Bakalářská práce. Financování zdravotnictví. Michaela Gygalová

Transkript

1 Právnická fakulta Masarykovy univerzity Katedra finančního práva a národního hospodářství Bakalářská práce Financování zdravotnictví Michaela Gygalová 2009 Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci na téma Financování zdravotnictví zpracovala pouze sama s použitím pramenů uvedených v práci.

2 Děkuji JUDr. Ing. Michalovi Radvanovi, Ph. D., vedoucímu své diplomové práce za cenné rady a připomínky při psaní této práce. 2

3 Obsah 1 Úvod Vymezení základních pojmů Zdraví Zdravotní péče Zdravotnictví Zdravotní politika Zdravotní pojištění Právní předpisy upravující financování zdravotnictví Financování zdravotnických zařízení v ČR Úhrady od zdravotních pojišťoven Kombinovaná kapitačně výkonová platba Bodový systém Platba za ošetřovací den Paušální platba DRG Přímé platby od ošetřených pacientů Poplatek za ošetření/vyšetření Poplatek za vydání léku Poplatek za pobyt ve zdravotnickém nebo lázeňském zařízení Poplatek za pohotovost Způsob úhrad zdravotní péče Ambulantní péče Stomatologická péče Péče praktických lékařů Gynekologická péče Rehabilitační péče

4 5.1.5 Diagnostická zdravotní péče Domácí zdravotní péče Specializovaná ambulantní péče Ústavní péče Akutní lůžková péče Následná lůžková péče Lázeňská péče Péče v dětských ozdravovnách Doprava nemocných Zdravotnická záchranná služba Léky vydané na recept Zdravotnické prostředky vydané na poukazy Léčení v zahraničí Zdravotní pojišťovny Právní postavení zdravotních pojišťoven Druhy zdravotních pojišťoven Vztah zdravotní pojišťovny a zdravotnického zařízení Zdravotní péče cizinců Cizinci ze zemí EU Cizinci ze zemí mimo EU Cizinci smluvní pojištěnci Systémy zdravotnictví v zahraničí Dánsko Švýcarsko Spojené státy americké Závěr Abstract

5 Použité zdroje Seznam příloh

6 1 Úvod Zdravotnictví je součástí národního hospodářství a patří k jednomu z nejsledovanějších sektorů. Jeho problematika se dotýká všech věkových skupin obyvatelstva. Přestože úroveň zdravotní péče není jediným faktorem ovlivňujícím zdraví obyvatelstva, dostupnost některých léků nebo technologií může zásadně ovlivnit kvalitu lidského života. Zdravotnictví představuje odbornou část péče o zdraví. Jeho hlavní úlohou je organizovat a řídit poskytování zdravotních služeb (zařízení hygienické služby, léčebně preventivní péče, zařízení pro výchovu a výuku a pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků). Hlavním cílem této práce je popis fungování českého zdravotnického systému, hlavně se zaměřením na jeho financování. Dále se v této práci pokusím odpovědět na otázky jaké jsou hlavní právní předpisy týkající se financování zdravotnictví, jaký je vztah zdravotní pojišťovny a zdravotnického zařízení, jaké mají možnosti čerpání zdravotní péče cizí státní příslušníci a v neposlední řadě jaké máme možnosti my při vycestování do některého ze zahraničních států (konkrétně se zaměřím na Dánsko, Švýcarsko a USA). Nejprve se v práci budu věnovat vysvětlení základních pojmů, které se dotýkají problematiky zdravotnictví. Mezi tyto pojmy patří zdraví, zdravotní péče, zdravotnictví, zdravotní politika a zdravotní pojištění. V další kapitole zmíním nejdůležitější právní předpisy, které upravují financování zdravotnictví s jejich stručným popisem. V části své práce nazvané Financování zdravotnických zařízení v ČR představím základní způsoby financování, nejprve se zaměřím na tu složku, kterou financují zdravotní pojišťovny a poté na složku, kterou hradí pacienti. Tato část plateb za zdravotní péči je v našem systému zdravotnictví zcela nová. Tyto poplatky nazvané regulační jsou vybírány od pacientů od , od svého prvopočátku jsou na ně zcela rozdílné názory, které vyústily již v nejeden soudní spor. Kapitola pátá je zaměřená na způsoby úhrad zdravotní péče. V této části podrobně popíši financování zdravotnických zařízení. Toto je problematika, která se téměř rok od roku mění. Zdravotnická zařízení jsou rozdělená do několika skupin, a to na ambulantní a ústavní zařízení a dále na zařízení lázeňské péče, péče v dětských ozdravovnách, pracoviště dopravy, financování léků a prostředků zdravotnické techniky a na část, která se zabývá léčením v zahraničí. Touto problematikou financování zdravotnických zařízení se zabývám i ve svém zaměstnání, již pátým rokem pracuji ve zdravotní pojišťovně na oddělení zdravotní péče. 6

7 V další kapitole se zaměřím na problematiku zdravotních pojišťoven, a to konkrétně na jejich právní postavení, na druhy pojišťoven a stručně nastíním vztah zdravotní pojišťovny a zdravotnického zařízení. Jelikož jsme členy Evropské unie a naše hranice jsou otevřeny světu, stále častěji se můžeme ve zdravotnictví setkat s cizími státními příslušníky. Proto další část své práce věnuji zdravotní péči cizinců. Jiný systém je u občanů z EU, ze zemí mimo EU i u pojištěnců, kteří využívají smluvního neboli komerčního pojištění. A konečně v poslední kapitole nastíním systémy zdravotnictví ve třech zemích. Nejprve se zaměřím na Dánsko jako zástupce států z EU, poté stručně popíšu systém ve Švýcarsku, jakožto v nečlenském státě EU a jako poslední zemi se věnuji Spojeným státům americkým, kde je naprosto unikátní systém zdravotního pojištění a celého zdravotnictví vůbec. 7

8 2 Vymezení základních pojmů V této kapitole vysvětlím stručně několik základní pojmů z oblasti zdravotnictví. Jsou to výrazy běžně používané. Ne vždy si ale člověk uvědomí, co všechno se pod tímto pojmem skrývá. 2.1 Zdraví Zdraví je ovlivňováno celou řadou faktorů, které působí společně nebo samostatně, vzájemně se posiluji či oslabují. Společně tak vytvářejí zdravotní stav, pocit pohody a spokojenosti a určují délku a kvalitu života jednotlivce. Mezi vnější faktory ovlivňující zdraví můžeme zařadit vlivy životního prostředí, nesprávný životní styl či sociální faktory. Mezi faktory vnitřní řadíme dědičné vlivy. Faktory můžeme dále rozdělit na faktory ovlivnitelné, např. kouření, hypertenze, obezita; a neovlivnitelné, mezi které můžeme zařadit např. osobní či rodinnou anamnézu, pohlaví, věk. Vývoj definice Zdraví ukazuje zvyšující se náročnost na tuto definici a na pojmenování tohoto stavu. Mimo jiné dokládá vlastní propojení zdravotnictví se sociální tématikou. V literatuře je používána definice Světové zdravotnické organizace - Zdraví je chápáno jako stav úplné tělesné, psychické a sociální pohody. V této podobě začala být používána roku Před rokem 1948 byla používána tato definice: Zdraví je stav nepřítomnosti nemoci nebo tělesných defektů. Roku 1948 následovala definice: Zdraví je stav úplné fyzické, duševní a sociální pohody, a nejen pouhá nepřítomnost nemoci nebo vady Zdravotní péče Zdravotní péče je péče poskytovaná pojištěnci s cílem zachovat nebo zlepšit jeho zdravotní stav, kterou v České Republice poskytují zdravotnická zařízení státní i nestátní. Zdravotní péče zahrnuje léčebnou péči ambulantní a ústavní, pohotovostní záchrannou službu (LSPP), preventivní péči, dispenzární péči, poskytování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a stomatologických výrobků, lázeňskou péči, závodní preventivní péči, dopravu nemocných, posudkovou činnost apod. 1 Vurm, V. a kolektiv: Vybrané kapitoly z veřejného a sociální zdravotnictví. Praha: Triton 2007, s. 28 8

