris a) regio tonsillaris b) regio sublingualis 14

16 1.4.1 Povrchové krajiny obličeje Obr. č. 3 Přehled krajin hlavy a krku 1 regio frontalis, 2 regio parietalis, 3 regio temporalis, 4 regio occipitalis, 5 regio parotideomasseterica, 6 regio buccalis, 7 regio cervicalis lateralis, 8 regio sternocleidomastoidea, 9 trigonum omotracheale (musculare), 10 trigonum caroticum, 11 trigonum submandibulare, 12 regio submentalis, 13 regio mentalis, 14 regio oralis, 15 regio nasalis, 16 regio infraorbitalis, 17 regio orbitalis, 18 regio zygomatica Regio orbitalis Hranice očnicové krajiny je dána rozložením m. orbicularis oculi. Obsah povrchové očnicové krajiny: palpebra superior et inferior, caruncula lacrimalis, puncta lacrimalia, saccus lacrimalis, arcus palpebralis superior et inferior, septum orbitale, tarsus superior et inferior, m. orbicularis oculi, m. levator palpebrae sup., pars palpebralis conjunctivae, pars palpebralis glandulae lacrimalis. 15

17 Hlavním útvarem této krajiny jsou víčka, palpebrae: větší část rohovky a duhovky zakrývá horní víčko, jehoţ okraj je více vyklenut a vrchol tohoto zakřivení je posunut mediálně, tj. k vnitřnímu koutku. Okraj dolního víčka je zakřiven méně a vrchol zakřivení posunut více laterálně, tj. k vnějšímu koutku. Spojením okrajů obou víček vzniká individuálně variabilní tvar víčkové štěrbiny. Vchod do očnice uzavírají víčka společně se septum orbitale, které je rozepjato mezi okraji tarzálních plotének a očnicovým obvodem. Při mediálním koutku očním jsou uloţeny struktury patřící k odvodným slzným cestám, tj. caruncula lacrimalis, puncta lacrimalia et saccus lacrimalis. Vrstvy povrchové očnicové krajiny Kůže víček je velmi jemná, taţná a posunlivá, často bývá pigmentovaná. Podkoží je tvořeno řídkým vazivem bez tukové tkáně (moţnost vzniku otoků). Obsahuje bohaté cévní pleteně (moţnost snadného vzniku hematomů), které při volných okrajích víček tvoří arteriální arkády, arcus palpebralis superior et inferior. Do této pleteně přicházejí přítoky ze všech stran: z mediální strany vysílají větvičky a. palpebralis medialis superior et inferior (z a. opthalmica) a a. angularis (z a. facialis), z laterální strany a. palpebralis lateralis superior et inferior (z a. lacrimalis) a spojky z a. transversa faciei. Podél obvodu očnice je vytvořeno spojení mezi a. supraorbitalis, a. supratrochlearis a větévkami z a. temporalis superficialis. Touto pletení je tedy realizována periferní anastomóza mezi a. carotis interna et externa. Ţilní krev odtéká buď do ţil očnice anebo do v. facialis. V podkoţí se větví také nervová vlákna pro senzitivní inervaci kůţe víček (v horním víčku z n. opthalmicus, V/1, v dolním víčku z n. maxillaris, V/2). Podkladem víčkové krajiny je vazivové septum orbitale, které je ve víčkách zahuštěno a tvoří tuhé vazivové tarzální ploténky (tarsus superior et inferior). Obsahují glandulae tarsales. Svalový podklad víček tvoří m. orbicularis oculi. Jeho snopce mají cirkulární průběh a jejich vnitřní část naléhá na přední plochy tarzálních plotének a orbitální septum (pars palpebralis). Zevní část snopců, pars orbitalis, přesahuje po celém obvodu přes okraj očnice. Do horního víčka vyzařuje ještě aponeuróza m. levator palpebrae sup. Pars palpebralis conjunctivae, víčková spojivka, je poslední, nejvnitřnější vrstvou víček. Glandula lacrimalis, slzná ţláza, je uloţena ve stejnojmenné jámě při zevním horním obvodu očnice. Do povrchové očnicové krajiny řadíme její menší část, pars palpebralis glandulae lacrimalis, která je pod stropem očnice a kaudálně zasahuje aţ k fornix conjunctivae superior. Od větší části, pars orbitalis gl. lacrimalis, je oddělena zevním okrajem šlachy m. levator palpebrae sup Regio nasalis Povrchová hranice nosní krajiny směřuje od nosního kořene k vnitřnímu očnímu koutku, vede podél obvodu nosních křídel aţ k sulcus nasolabialis. Nejlépe zřetelná je zejména dolní hranice proti hornímu rtu. Podkladem celé krajiny (viz dále) je chrupavčitý a kostěný skelet nosu. 16