9 2.3 Zdravotnictví Zdravotnictví, jako součást národního hospodářství, patří k jednomu z nejsledovanějších sektorů. Jeho problematika se dotýká všech věkových skupin obyvatelstva. Přestože úroveň zdravotní péče není jediným faktorem ovlivňujícím lidské zdraví, dostupnost některých technologií nebo léků může zásadně ovlivnit kvalitu lidského života. Zdravotnictví představuje odbornou část péče o zdraví. Jeho hlavní úlohou je organizovat a řídit poskytování zdravotnických služeb (zařízení hygienické služby, léčebně preventivní péče a zařízení pro výchovu a výuku a pro další vzdělávání zdravotnických pracovníků). Zdravotnictví má jen malý vliv na zdraví jedinců či celé populace, neboť zdravotní stav populace je, dle různých výzkumů, determinován z 50 % způsobem života, z 20 % životním prostředím a shodným % podílem se ve zdravotním stavu odrážejí genetická výbava jednotlivce a zdravotní služby (zdravotní péče). 2.4 Zdravotní politika Zdravotní politika představuje souhrn politických aktivit, které mají vliv na zdraví a kvalitu života lidí a společenských skupin. Obsahuje směry činnosti, jež působí na řadu institucí, služeb a podpůrných zařízení a na způsoby úhrady systému zdravotní péče. Zdravotní politika přesahuje činnost zdravotnických služeb a zahrnuje zamýšlené i nezamýšlené jednání veřejnosti, veřejných, soukromých i dobrovolných organizací a jedinců, které a kteří mají vliv na zdraví Zdravotní pojištění Veřejné zdravotní pojištění je soubor pravidel, které upravují účast ve zdravotním pojištění a její podmínky a rozsah a podmínky, za nichž je poskytována zdravotní péče. Pro veřejné zdravotní pojištění se používá označení zdravotní pojištění. Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění jsou zdravotně pojištěny: a) osoby, které mají trvalý pobyt na území České republiky, b) osoby, které na území České republiky nemají trvalý pobyt, pokud jsou zaměstnanci zaměstnavatele, který má sídlo na území České republiky. 2 Gladkij, I. a kolektiv: Management ve zdravotnictví. Brno: Computer Press 2003, s

10 Zdravotní pojištění vzniká dnem: a) narození, jde-li o osobu s trvalým pobytem na území České republiky, b) kdy se osoba bez trvalého pobytu na území České republiky stala zaměstnancem, c) získání trvalého pobytu na území České republiky. Zdravotní pojištění zaniká dnem: a) úmrtí pojištěnce nebo jeho prohlášení za mrtvého, b) kdy osoba bez trvalého pobytu na území České republiky přestala být zaměstnancem, c) ukončení trvalého pobytu na území České republiky. 3 3 Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 10

11 3 Právní předpisy upravující financování zdravotnictví Základní pravidlo, které ovlivňuje způsob právní regulace financování zdravotnictví je stanoveno v Listině základních práv a svobod. Jde o to, že občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon. Z tohoto vyplývá, že zdravotní péče i pomůcky jsou u nás do určité míry bezplatné; podmínky, rozsah a způsob poskytování však upravuje příslušný zákon. Financování zdravotnictví je upraveno celou řadou právních předpisů. Stěžejní úprava je obsažena v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, který upravuje veřejné zdravotní pojištění, rozsah a podmínky, za kterých je poskytována zdravotní péče dle tohoto zákona, způsob stanovení cen a úhrad léčivých přípravků a potravin pro zvláštní lékařské účely hrazených z veřejného zdravotního pojištění. K financování zdravotnictví se dále vztahují tyto předpisy: - zákon č. 551/1991 Sb., o všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, kterým je zřízena Všeobecná zdravotní pojišťovna; zákon upravuje hospodaření, organizační strukturu, orgány a informační systém Všeobecné zdravotní pojišťovny, - zákon č. 280/1992 Sb., o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách; tento zákon upravuje vznik, činnost a zánik resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťoven a jejich vztah k Všeobecné zdravotní pojišťovně, - zákon č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecné zdravotní pojištění, který upravuje výši pojistného na všeobecné zdravotní pojištění, penále, způsob jeho placení, kontrolu, vedení evidence plátců pojištěného a zřízení zvláštního účtu všeobecného zdravotního pojištění, - zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, tento zákon popisuje důležité pojmy jako např. zdravotní péče, soustava zdravotnických zařízení, druhy zdravotnických zařízení, pracovníky ve zdravotnictví; dále se věnuje ochraně osobních údajů ve zdravotnictví, což je téma často diskutované, - zákon č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních, tento zákon upravuje podmínky a rozsah zdravotní péče v nestátních zdravotnických zařízeních a podmínky jejich provozování, - zákon č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích, účelem tohoto zákona je zajistit poskytování zdravotní péče vhodnými, bezpečnými a účinnými zdravotními 11

12 prostředky tak, aby při správném používání k účelům, pro něž jsou určeny, nedošlo k poškození zdraví lidí, - zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví, v tomto zákoně jsou mimo jiné uvedeny orgány ochrany veřejného zdraví, mezi které patří Ministerstvo zdravotnictví, krajské hygienické stanice, Ministerstvo obrany a Ministerstvo vnitra; tyto orgány shromažďují osobní údaje, které je Česká republika povinna předávat mezinárodním organizacím na základě mezinárodní smlouvy, kterou je Česká republika vázána. Tyto údaje musí být zpracovány dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, - zákon č. 378/2007 Sb., o léčivech, tento zákon zapracovává předpisy Evropských společenství a v návaznosti na to upravuje registraci, poregistrační sledování, předepisování a výdej léčivých přípravků, prodej vyhrazených léčivých přípravků a poskytování informací, mezinárodní spolupráci při zajišťování ochrany veřejného zdraví a vytváření jednotného trhu léčivých přípravků Evropského společenství a vedení dokumentace o těchto vše uvedených činnostech, - zákon č. 245/2006 Sb., o veřejných neziskových ústavních zdravotnických zařízeních, tento zákon popisuje zřízení a vznik veřejného neziskového ústavního zdravotnického zařízení, jeho orgány, hospodaření, rejstřík ústavních zařízení. Tyto výše uvedené zákonné předpisy jsou stěžejní v problematice zdravotnictví. Pro oblast financování zdravotnictví jsou důležité i předpisy podzákonné. Mezi ně patří tyto vyhlášky: - vyhláška č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, která upravuje preventivní prohlídky v oboru praktický lékař pro dospělé, pro děti a dorost, v oboru stomatologie a v oboru gynekologie a porodnictví, - vyhláška č. 63/2007 Sb., o úhradách léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely, tato vyhláška vymezuje léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění, výši úhrad jednotlivých léčiv a potravin pro zvláštní lékařské účely rozdělené do příslušných skupin, maximální výši doplatku pacientem a omezení při předepisování těchto léčivých přípravků, - vyhláška č. 58/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost, tato vyhláška stanovuje nemoci, u nichž lze lázeňskou péči poskytnout, indikační předpoklady, odborná kritéria pro poskytnutí lázeňské péče, délku lázeňského pobytu a indikační omezení jednotlivých lázeňských míst, - vyhláška č. 59/1997 Sb., kterou se stanoví indikační seznam pro zdravotní péči v odborných dětských léčebnách, touto vyhláškou jsou stanoveny nemoci, u nichž se 12

13 dětem a mladistvým do 18 let věku poskytuje zdravotní péče v odborných dětských léčebnách, a indikační zaměření těchto léčeben, - vyhláška č. 386/2007 Sb., kterou se stanoví nemoci, u nichž se poskytuje dispenzární péče, časové rozmezí dispenzárních prohlídek a označení specializace dispenzarizujícího lékaře, - vyhláška č. 331/2007 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, v této vyhlášce jsou kromě seznamu zdravotních výkonů a jejich bodových hodnot uvedena obecná pravidla pro vykazování výkonů - vyhláška č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, tato vyhlášky podrobně upravuje problematiku rámcových smluv a v souvislosti s tím vztah zdravotní pojišťovny a zdravotnického zařízení, - vyhláška č. 418/2003 Sb., kterou se stanoví podrobnější vymezení okruhu a výše příjmů a výdajů fondů veřejného zdravotního pojištění zdravotních pojišťoven, podmínky jejich tvorby, užití, přípustnosti vzájemných převodů finančních prostředků a hospodaření s nimi, limit nákladů na činnost zdravotních pojišťoven krytých ze zdrojů základního fondu včetně postupu přepočtu tohoto limitu, tato vyhlášky mimo jiné vymezuje druhy fondů ve zdravotních pojišťovnách, mezi které patří fond rezervní, provozní, sociální, fond majetku a reprodukce majetku, - vyhláška č. 644/2004 Sb., o pravidlech hospodaření se zvláštním účtem všeobecného zdravotního pojištění a o jednacím řádu dozorčího orgánu, - vyhláška č. 242/1991 Sb., o soustavě zdravotnických zařízení zřizovaných okresními úřady a obcemi, - vyhláška č. 464/2008 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezení objemu poskytnuté péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění pro rok 2009, - vyhláška č. 421/2008 Sb., kterou se stanoví nákladové indexy věkových skupin pojištěnců veřejného zdravotního pojištění pro rok

14 4 Financování zdravotnických zařízení v ČR Financování zdravotnictví je prováděno jednak z prostředků zdravotních pojišťoven a jednak z plateb pojištěnců. Platby pojištěnců mají formu regulačních poplatků a doplatků či formu poplatků např. za nadstandardní služby, za výkony, kterou hradí zdravotní pojišťovna jen z části nebo vůbec. O těchto platbách jsou pojištěnci ne vždy dobře informováni, takže se často stává, že s doplácením za nějaký výkon nepočítají a nejsou na to připraveni. Za tímto účelem by měly zdravotní pojišťovny vydávat vhodné letáky či jiné tiskoviny nebo by o těchto doplatcích měli informovat samotní lékaři či zdravotnická zařízení. Vhodná by se v tomto případě jevila forma umístění na webových stránkách, aby byli pacienti včas informováni a měli příslušnou hotovost s sebou. Problematické je to u starších občanů, kteří nemají přístup k počítači a internetu; v tomto případě by je měl dopředu informovat lékař či sestra při objednání na vykonání příslušného zákroku. 4.1 Úhrady od zdravotních pojišťoven Na základě uzavřené dohody nebo podle příslušných zákonů pojišťovna hradí buď všechny služby, které byly zdravotnickým zařízením poskytnuty, nebo hradí služby jen do určitého rozsahu. Pojišťovny hradí zdravotnickým zařízením výkony několika způsoby. Mezi ty patří kombinovaná kapitačně výkonová platba, bodový systém, platba za ošetřovací den, paušální platba, financování systémem DRG. Dále jsou zařízením propláceny léky a prostředky zdravotní techniky (PZT) Kombinovaná kapitačně výkonová platba Tato forma odměňování se využívá u praktických lékařů. U malých praxí praktických lékařů je možná forma kombinované kapitačně výkonové platby s dorovnáním kapitace. Příjem lékaře je hlavně podle počtu registrovaných pacientů. Za každého takového pacienta dostává praktický lékař platbu, ať tento pacient lékařskou péči čerpá či nikoliv. Do kapitace patří obvyklá vyšetření vykonávaná na základě odbornosti lékaře. Dalším příjem je platba za výkony. V tomto případě se jedná o mimořádné výkony, které praktický lékař vykonává, např. akutní ošetření neregistrovaného pacienta, první pomoc Bodový systém Všechny zdravotnické výkony jsou ohodnoceny podle celkové náročnosti, podle materiálové náročnosti a podle stupně požadované kvalifikace personálu a oceněny určitým počtem bodů. Hodnota bodu se v České republice stanoví čtvrtletně v tzv. dohadovacím řízení, které probíhá 14