18 Tloušťka kůže zde není stejná = na kořenu a nosním hřbetu je tenká, směrem k hrotu zesiluje. Obsahuje potní a mazové žlázy, kterých je velké mnoţství, zejména na nosních křídlech. Podkoží je řídké, v oblasti kořene a hřbetu obsahuje malé mnoţství tukové tkáně, takţe kůţe je zde posunlivá proti spodině. Naopak na hrotu a křídlech kůţe adheruje k perichondriu. V hlubší vrstvě podkoţí jsou uloţeny mimické svaly, a to m. nasalis (na hřbetu a křídlech) a m. procerus (při kořenu). Arteriální výţiva je z větví a. angularis (z a. facialis), a. dorsalis nasi (z a. supratrochlearis) a a. infraorbitalis. Ţilní krev odtéká do v. facialis, hlubokými spojkami do ţil dutiny nosní a povrchovými spojkami do v. ophalhalmica sup. Lymfatická drenáţ vede do nodi lymphatici parotidei et submandibulares. Senzitivní inervaci zajišťují větévky z 1. a 2. větve n. trigeminus (n. ethmoidalis ant. et n. infraorbitalis). Malé svaly inervuje motoricky n. facialis Regio oralis Povrchovou ústní krajinu vymezují v obličeji horní a dolní ret a tváře, které tvoří zevní stěnu předsíně dutiny ústní, vestibulum oris. Hranice: kraniální hranice přechází od nosní přepáţky a nosních dírek k hranici laterální laterální hranice je dána průběhem sulcus nasolabialis dolní hranici vytváří sulcus mentolabialis oddělující dolní ret od brady Obsahem této krajiny jsou mimické svaly, a to zejména m. orbicularis oris, aa. labials superiores et inferiores, rami labiales superiores n. trigemini, n. mentalis, svalové větévky z n. facialis. Kůže rtů je na zevní straně silná a poměrně tuhá, téměř neposunlivá. Obsahuje četné potní a mazové ţlázy, chloupky (u muţů vousy). Na vnitřní straně je naopak kůţe tenká, kryta nerohovějícím epitelem, v přechodné zóně (červeň rtu) prosvítají cévy. Další vrstvou rtů je podkožní vazivo bez fascie. Svalová vrstva je tvořena cirkulárními snopci m. orbicularis oris, v oblasti ústních koutků do něj vyzařují další mimické svaly, které mají vztah k rima oris (m. zygomaticus major, m. caninus, m. risorius, mm. depressor et levator anguli oris et m. buccinator). Jejich společný úpon tvoří uzel, asi 1 cm laterálně od ústního koutku, tzv. modiolus, v němţ je svalovina prostoupena vazivem. Následuje vrstva podslizničního vaziva a sliznice, která vystýlá vestibulum oris. Na vniřní ploše svalu blízko červeně rtu běţí klikatě aa. labialis superior et inferior. Jsou to tenké větve z a. facialis, ve střední čáře anastomózují se stejnojmennými druhostrannými tepnami a tvoří tak ve rtech uzavřený arteriální okruh. Ţíly probíhají nezávisle na tepnách, ţilní krev odtéká do v. facialis. Mízní cévy z horního rtu a ústních koutků vedou do nodi lymphatici submandibulares, ze středu dolního rtu také do nodi lymphatici submentales. Oba rty senzitivně inervují větve n. trigeminus: horní ret cestou rami labiales superiores z n. maxillaris, dolní ret n. mentalis z n. mandibularis. Motorická inervace uvedených mimických svalů jde z n. facialis. 17