15 mezi VZP, zástupci ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče Platba za ošetřovací den Ošetřovací dny se vykazují při pobytu pacienta na lůžkovém oddělení ve zdravotnickém zařízení nebo při pobytu ve stacionáři. V jeden kalendářní den je možno vykázat pouze jeden ošetřovací den. Den přijetí k hospitalizaci a den propuštění se vykazují jako jeden ošetřovací den. Ošetřovací den je vykazován podle odborností oddělení. Ve výkonu ošetřovacího dne jsou zahrnuty např. veškeré vizity lékařů, ústavní pohotovostní služba, administrativní činnost pracovníků ve zdravotnickém zařízení, stravní jednotka, přímo spotřebované léčivé přípravky, jednoúčelové přístroje Paušální platba Paušální platba je v současnosti využívána u ambulantních specialistů, rehabilitační péče a nemocnic. Při jejím stanovení se vychází z úhrad zdravotní péče v referenčním období. Referenční období např. pro 2. pololetí 2008 je 2. pololetí DRG DRG je zkratka anglického názvu Diagnosis Related Group. Anglický název bývá překládán jako skupiny vztažené k diagnóze. DRG je klasifikační systém, který zařazuje případy hospitalizace na základě tzv. atributů případu do DRG (skupin). 5 Financování systémem DRG využívá řada nemocnic. Způsob úhrady tímto systémem vychází z předpokladu, že existuje srovnatelnost nákladů na léčbu pacienta s obdobnými léčebnými nároky na terapii. DRG představuje určitý počet klasifikačních skupin pro zařazení pacientů s podobnými léčebnými a ekonomickými parametry. Dále jsou pacienti diferencováni podle toho, zda léčba bude prováděna konzervativně nebo bude zapotřebí operace, kdy náklady na operační léčbu jsou samozřejmě daleko vyšší. Kromě toho probíhá ještě diferenciace pacientů podle dalších znaků, a to primární diagnózy, věku a pohlaví, sekundární diagnózy a komorbidity, komplikací a zvláštních výkonů. 6 Výstupy z vlastního zpracování DRG a následných propočtů mohou být využity k účelům statistickým, srovnávacím, plánovacím, rozpočtovým či platebním, ke sledování kvality poskytované zdravotní péče. 4 Peková, J., Pilný, J., Jetmar, M.: Veřejná správa a finance veřejného sektoru. ASPI, Praha 2005, str Gladkij, I. a kolektiv: Management ve zdravotnictví. Brno, Computer Press 2003, str

16 4.2 Přímé platby od ošetřených pacientů 7 Tzv. regulační poplatky byly v ČR zavedeny k Vybírají se ve výši 30 Kč, 60 Kč a 90 Kč. Tyto poplatky jsou vždy příjmem zdravotnického zařízení, které je vybralo. Zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění byl stanoven limit regulačních poplatků a doplatků ve výši 5000 Kč. Pokud je tento limit překročen, zdravotní pojišťovna pacientovi přeplatek vyplatí. Když se začaly na začátku loňského roku vybírat regulační poplatky, spousta lidí se proti tomu bouřila. Tvrdili, že dle Ústavy máme nárok na bezplatnou zdravotní péči. V Ústavě je však uvedeno, že nárok na bezplatnou péči máme, ale za podmínek, které stanoví zákon. V tomto případě zákon č. 48/1997 Sb. stanovil, že zdravotnická zařízení jsou povinna poplatky vybírat, jinak jim může být vyměřena ve správním řízení pokuta ve výši až Kč. V ČR čerpáme zdravotní péči třikrát víc než v jiných zemích EU. K doktorovi jdeme s každou hloupostí, chceme léky tam, kde stačí horký čaj s citronem a teplá peřina. Když nyní stojí každá návštěva lékaře 30 Kč a pohotovosti 90 Kč, už si cestu k lékaři člověk rozmyslí, pokud to tedy opravdu není akutní. Uvědomíme si, že zdraví je náš největší poklad, že bychom si ho měli vážit a ochraňovat. Že na bolící hlavu je lepší procházka než prášek. Že léčit u doktora každé banální nachlazení snižuje naši odolnost a je stejně špatné jako podcenění vážného onemocnění. A hlavně, že předcházení nemocem je rozumnější, zdravější a levnější než jejich léčení. S vybíráním regulačních poplatků souhlasím. Jen si nemyslím, že je dobré, že zdravotnická zařízení mají celý poplatek pro sebe a není vidět, na co ho použili. Pokud si člověk jen odhadem spočítá, jaký příjem mají lékaři z výběru poplatků a v čekárně si nemá, na co sednout, když přijde na vyšetření, tak je to opravdu smutné. Nebo když leží v nemocnici a strava se nedá pozřít, čaj vypít a nejsou nabízeny žádné nové metody vyšetření, tak určitě nejednomu pacientovi proběhne hlavou, co s poplatky ti výběrčí dělají? Pacienti často vědí, že jim v některých případech lékaři účtují poplatky neoprávněně, ale přesto se bojí ozvat, protože se bojí, že by jim příště již pan doktor nemusel předepsat ty jejich léky na tlak. Již několikrát jsem zažila, že si přišli lidé stěžovat, že šli rodičům pro léky a přesto platili regulační 7 Metodický pokyn pro zdravotnická zařízení, zařízení lékárenské péče a zdravotní pojišťovny k aplikaci novely zákona č. 48/1997 Sb. v oblasti regulačních poplatků a doplatků na léčivé přípravky nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely 16

17 poplatek. Lidé se prostě bojí odporovat lékařům. Přitom by možná jen stačilo nechat si vystavit doklad, že byl zaplacen regulační poplatek. Jejich polobůh pan doktor by se pak možná začal ošívat, protože by neměl, co napsat jako důvod výběru finančního obnosu. Se zavedením regulačních poplatků jsme očekávali, že lékaři začnou méně předepisovat levné léky typu Paralen nebo Ibalgin. Tyto léky vyjdou totiž levněji při volném prodeji, než při výdeji na recept. Přitom náklady na ně byly opravdu vysoké. Toto se potvrdilo, lidé už si opravdu jdou koupit Paralen sami, protože jeho cena je cca 10 Kč, kdežto na recept by zaplatili 30 Kč poplatek za položku na receptu. Před nedávnou dobou byla prezidentem republiky podepsána nová úprava výběru regulačních poplatků. Těch změn již bylo několik, ale tato poslední je zatím nejzásadnější. Od výběru poplatků jsou osvobozeni děti do 18 let. To se samozřejmě nelíbí dětským lékařům, protože budou okradeni o 30 Kč za každého ošetřeného pacienta. Na to ale myslelo Ministerstvo zdravotnictví a děckařům věnuje korunky navíc, buď formou bonifikací, nebo navýšením kapitační platby. Dále se nebude platit poplatek za položku na receptu u léků, kde je dopalek vyšší než 30 Kč. Také musím samozřejmě zmínit osvobození od poplatků v krajských nemocnicích a k nim náležejícím lékárnám. Tento nezákonný postup je obcházen různě. Většinou se podepisuje prohlášení, že osoba přijímá finanční dar v hodnotě např. 30 Kč. Neměl by být tento dar zdaněn?? Osobně jsem zažila lékárnu, kde je možno si vyplnit členskou kartu a členové potom nemusí platit položky za recept. Každopádně způsobů, jak se vyhnout vybírání je více než dost. V době, kdy se začaly poplatky vybírat, bylo nařízeno uložit zdravotnickému zařízení, které takto nečiní, pokutu do výše Kč. Tuto pravomoc mají zdravotní pojišťovny. Některé už pracují na správním řízení a snad to dotáhnou do zdárného konce Poplatek za ošetření/vyšetření Tento poplatek se vztahuje na ošetření nebo vyšetření u: praktického lékaře pro dospělé, praktického lékaře pro děti a dorost, zubního lékaře, ambulantního specialisty, gynekologa, psychologa, 17