19 Štěrbina sevřených rtů se promítá na řezné hrany řezáků, koutky ústní jsou v úrovni špičáků Regio mentalis Krajina bradová je rozsahem malá od dolního rtu ji odděluje sulcus mentolabialis, kolem něhoţ se rozkládá aţ po okraj dolní čelisti, laterálně přechází do regio buccalis. Má celkem jednoduchou stavbu. Pod silnou kůţí se nachází podkoţní vazivo a mimické svaly: m. depressor anguli oris, m. depressor labii inferioris et m. mentalis motorické větévky jsou z n. facialis. Výţivu zajišťují okolní tepny. Skrze foramen mentale vystupuje n. mentalis (konečná senzitivní větev z n. alveolaris inferior z n. V/3). Klinická poznámka Foramen mentales výstupem n. mentalis představuje palpační místo na 3. větev n. trigeminus Regio buccalis et regio infraorbitalis Krajina tvářová a krajina podočnicová v sebe plynule přecházejí, nejsou od sebe výrazně odděleny ani přesně vymezeny, mají celou řadu společných struktur, a proto je tedy v tomto textu popíšeme společně. Hranice obou krajin tvoří: kraniálně spodní okraj dolního víčka kaudálně dolní okraj těla dolní čelisti ventromediálně sulcus nasolabialis dorzolaterálně krajina přechází plynule do regio parotideomasseterica Obě krajiny obsahují tyto struktury: m. buccinator, pars palpebralis m. orbicularis oculi, m. levator labii superioris alaeque nasi, m. levator labii superioris, m. zygomaticus major, m. zygomaticus minor, m. risorius, m. levator anguli oris, horní část m. platysma, corpus adiposum buccae, fascia buccopharyngea, arteria facialis a její větve, vena facialis a její přítoky, v. profunda faciei, a. buccalis, a. infraorbitalis, vasa transversa faciei, n. facialis a jeho svalové větve, n. infraorbitalis, pes anserinus minor, ductus parotideus, glandula parotis accesoria. Vrstvy Kůže je zde poměrně silná a taţná, směrem k dolnímu víčku se však ztenčuje. Obsahuje potní a mazové ţlázky, ve tvářové krajině na ní rostou chloupky (u muţů vousy). Podkožní vazivo odděluje kůţi od vrstvy mimických svalů. Povrchová svalová vrstva je tvořena mimickými svaly: pars orbitalis m. orbicularis oculi, m. levator labii superioris alaeque nasi, m. levator labii superioris, mm. zygomaticus major et minor, m. risorius, m. levator anguli oris a horní část m. platysma. 18

20 Spatium intermusculare je štěrbinovitý prostor mezi povrchovou a hlubokou svalovou vrstvou vyplněný řídkým tukovým vazivem. Směrem dorzálním se tento prostor rozšiřuje, přibývá tuku a postupně vzniká tukové těleso tváře, corpus adiposum buccae. Hlubokou svalovou vrstvu tvoří v celém rozsahu tvářové krajiny m. buccinator, jehoţ povrch kryje fascia buccopharyngea. Kostěným podkladem obou krajin je facies anterior maxillae. Uvnitř horní čelisti je největší paranazální dutina, sinus maxillaris. Podslizniční vazivo obsahuje četné ţlázky, glandulae buccales. Sliznice kryje vestibulum oris a je nejvnitřnější vrstvou tvářové krajiny. Obr. č. 4 Povrchové krajiny obličeje, pohled zepředu 1 m. epicranius, venter frontalis, 2 ramus frontalis a. temporalis superficialis, 3 n. auriculotemporalis, 4 vasa temporalia superficialia, 5 m. orbicularis oculi, 6 n. et vasa infraorbitalia, 7 v. facialis, 8 m. masseter, 9 a. facialis, 10 m. orbicularis oris, 11 n. mentalis, 12 rr. musculares n. facialis, 13 glandula parotis 19

21 Cévní, nervové a další struktury A. facialis se do této oblasti dostává z trigonum submandibulare, běţí před úponem m. masseter přes okraj corpus mandibulae (zde je hmatný její tep) a dále probíhá kraniomediálně a klikatě po obličeji kolem ústního koutku a nosních křídel aţ do vnitřního koutku očního. Cestou vydává řadu větví a její konečná větev, a. angularis, má drobné spojky s větévkami z a. opthalmica (z a. carotis interna). Do oblasti zasahují dále svými konečnými úseky: a. transversa faciei (z a. temporalis superficialis) probíhající nad a podél ductus parotideus (ve starší nomenklatuře tzv. regio zygomatica), a. buccalis et a. infraorbitalis (z a. maxillaris). V. facialis probíhá společně s tepnou, a to laterálně od ní její průběh je však rovný. Její spojka s plexus pterygoideus, v. profunda faciei, má klinický význam (viz níţe). Míza z celé oblasti odtéká do nodi lymphatici submandibulares. N. facialis vystupuje jiţ rozvětven z předního okraje glandula parotis a jeho větve