18 logopeda. Praktický lékaře pro dospělé a praktický lékař pro děti a dorost vybírá 30 Kč za každou návštěvu, při které provede klinické vyšetření pacienta. Dále poplatek vybírá v rámci návštěvní služby u pacienta. Poplatek se neplatí při provedení preventivní prohlídky nebo při provedení samostatného laboratorního či diagnostického vyšetření. Zubní lékař vybírá poplatek 30 Kč při takové návštěvě, při které provedl dílčí vyšetření zaměřené na konkrétní obtíže pacienta. V případě, že takové cílené vyšetření provedl a vykázal, je povinen regulační poplatek vybrat. Poplatek zubní lékař nevybírá, pokud provedl preventivní vyšetření. Na to mají děti a dorost do 18 let nárok dvakrát ročně, těhotné ženy dvakrát v průběhu těhotenství a dospělí jedenkrát ročně. Dále se poplatek nevybírá při provedení samostatného rentgenologického či jiného laboratorního nebo diagnostického vyšetření. Ambulantní gynekolog vybírá poplatek 30 Kč při každé návštěvě u lékaře, kdy bylo provedeno a vykázáno klinické vyšetření pacientky. Poplatek neplatí těhotné ženy od prvního dne prokázání těhotenství. Ambulantní gynekolog dále poplatek nevybírá při preventivní prohlídce, na kterou má žena nárok jedenkrát ročně. 30 Kč ambulantní specialista, psycholog, logoped vybírá při každé návštěvě u lékaře, psychologa, logopeda, kdy bylo provedeno a vykázáno klinické vyšetření pacienta své odbornosti (tj. komplexní, cílené nebo kontrolní vyšetření). Pacient je obecně osvobozen od poplatků, pokud: je v hmotné nouzi a prokáže se příslušným dokladem, který nesmí být starší než 30 dnů, je umístěn v dětském domově nebo ve školském zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy, pokud mu soud nařídil ochrannou léčbu, pokud se musí podřídit zvláštním opatřením z důvodu: o léčení infekčního onemocnění, o nařízení izolace, o nařízené karantény, je posuzována jeho zdravotní způsobilost v souvislosti s dárcovstvím tkání a orgánů, při odběru tkání a orgánů a dispenzární péči o pojištěnce po odběru tkání a orgánů, 18

19 je ošetřen pacient, který není zdravotně pojištěn a celé ošetření si hradí sám. Za hemodialýzu, laboratorní nebo diagnostické vyšetření vyžádané ošetřujícím lékařem, pokud není zároveň provedeno klinické vyšetření, za vyšetření lékařem transfúzní služby při odběru krve, plazmy nebo kostní dřeně (resp. krvetvorných buněk) se poplatky nevybírají Poplatek za vydání léku Zařízení lékárenské péče vybírá regulační poplatek 30 Kč za vydání každého léčivého prostředku nebo potraviny pro zvláštní lékařské účely plně nebo částečně hrazených z veřejného zdravotního pojištění a předepsaných na recept bez ohledu na počet předepsaných balení (tj. vybírá se poplatek za položku na receptu, přičemž na každém receptu mohou být předepsány maximálně dvě položky za jeden recept tudíž lze vybrat max. 60 Kč). Pacient je obecně osvobozen od poplatků, pokud: je v hmotné nouzi a prokáže se příslušným dokladem, který nesmí být starší než 30 dnů, je umístěn v dětském domově nebo ve školském zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy, pokud mu soud nařídil ochrannou léčbu, pokud se musí podřídit zvláštním opatřením z důvodu: o léčení infekčního onemocnění, o nařízení izolace, o nařízené karantény, se jedná o předpis léčivého prostředku (nebo potraviny) nehrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění a pacient si je plně hradí sám, se jedná o výdej léčivých přípravků, jejichž výdej není vázán na předpis a předpis nebyl vystaven, si vybírá v zařízení lékárenské služby zdravotnické prostředky předepsané na poukaz zdravotní techniky, se jedná o předpis léčivého prostředku (nebo potraviny) hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění, vázaný na předpis, ale předepsaný na žádost pacienta s uvedením hradí pacient. 19

20 4.2.3 Poplatek za pobyt ve zdravotnickém nebo lázeňském zařízení 60 Kč za den vybírá zdravotnické zařízení, ve kterém byla poskytována pacientovi (nebo jeho průvodci, je-li mu pobyt hrazen): ústavní péče tj.: o nemocnice, o odborné léčebné ústavy, o léčebny dlouhodobě nemocných, komplexní lázeňská péče, ústavní péče v dětských odborných léčebnách a v ozdravovnách. Poplatek se vykazuje za každý den, ve kterém je poskytována ústavní péče s tím, že první a poslední den hospitalizace se počítá jako jeden. Pacient je obecně osvobozen od poplatků, pokud: je v hmotné nouzi a prokáže se příslušným dokladem, který nesmí být starší než 30 dnů, je umístěn v dětském domově nebo ve školském zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy, pokud mu soud nařídil ochrannou léčbu, pokud se musí podřídit zvláštním opatřením z důvodu: o léčení infekčního onemocnění, o nařízení izolace, o nařízené karantény, je hospitalizován pacient, který není zdravotně pojištěn a všechny náklady si hradí sám, je pacient na propustce, je poskytována jednodenní péče na lůžku, je pacient ve stacionáři Poplatek za pohotovost 90 Kč vybírá zdravotnické zařízení: 20

21 za pohotovostní službu poskytovanou zdravotnickým zařízením poskytujícím lékařskou službu první pomoci, včetně lékařské služby první pomoci poskytované zubními lékaři, za ústavní pohotovostní službu poskytnutou v lůžkových zdravotnických zařízeních v sobotu, v neděli nebo ve svátek a dále v pracovních dnech v době od do 7.00 hodin. za akutní ošetření a vyšetření neregistrovaného pacienta, který není registrován v daném stomatologickém ZZ, v ordinačních hodinách tohoto ZZ. Poplatek za pohotovostní službu se nevybírá: pokud pohotovostní služby v lůžkovém ZZ v daném dni vedou k hospitalizaci, pokud je pacient od poplatků osvobozen z těchto důvodů: o je v hmotné nouzi a prokáže se příslušným dokladem, který nesmí být starší než 30 dnů, o je umístěn v dětském domově nebo ve školském zařízení pro výkon ústavní nebo ochranné výchovy, o soud mu nařídil ochrannou léčbu, o musí se podřídit zvláštním opatřením z důvodu: léčení infekčního onemocnění, nařízené izolace, nařízené karantény, při ošetření pacienta, který není zdravotně pojištěn a celé ošetření si hradí sám, při provedení výkonů na žádost pacienta nehrazených z veřejného zdravotního pojištění. 21