se postupně zanořují do jednotlivých výše uvedených mimických svalů. N. inraorbitalis vystupuje společně se stejnojmennou tepnou a ţílou z foramen infraorbitale. Otvor se nachází asi 4 8 mm pod dolním okrajem očnice, tedy v regio infraorbitalis. Nerv se okamţitě po výstupu rozpadá na řadu větví, které tvoří vějířovitý útvar, tzv. pes anserinus minor. Ductus parotideus, vývod příušní ţlázy, probíhá společně s vasa transversa faciei vodorovně uprostřed oblasti nad arcus zygomaticus. Poměrně často u něj bývá vytvořen přídatný malý okrsek ţlázové tkáně, glandula parotis accesoria. Klinická poznámka 1. Spojka mezi v. facialis a ţilním plexus pterygoideus, tzn. v. profunda faciei, představuje cestu šíření infekce z obličeje a zubů horního oblouku přes fossa infratemporalis do intrakraniálních ţil. 2. Foramen infraorbitale s výstupem n. infraorbitalis představuje palpační místo na 2. větev n. trigeminus, tj. n. maxillaris. Při potřebě lokální anestezie tohoto nervu se vede vpich do canalis infraorbitalis z vnitřní, vestibulární strany tváře (provádí se zejména zubními lékaři pro znecitlivění zubů horního oblouku). 3. A. facialis je palpačně přístupná na hraně mandibuly před předním okrajem m. masseter, tepnu zde lze při nutnosti dobře stlačit Regio parotideomasseterica Regio parotideomasseterica je vzhledem k obsahu i stavbě nejsloţitější krajinou ze všech povrchových krajin obličeje. Její hranice tvoří: kraniálně arcus zygomaticus kaudálně dolní okraj mandibuly ventrálně přední okraj m. masseter dorzálně svislá čára vedená před tragem, která spojuje přední okraj zevního zvukovodu s angulus mandibulae 20

22 Fossa retromandibularis = starší označení prostoru mezi ramus mandibulae a boltcem, kde je tato krajina prohloubena a obsahuje největší část příušní ţlázy. Krajina obsahuje tyto struktury: glandula parotis, ductus parotideus, m. masseter, n. facialis, plexus parotideus, a. carotis externa, a. maxillaris, a. temporalis superficialis, v. maxillaris, v. temporalis superficialis, v. retromandibularis, n. auricularis magnus, n. auriculotemporalis, fascia parotideomasseterica, tractus angularis, articulatio temporomandibularis, Zenkerův retroartikulární polštář, chorda tympani, a. tympanica anterior, úpon m. pterygoideus lateralis. Kůže je zde silnější neţ v regio buccalis, u muţů na ní rostou vousy. Podkožní vazivo tvoří vysokou vrstvu, často a individuálně je prostoupeno tukem, do přední části krajiny zasahuje i corpus adiposum buccae. V podkoţí se radiálně rozbíhají větve n. facialis, které odstupují z plexus parotideus a vynořují se u horního, předního i dolního okraje příušní ţlázy. Inervují motoricky mimické svaly, jde tedy o: rami temporales, rami zygomatici, rami buccales, ramus marginalis mandibulae et ramus colli n. facialis. Dalšími nervy v podkoţí jsou n. auricularis magnus, který přichází zdola, z plexus cervicalis, a n. auriculotemporalis (z n. mandibularis, V/3) běţící svisle před tragem společně a za vasa temporalia superficialia. Ductus parotideus, vývod příušní ţlázy vystupuje z předního okraje glandula parotis, probíhá po zevním okraji m. masseter, obtáčí corpus adiposum buccae (tento jeho úsek uţ řadíme do regio buccalis), proráţí m. buccinator a ústí do vestibulum oris na papilla parotidea ve výši 2. horní stoličky. Na povrch tváře se promítá do spojnice mezi incisura intertragica střed horní červeně rtu. Hlavním obsahem této krajiny je příušní ţláza, glandula parotis, a m. masseter. Obě struktury kryje silná fascia parotideomasseterica (ve starší nomenklatuře fascia parotidea et fascia masseterica). Fascie začíná na arcus zygomaticus, její zevní list vysílá jemná septa do příušní ţlázy a pak se ţlázou pevně splývá, kaudálně se spojuje se svalovou fascií