22 5 Způsob úhrad zdravotní péče Co se týče úhrad zdravotní péče, tak se stále hledají vhodnější principy financování zdravotnických subjektů. Tyto by měly vyhovovat všem zúčastněným stranám. Každá oblast zdravotnictví v ČR je financována trochu jinak. Diferenciace zdravotnických subjektů probíhá v ČR prakticky již od roku Rozdělení zdravotnických subjektů souvisí samozřejmě s postupem a průběhem procesu privatizace zdravotnictví. Z původně zcela státních zařízení se postupně vyčlenily samostatné privátní subjekty. Privatizace se týkala a dosud týká nejen oblasti poskytování lékařské péči či obecněji řečeno zdravotnických služeb, kdy vznikly a vznikají privátní ordinace, privátní zdravotní dopravy, soukromé laboratoře apod., ale privatizace zasáhla i do oblasti majetku, byly privatizovány pozemky, dopravní prostředky i budovy včetně vybavení. Tak vznikla zcela samostatná privátní zařízení poskytující určité druhy zdravotní péče či jiné činnosti související se zdravotnictvím. V některých případech byly takto privatizovány i celé polikliniky, popřípadě i menší nemocnice. 8 Velké nemocnice většinou i dnes zůstávají v rukou státu. V současnosti je situace ohledně úhrad zdravotní péče dosti komplikovaná. Kolikrát se nám stane, že lékař nesouhlasí s některými body ve smlouvě či dodatku ke smlouvě, ale pokud by toto nepodepsal, nedostal by zaplaceny provedené výkony. Proto raději podepíše a každý měsíc si stěžuje na systém, který je zavedený. Většinou se jedná hlavně o specialisty, kteří jsou hrazeni maximální úhradou. Nyní vyvstal problém s financováním praktických lékařů pro děti a dorost. Jelikož nebudou v brzké době děti platit poplatky za ošetření či vyšetření, lékaři chtějí tyto peníze od zdravotních pojišťoven, protože jsou vlastně dle jejich slov okradeni. Proto se jim bude navyšovat kapitační platba na jednoho jednicového pojištěnce. V některých okresech se již pediatři dohodli, že nepodepíší úhradové dodatky pro rok 2009, kde je jim stanovena maximální kapitace 50 Kč na jednicového pojištěnce. To jim totiž přijde málo, zaměstnanci zdravotních pojišťoven potom ale nevědí, jak mají dané financování provést a nebude to zřejmě jasné, dokud nevyjde nová vyhláška. 8 Gladkij, I. a kolektiv: Management ve zdravotnictví. Brno, Computer Press 2003, str

23 5.1 Ambulantní péče Tento druh zdravotní péče je nejčastěji využívaný. Spadají sem totiž všichni lékaři, kteří provozují soukromé ordinace či pracují v ambulantních ordinacích spadajících pod větší zdravotnická zařízení, např. nemocnice. Soukromí lékaři nyní často mění své podnikání z formy osoby samostatně výdělečně činné na společnost s ručením omezeným, stávají se z nich tedy zaměstnavatelé Stomatologická péče Česká stomatologická komora prosadila samostatný sazebník stomatologických výkonu i samostatné ocenění samotné stomatologické péče. Výkony nejsou ohodnoceny bodově ale korunově. Kromě toho sazebník obsahuje i seznam nadstandardních materiálů a výrobků, které pacient hradí buď částečně, nebo plně. Tento systém přímých plateb se zdá jako nejlepší řešení financování zdravotnické péče u stomatologů, je již dlouho stabilní a vcelku bezproblémový Péče praktických lékařů Péče praktických lékařů může být hrazena těmito variantami: kombinovaná kapitačně výkonová platba, kombinovaná kapitačně výkonová platba s dorovnáním kapitace, tzv. malé praxe, 9 výkonová úhrada 10. Kombinovaná kapitačně výkonová platba Základní sazba na jednoho registrovaného pojištěnce u praktického lékaře pro dospělé za kalendářní měsíc je ve výši: a) 50 Kč, pokud zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní péči v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu má ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin a umožňuje pacientům objednat se alespoň dva dny v týdnu na pevně stanovenou hodinu, 9 Tento typ úhrady se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo pro děti a dorost má s ohledem na geografické podmínky menší počet jednicových registrovaných pojištěnců. Status malé praxe musí být přiznán komisí pro malé praxe. Úhradové mechanismy jsou stejné jako u kombinované kapitačně výkonové platby. 10 Čistě výkonová úhrada (lékař neregistruje pacienty, za které dostává kapitační platbu) se používá v současnosti zcela výjimečně. V tomto případě je hodnota 1,0 Kč a u výkonů dopravy v návštěvní službě je hodnota bodu stanovena ve výši 0,91 Kč. 23

24 b) 49 Kč, pokud zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní péči v rozsahu alespoň 25 hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu má ordinační hodiny prodlouženy nejméně do 18 hodin, není-li dle místních podmínek (např. odlehlost pracoviště) dohodnuto prodloužení odlišně, c) 47 Kč, pokud zdravotnické zařízení neposkytuje zdravotní péči v rozsahu uvedeném v předchozích dvou odstavcích. 11 Základní sazba na jednoho registrovaného pojištěnce u praktického lékaře pro děti a dorost na kalendářní měsíc se sjednává ve výši: a) 50 Kč, pokud zdravotnické zařízení poskytuje zdravotní péči v rozsahu alespoň 30 ordinačních hodin rozložených do 5 pracovních dnů týdně, přičemž alespoň jeden den v týdnu má ordinační hodiny prodlouženy do 18 hodin a umožňuje pacientům objednat se alespoň dva dny v týdnu na pevně stavenou hodinu, b) 49 Kč, pokud zdravotnické zařízení neposkytuje zdravotní péči v rozsahu uvedeném v předchozím odstavci. 12 Zdravotnická zařízení mohou mít navýšenu kapitační platbu o následující hodnoty: a) zdravotnické zařízení, které doloží zdravotní pojišťovně získání akreditace Ministerstva zdravotnictví ČR 13 k uskutečňování vzdělávacího programu v oboru praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost, bude základní sazba zvýšena o 2 Kč, b) zdravotnické zařízení, ve kterém na základě výše uvedené akreditace Ministerstva zdravotnictví ČR probíhá praktické vzdělávání konkrétního školence v oboru praktický lékař pro dospělé nebo praktický lékař pro děti a dorost bude základní sazba kapitace zvýšena o 2 Kč, toto navýšení bude trvat po dobu školení na pracovišti praktického lékaře, c) základní sazba může být vybraným praktickým lékařům formou měsíčně vyplácené kapitační platby zohledňující činnost zdravotnického zařízení v regionu s obtížnou dostupností k registraci navýšena, a to ve výši příplatku až 2 Kč na jednoho registrovaného pojištěnce Zdroj Všeobecná zdravotní pojišťovna 12 Zdroj Všeobecná zdravotní pojišťovna 13 Platnost této akreditace je 7 let. 14 Zdroj Všeobecná zdravotní pojišťovna 24