m. masseter. Její vnitřní list se zanořuje mediálně do hloubky na zadní okraj ramus mandibulae a na vnitřní plochu m. pterygoideus medialis ocitá se tak v prestyloidním prostoru infratemporální krajiny (zde vytváří fasciální loţe pro glandula parotis). Oba listy plynule překračují hranu mandibuly a pokračují na krku jako lamina superficialis fasciae cervicalis. Od úhlu mandibuly směrem k fascii m. sternocleidomastoideus je fascie výrazně zesílena do tuhého šikmého pruhu, tractus angularis, který odděluje celou krajinu od submandibulárního prostoru (viz Krajiny krku). Nervus facialis vstupuje do glandula parotis asi 1 cm pod okrajem zevního zvukovodu a rozpadá se uvnitř ţlázy v pleteň, plexus parotideus, která ţlázu neúplně rozdělí na povrchovou a hlubokou část. Z plexus parotideus pak vystupují větve pro inervaci mimických svalů (viz výše). A. carotis externa konečný úsek této tepny probíhá vzhůru ţlázovým parenchymem a ve ţláze se dělí na své 2 konečné větve, tj. a. maxillaris et a. temporalis superficialis. Stejnojmenné ţíly, tj. v. maxillaris et v. temporalis superficialis, se ve ţláze stékají a soutokem vytvářejí krátkou silnou v. retromandibularis. Glandula parotis se dotýká: vzadu m. sternocleidomastoideus, articulatio temporomandibularis a zevní zvukovod mediálně naléhá na styloidní septum a struktury ve spatium praestyloideum 21

23 Topografické vztahy articulatio temporomandibularis Čelistní kloub, articulatio temporomandibularis je dorzolaterálně kryt parenchymem glandula parotis dorzálně je kostěná a chrupavčitá část zevního zvukovodu, od něhoţ je oddělen ţilní pletení, která je dorzálním výběţkem plexus pterygoideus. Tato pleteň se nazývá Zenkerův retroaurikulární polštář. Po mediální ploše kloubu probíhá chorda tympani et a. tympanica anterior, z ventrální strany se do kloubního pouzdra a na discus articularis upíná část šlachy m. pterygoideus lateralis. Obr. č. 5 Regio parotideomasseterica schéma horizontálního řezu 1 ductus parotideus, 2 corpus adiposum buccae, 3 m. masseter, 4 ramus mandibulae, 5 n. lingualis, 6 m. pterygoideus med., 7 a. alveolaris inf., 8 n. alveolaris inf., 9 hluboký list fascia parotidea, 10 spatium pterygomandibulare, 11 a. carotis externa, 12 v. retromandibularis, 13 glandula parotis, 14 m. sternocleidomastoideus, 15 n. accessorius, 16 m. digastricus (venter posterior), 17 m. stylohyoideus, 18 v. jugularis interna, 19 truncus symphaticus, 20 n. vagus, 21 n. hypoglossus, 22 a. carotis interna, 23 n. glossopharyngeus, 24 tonsilla palatina, 25 lig. stylohyoideum, 26 styloidní septum 22

24 Klinická poznámka 1. Při chirurgických výkonech v této krajině je nutné postupovat s ohledem na rozbíhající se větve n. facialis. Při poškození některé z nich dochází k plegii až paréze mimického svalu, který inervuje příslušná větev. 2. Palpace caput mandibulae je moţná v zadní části krajiny. 3. Obou těchto skutečností se vyuţívá cíleně při potřebě zamezit mrkání při operaci = na zevní ploše mandibuly asi 1cm pod kloubní hlavicí se provede anestezie horních větví n. facialis, a tak se zamezí pohybu svalů víčkové štěrbiny. 4. Klinickými pracovníky je ještě velmi často pouţíván starý termín, tzn. fossa retromandibularis. 1.5 Hluboké krajiny obličeje Tyto krajiny řadíme k obličeji, některé z nich jsou však ohraničeny i kostmi neurocrania Regio infratemporalis Popis a vymezení infratemporální krajiny není jednotný, někteří autoři (Kos aj.) ji řadí do mozkové části lebky. Tato krajina navazuje kaudálně a mediálně na regio temporalis, neboť fossa temporalis nemá jasně vymezené dno. Stěny regio infratemporalis odpovídají ohraničení fossa infratemporalis: strop spodní (infratemporální) plocha velkých křídel kosti klínové přední stěna tuber maxillae zadní stěna styloidní septum a s ním související svaly mediální stěna lamina lateralis processus pterygoidei a navazující boční stěna hltanu laterální stěna ramus mandibulae Obsahem této krajiny jsou m. pterygoideus medialis et lateralis, hluboká část glandula parotis, a. maxillaris a její větve (a. alveolaris inf., a. meningea media, a. alveolaris superior posterior aj.), plexus pterygoideus s ţilními přítoky, n. mandibularis (n. buccalis, n. auriculotemporalis, n. lingualis, n. alveolaris inf., rr. musculares), chorda tympani, ganglion oticum. Regio infratemporalis vyplňují mm. pterygoidei, mezi nimi probíhá a do nich se větví mnoho arteriálních a nervových větví (viz dále), centrální strukturou této oblasti je plexus pterygoideus (viz dále), kolem ramus mandibulae sem zasahuje i hluboká část glandula parotis. Nejsilnější tepnou této krajiny je a. maxillaris. Přichází štěrbinou mezi collum mandibulae a ligamentum sphenomandibulare, tzv. pars mandibularis, pokračuje ventromediálně mezi mm. pterygoidei, tzv. pars pterygoidea, aţ do fossa pterygopalatina, tzv. pars pterygopalatina, kde končí. Postupně vydává řadu větví (v tomto textu jsou zmíněny ty 23

25 nejdůleţitější): a. alveolaris inferior sestupuje skrze spatium pterygomandibulare do foramen a canalis mandibulae, a. meningea media se přes foramen spinosum dostává do fossa cranii media, a. alveolaris superior posterior vstupuje zezadu do tuber maxillae a vyţivuje sinus maxillaris a zadní stoličky. A. maxillaris dále vydává svalové větve pro výţivu ţvýkacích svalů, větve pro zevní zvukovod, středoušní dutinu, Eustachovu trubici, patro a čelistní kloub (viz systematická anatomie). Uprostřed tohoto prostoru je uloţena objemná žilní pleteň, plexus pterygoideus. Je hustě rozvětvena mezi mm. pterygoidei, kolem kmene a větví a. maxillaris. Zasahuje ventromediálně na tuber maxillae a do fossa pterygopalatina, dorzálně za čelistní kloub a vytváří zde tzv. Zenkerův polštář. Do pleteně ústí ţíly z dutiny nosní, z patra, z části očnice, z horní čelisti a tváře, ze zevního ucha, z dolní čelisti, a také z tvrdé pleny střední jámy lebeční (v. meningea media). Odtok krve pak jde cestou vv. maxillares do v. retromandibularis. Nervy jsou jednak senzitivní větve z n. mandibularis, který se sem dostává ze střední jámy lebeční přes foramen ovale: n. buccalis běţí před úponem m. temporalis po m. buccinator do sliznice tváře, n. auriculotemporalis obtáčí v očku a. meningea media a běţí vzhůru před ušním boltcem do spánkové krajiny, n. lingualis běţící přes spatium pterygomandibulare do jazyka a n. alveolaris inferior, který stejnou štěrbinou sbíhá k foramen mandibulae a vstupuje do canalis mandibulae. Motorické větve n. mandibularis se jako rami musculares oddělují z kmene nervu do ţvýkacích svalů. Dalšími nervovými strukturami je chorda tympani (z n. VII.), která vystupuje z fissura petrotympanica a v ostrém úhlu se přikládá k n. lingualis, a parasympatické ganglion oticum uloţené pod foramen ovale, na vnitřní straně kmene n. mandibularis. 24

26 Obr. č. 6 Fossa infratemporalis (odstraněn pons zygomaticus, část mandibuly a žíly) 1 m. temporalis, 2 nn. et aa. temporales profundi, 3 a. sphenopalatina, 4 n. et a. buccalis, 5 n. lingualis, 6 n. et a. alveolaris inferior, 7 a. facialis, 8 glandula submandibularis, 9 a. carotis externa, 10 venter posterior m. digastrici, 11 m. stylohyoideus, 12 ligamentum sphenomandibulare, 13 a. maxillaris, 14 meningea media, 15 a. transversa faciei, 16 pouzdro art. temporomandibularis, 17 n. auriculotemporalis, 18 r. parietalis a. temporalis superficialis Komunikace infratemporální jámy a stejnojmenné krajiny s okolím: kraniálním směrem přes foramen ovale a foramen spinosum s fossa cranii media ventrokraniálně přes fissura orbitalis inferior s orbitou ventrokaudálně plynule přechází do trigonum submandibulare mediálně pokračuje do fossa pterygopalatina ventrolaterálně komunikuje přes spatium pterygomandibulare s hlubokým prostorem tváře Klinická poznámka Rozsáhlá ţilní pleteň s mnoţstvím přítoků z okolních krajin je významnou cestou moţného šíření zánětů! 25