25 Druhou složku plateb praktickým lékařům činí platby za nepravidelnou péči. Jedná se o výkony provedené neregistrovaným pacientům (např. úrazy na dovolené). Hodnota bodu pro tato ošetření je nyní 1,05 Kč. Praktičtí lékaři vykazují zdravotní pojišťovně dále návštěvní službu u registrovaných pacientů, kde činí hodnota bodu 0,91 Kč Gynekologická péče V segmentu gynekologické péče jsou možné dvě varianty úhrad zdravotní péče. První varianta přichází v úvahu jen u zdravotnických zařízení, které mají poměrné kapacitní číslo vyšší než 0,8. V tomto případě je úhrada v oblasti gynekologické péče prováděna dle Seznamu zdravotních výkonů. Hodnota bodu je 1,06, gynekologové jsou omezení maximální úhradou. Referenční období je předchozí rok. Maximální výše úhrady může být navýšena v těchto případech: index bonifikace dostupnosti péče pokud je pracovní doba rozvržena do pěti pracovních dnů, doložení certifikátu ISO 9001 index certifikace. Druhá varianta vychází z vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 464/2008 Sb. V tomto případě hodnota bodu 1 Kč do stanoveného počtu bodů, nad rámec stanoveného počtu bodů je potom hodnota bodu 0,30 Kč. Tato sestupná hodnota bodu se nepoužije, pokud zdravotnické zařízení ošetřilo 100 a méně jednicových pacientek Rehabilitační péče Pro úhradu v segmentu rehabilitační péče je stanovena jediná varianta úhrada dle Seznamu zdravotních výkonů. Hodnota bodu je 0,80 Kč do vypočteného objemu unikátních pojištěnců, nad tuto výši je hodnota bodu 0,50 Kč. Výše uvedené ustanovení se nepoužije: pokud zdravotnické zařízení ošetřilo 50 a méně unikátních pojištěnců v referenčním období (příslušné pololetí) 16, pro zdravotní péči poskytnutou pojištěncům EU, 15 Zdroj - Všeobecná zdravotní pojišťovna 16 V tomto případě není stanovena zdravotnickému zařízení maximální úhrada, ale všechny provedené výkony jsou hrazeny dle Seznamu zdravotních výkonů, tzn. bodovým ohodnocením. 25

26 pro výkony dopravy v návštěvní službě Diagnostická zdravotní péče Do oblasti diagnostické zdravotní péče jsou zahrnuty výkony provedené v komplementu a radiodiagnostice, mohou to být např. CT vyšetření, magnetická rezonance, mammografický screening, screening karcinomu děložního hrdla a různá laboratorní vyšetření. Tato zařízení zdravotní péče mohou být hrazeny následujícími způsoby: úhrada dle Seznamu zdravotních výkonů bez sestupné hodnoty bodu zdravotní péče hrazena výhradně bodovým systémem bez stanovení maximální úhrady, úhrada dle Seznamu zdravotních výkonů se sestupnou hodnotou bodu zdravotnickému zařízení je vypočtena maximální úhrada, výkony přesahující tuto částku jsou hrazeny sestupnou hodnotou bodu. Tato varianta se nepoužije v těchto případech: o zdravotnické zařízení poskytlo zdravotní péči 50 a méně unikátním pojištěncům v příslušném referenčním období, o kdy byla poskytnuta péče osobám ze zemí EU Domácí zdravotní péče Pro úhradu v segmentu domácí zdravotní péče se využívá varianta úhrad dle Seznamu zdravotních výkonů. Hodnota bodu je v tomto případě 1,00 Kč do výše maximální úhrady, resp. vypočteného objemu. Nad tento objem je hodnota bodu 0,85 Kč. Tento postup nebude použit: pokud zdravotnické zařízení ošetřilo 50 a méně unikátních pojištěnců v referenčním období, pro zdravotní péči poskytnutou osobám z EU, pro výkony dopravy v návštěvní službě Specializovaná ambulantní péče Tato velmi početná skupina lékařů představuje z hlediska financování jejich výkonů asi nejvíce problémovou oblast, neboť systém financování zřetelně neuspokojuje obě strany, 17 Výkony v návštěvní službě jsou hrazeny hodnotou bodu 0,91 Kč. 18 Zdroj Všeobecná zdravotní pojišťovna 19 V návštěvní službě je stanovena hodnota bodu 0,91 Kč, tato hodnota se použije i pro výpočet paušální náhrady cestovních nákladů v návštěvní službě. 26

27 lékaře i pojišťovny. Mezi ambulantní specialisty patří specialisté všech oborů, tedy odborní lékaři. 20 Způsob financování u této skupiny lékařů se již několikrát změnil. V průběhu devadesátých let byli specialisté hrazeni formou bodového systému. Tato metoda spočívala ve vytvoření Seznamu zdravotních výkonů. V dohadovacím řízení mezi zdravotními pojišťovnami a lékařskými komorami bylo stanoveno finančního ohodnocení toho kterého bodu. Při těchto jednáních docházelo často ke sporům. V případě nedohody vstupovala do těchto jednání Vláda ČR. Pro výši úhrady zdravotní péče byla tedy rozhodující korunová výše jednoho bodu. V současnosti je nejvíce využívaný systém maximální úhrady. Lékaři mají danou určitou hodnotu jako strop, který je jim měsíčně vyplácen zdravotní pojišťovnou. Maximální úhrada vychází z počtu ošetřených pojištěnců v referenčním období. Výkony, které jsou nad výši maximální úhrady, jsou hrazeny sestupnou hodnotou bodu. Aktuální výše hodnoty body je 1,00 Kč do stanoveného maximálního počtu bodů, nad tuto hranici je hodnota bodu 0,30 Kč. Referenčním obdobím je příslušné pololetí předchozího roku. Snížená hodnota bodu se nepoužije, pokud zdravotnické zařízení ošetřilo 100 a méně jednicových pacientů a při ošetření pacientů z EU. 5.2 Ústavní péče Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče, tj. v lůžkových zařízeních se hradí: paušální sazbou na jednoho ošetřeného pojištěnce v lůžkové péči, ambulanci, dopravě a jiné péči plus položky nad rámec paušální sazby, hodnotou bodu v korunách v odborných léčebných ústavech a léčebnách dlouhodobě nemocných podle příslušné vyhlášky Ministerstva zdravotnictví ČR. Tento způsob úhrady se uplatňuje u lůžkových zařízení jako platba za jeden ošetřovací den, kdy každý den má jiné bodové ohodnocení. 21 Do ústavní péče řadíme hlavně nemocnice, léčebny dlouhodobě nemocných, odborné léčebné ústavy či ošetřovatelská lůžka. Často se v praxi setkáváme s tím, že všechny tyto typy ústavní péče spadají pod jedno zdravotnické zařízení. Znamená to, že máme nemocnici, která má 20 Gladkij, I. a kolektiv: Management ve zdravotnictví. Brno, Computer Press 2003, str Gladkij, I. a kolektiv: Management ve zdravotnictví. Brno, Computer Press 2003, str