27 1.5.2 Fossa pterygopalatina Tato jáma je vlastně úzký štěrbinovitý výklenek na mediální straně infratemporální krajiny (viz výše), oba prostory spolu komunikují štěrbinou, fissura pterygomaxillaris. Fossa pterygopalatina má tvar čtyřbokého jehlanu vysokého asi 2 cm, obráceného základnou kraniálně, kde je při lebeční spodině širší, kaudálním směrem se zuţuje a přechází v canalis palatinus major. Ohraničení: strop corpus ossis sphenoidalis, při odstupu velkých křídel přední stěna tuber maxillae zadní stěna lamina lateralis processus pterygodei mediální stěna lamina verticalis (perpendicularis) ossis palatini Obsahem této jámy jsou konečné větve a. maxillaris (a. sphenopalatina, a. palatina descendens, a. canalis pterygoidei) a odpovídající ţíly, n. maxillaris a jeho větve (n. infraorbitalis, n. zygomaticus, nn. pterygopalatini), ganglion pterygopalatinum. Fossa pterygopalatina je relativně malý prostor, ale nachází se v něm řada důleţitých struktur. A. maxillaris zde končí svým 3. úsekem, pars pterygopalatina a. maxillaris, a vydává na tomto místě své konečné větve: a. palatina descendens sestupuje směrem k patru, a. canalis pterygoidei probíhá do canalis pterygoideus v cévně-nervovém svazku, a a. sphenopalatina se přes stejnojmenný otvor dostává do dutiny nosní. Přes foramen sphenopalatinum prostupují také nn. nasales posteriores superiores ke sliznici zadní části dutiny nosní a nosního septa. Všechny tepny doprovázejí stejnojmenné ţíly a krev odtéká do mohutného plexus pterygoideus (viz výše). Shora zezadu do této jámy ústí foramen rotundum, jímţ prochází n. maxillaris, a dělí se na zde na n. infraorbitalis, n. zygomaticus et nn. pterygopalatini. Mediokraniálně od kmene nervu, na úrovni foramen sphenopalatinum, leţí malé parasympatické ganglion oticum, připojené k n. maxillaris tenkými senzitivními nn. pterygopalatini. Do ganglia zezadu vstupují ještě n. petrosus major (parasympatický) a n. petrosus profundus (sympatický), které běţí jako společný nerv v canalis pterygoideus (Vidii). Komunikace fossa pterygopalatina s okolím: ventrokraniálně přes mediální část fissura orbitalis inferior s orbitou dorzálně přes foramen rotundum s fossa cranii media a skrz canalis palatovaginalis s nosohltanem mediálně přes foramen sphenopalatinum s cavitas nasi laterálně přes fissura pterygomaxillaris s fossa infratemporalis kaudálně přes canalis palatinus major et canales palatini minores s patrem a cavitas oris 26

28 1.5.3 Spatium pterygomandibulare Je to štěrbinovitý prostor ohraničený: laterálně vniřní plocha ramus mandibulae mediálně zevní plocha m. pterygoideus medialis Obsahuje: n. lingualis, n. et vasa alveolaria inferiora a počáteční úsek n. mylohyoideus. Klinická poznámka Tato štěrbina se pouţívá při aplikaci svodné anestezie do blízkosti foramen mandibulae Spatium parapharyngeum Tento prostor řadíme také do regio infratemporalis je to jeho nejmediálnější oblast. Poznámka: Na tomto místě textu povaţujeme za nutné zmínit skutečnost, ţe v odborné anatomické literatuře není jednotný názor na názvosloví, popis a zařazení prostorů hlavy i krku. Námi zvolený popis je momentálně lehce preferován. Jak vyplývá z názvu, parafaryngový prostor je uloţen na zevní ploše hltanu. Obsahuje řídké vazivo, v němţ běţí cévy a nervy. Ohraničení celého parafaryngového prostoru si lze nejlépe představit na příčném řezu. Popisujeme tři stěny: ventrolaterální stěna vnitřní plocha m. sternocleidomastoideus a styloidní septum dorzální stěna lamina praevertebralis fasciae cervicalis mediální stěna pharynx a vazivové septum Prostorově se jedná o zaoblený trojhran, který kraniálně dosahuje k lebeční bázi, kaudálně přechází plynule do viscerálního prostoru krčního (více viz níţe, ad spatium retropharyngeum). Obsahem parafaryngového prostoru jsou: a. carotis externa, a. pharyngea ascendens, vv. pharyngeae, a. palatina ascendens, a. carotis interna, v. jugularis interna, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accesorius, n. hypoglossus, truncus sympathicus a ganglion cervicale superius. Ventrokaudálním průběhem styloidního septa je tento prostor dále rozdělen na: 1. spatium praestyloideum (paratonsillare) = přední oddíl 2. spatium retrostyloideum = zadní oddíl (spatium parapharyngeum v uţším slova smyslu) Septum stylopharyngeum Styloidní septum je svalově vazivová přepáţka, kterou tvoří: venter posterior m. digastrici processus styloideus a útvary od něho odstupující, tj. m. stylohyoideus, m. styloglossus, m. stylopharyngeus et lig. stylohyoideum 27

29 fascie všech výše uvedených svalů Septum je laterálně připojeno k vnitřní ploše m. sternocleidomastoideus a mediálně k boční stěně hltanu. 1. Spatium praestyloideum je úzký prostor mezi horní části hltanu (zhruba v rozsahu m. constrictor pharyngis superior), vnitřní plochou m. pterygoideus medialis a styloidním septem. Obsahem prestyloidního prostoru je zejména kmen a. carotis externa, dále a. pharyngea ascendens, a. palatina ascendens a část glandula parotis. Ze zevní strany do této štěrbiny zasahuje nejhlubší část glandula parotis, navnitř od ţlázy, a to mezi m. stylohyoideus a m. styloglossus, probíhá kmen a. carotis externa. Dorzálněji pak běţí mediokraniáním směrem její větve a. pharyngea ascendens et a. palatina ascendens. 2. Spatium retrostyloideum je úzká štěrbina mezi styloidním septem a prevertebrálním listem krční fascie, kterou vyplňuje nervově-cévní svazek. Ohraničení: strop facies inferior pyramidy kostí spánkové (oblast kolem foramen jugulare a vstupu do canalis caroticus) ventrální stěna styloidní septum ventromediální stěna úzký pruh laterální stěny hltanu a neúplná vazivová přepáţka, která odděluje spatium retrostyloideum od spatium retropharyngeum laterální stěna vnitřní plocha m. sternocleidomastoideus a venter posterior m. digastrici dorzální stěna lamina praevertebralis fasciae cervicalis kaudálně spodní stěna není přesně definována: v rovině vedené dolním okrajem mandibuly pod styloidním septem, se totiţ spatium retrostyloideum a spatium praestyloideum spojují a přecházejí plynule dolů do viscerálního prostoru krčního. Obsahem retrostyloidního prostoru jsou tyto struktury: a. carotis interna, v. jugularis interna, a. pharyngea ascendens, vv. pharyngeae, n. glossopharyngeus, n. vagus, n. accesorius, n. hypoglossus, truncus sympatikus a ganglion cercicale superius. Vzájemné vztahy jednotlivých struktur Při spodině lebeční je a. carotis interna před v. jugularis interna, směrem kaudálním se tepna dostává ventromediálně je tedy blíţe u stěny hltanu (asi 1 cm), a ţíla běţí dorzolaterálně. V rýze za cévami sbíhá z foramen jugulare n. vagus, mezi cévami šikmo laterokaudálně sestupuje do m. sternocleidomastoideus n. accesorius. Štěrbinou mezi cévami běţí i n. glossopharyngeus nejdříve k m. stylopharyngeus, s nímţ se dostává ke stěně hltanu, a podél m. styloglosus dopředu aţ k jazyku. N. hypoglossus je po výstupu z canalis nervi hypoglossi dorzálně, za nervy postranního smíšeného systému. Zezadu kříţí tyto nervy i a. carotis interna. Štěrbinou mezi nervy se dostává dopředu do rýhy mezi nimi a pak sbíhá kaudálně aţ do trigonum caroticum. 28