28 akutní lůžka, ošetřovatelská lůžka, lůžka pro dlouhodobě nemocné i lůžka v rámci odborného léčebného ústavu. Financování každé formy je prováděno dle platné vyhlášky a způsobem pro tu část ústavní péče stanoveným Akutní lůžková péče Do složky ústavní péče nazvané akutní lůžková péče řadíme nemocnice. Nemocnice jsou financovány tzv. paušální platbou, paušálem a metodou DRG. Výše je stanovena na základě skutečnosti předcházejícího roku, tj. vyšlo se z údaje ukazujícího, kolik finančních prostředků obdržela nemocnice v předcházejícím roce. Úhrada léčiv při hospitalizaci je realizována výkonovým způsobem s dohodnutou maximální průměrnou cenou za pacienta na měsíc. Některá vyšetření prováděná v nemocnicích nejsou zahrnuta do paušální sazby, zdravotní pojišťovna je proplácí nad rámec paušální platby. Mezi tyto specifické složky úhrady patří např. magnetická rezonance, CT, operace katarakty, robotické operace, endoprotetické výkony, kardiochirurgické operace aj. Nemocnice mohou dále mít mimořádné navýšení úhrad (tzv. bonifikace) za tyto výkony: výkony na kloubech dolních končetin, porody a péče v neonatologických odděleních jednotek intenzivní péče, operační výkony a výkony prováděné na invazivních sálech včetně anestezie v tomto případě se jedná o navýšení minutové režijní bodové hodnoty Následná lůžková péče Do následné lůžkové péče zařazujeme především: odborné léčebné ústavy, léčebny dlouhodobě nemocných, ošetřovatelská lůžka. Odborné léčebné ústavy poskytují léčebně preventivní péči osobám s poruchami zdraví, které mají vleklý průběh a potřebují zvláštní odbornou péči s výrazným rehabilitačním zaměřením, jsou specializované zpravidla podle druhu nemocí. Jejich péče navazuje na péči nemocnic s poliklinikami. 28

29 Odbornými léčebnými ústavy jsou léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, psychiatrické léčebny, rehabilitační ústavy a další léčebny, ozdravovny a noční sanatoria. 22 Léčebny dlouhodobě nemocných jsou určeny pro poskytování specializované ústavní péče zaměřené především na ošetřovatelskou a rehabilitační péči o osoby trpící déletrvajícími nemocemi. Vedle léčebné, ošetřovatelské a rehabilitační péče se jako nezbytná v těchto zařízeních jeví i resocializace a péče psychosociální. Léčebny dlouhodobě nemocných mohou existovat jako samostatná zařízení nebo jako součásti nemocnic. Ošetřovatelská lůžka jsou vhodná pro pacienty se stanovenou diagnózou, u kterých došlo ke zvládnutí akutního onemocnění, u nichž nelze očekávat zvrat stability zdravotního stavu, který by vyžadoval akutní lůžkovou péči a do té doby nebo v těch případech, pokud tuto péči nelze nebo není účelné poskytovat ambulantně či v zařízení ústavní sociální péče. 23 U pracovišť následné zdravotní péče je stanovena předběžná měsíční úhrada. Ta se nestanoví pro tyto typy následné péče: hospic, zvláštní ambulantní péče, nasmlouvaná v lůžkovém zdravotnickém zařízení, dlouhodobá intenzivní péče a dlouhodobá ošetřovatelská péče, oddělení chirurgické intenzivní péče. Předběžná měsíční úhrada je stanovena ve výši odpovídající objemu zdravotní péče, vykázanému za konkrétní pololetí předchozího roku (tzn. pro 1.pololetí aktuálního roku se vychází z 1.pololetí roku předchozího), oceněném v cenách platných pro aktuální rok, upraveném v případě, že vykazovaná objem zdravotní péče není dostatečně personálně zajištěn. 5.3 Lázeňská péče Ceny se za lázeňskou péči vycházejí z dohody mezi zástupci Svazu léčebných lázní a zástupci zdravotních pojišťoven. Při jednáních se stanoví cena za ošetřovací den v oblasti ubytování, stravování, léčení a přírodního léčivého zdroje. První a poslední den se hradí jako jeden ošetřovací den. 22 Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu,

30 U cen za ubytování se vychází z kategorie pokoje, v tomto případě jsou stanoveny dvě kategorie A, B. V případě kategorie A je výše úhrady za jeden ošetřovací den 321 Kč, v případě kategorie B je stanovena výše 206 Kč na jeden ošetřovací den. 24 Přerušení léčby ze strany klientů musí být vždy potvrzené vedoucím lékařem léčebny. Po dobu přerušení léčby hradí zdravotní pojišťovna pouze náklady na ubytování. Zdravotní pojišťovny mohou provádět kontroly smluvních lázeňských zařízení. Smluvní lázeňská zařízení jsou povinna zajistit ubytování v definovaných standardech bez nutnosti doplatku za pojištěncem nevyžadované nadstandardní vybavení ubytovacích kapacit. Smluvní poskytovatelé lázeňské péče jsou povinni disponovat kapacitou lůžek v odpovídajících kategoriích dle počtů uvedených v Akreditační kartě. V indikovaných a odůvodněných případech na žádost klienta jsou smluvní lázeňská zařízení povinna zajistit ubytování v základním standardu bez nutnosti vybírání doplatků za nadstandard. V případě, kdy lázeňské zařízení disponuje pouze nadstandardně vybavenou ubytovací kapacitou, sdělí tuto skutečnost spádovému pracovišti zdravotní pojišťovny. Nadstandardní služby (např. jednolůžkový pokoj, televize na pokoji) si hradí pojištěnec vždy sám. Ceny za stravu jsou v současnosti stanoveny ve výši 224 Kč na jeden ošetřovací den. Cena léčení je stanovena za ošetřovací den. Je dána součtem ceny za ošetřovací den pro konkrétní indikační podskupinu a cenou přírodního léčivého zdroje platnou pro jednotlivá smluvní lázeňská zařízení. Cena za indikační podskupinu zahrnuje veškerou zdravotní péči poskytovanou v souvislosti s léčením ve smluvním lázeňském zařízení, tedy včetně lékařské a sesterské služby, ošetřovatelské a vychovatelské péče, základního laboratorního vyšetření a léků na interkurentní onemocnění Kategorie A dvoulůžkový pokoj o výměře minimálně 12 m 2, součástí vybavení jsou samostatná lůžka, 2x šatník, 2x sedací možnost, 2x noční lampička, 2x uzamykatelná skříňka, stůl, osvětlení pokoje, odkládací stěna, koš na odpadky, WC, sprcha nebo vana, telefon nebo signalizace na pokoji. Kategorie B - dvoulůžkový pokoj o výměře minimálně 12 m 2, součástí vybavení jsou samostatná lůžka, 2x šatník, 2x sedací možnost, 2x noční lampička, 2x uzamykatelná skříňka, stůl, osvětlení pokoje, odkládací stěna, koš na odpadky, umyvadlo s tekoucí teplou a studenou vodou, telefon nebo signalizace na pokoji nebo na chodbě, dostupné sociální zařízení splňující hygienické normy ve vazbě na počet lůžek v objektu. 25 Zdroj Všeobecná zdravotní pojišťovna 30