Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne)..

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).."

František Macháček
před 8 lety
Počet zobrazení:

1 S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového) nebo upravitelného bytu ŽADATEL Jméno a příjmení. Rodné číslo... Občanství. Stav (ženatý, vdaná, vdovec, vdova, rozvedený/á). Trvale bytem. Velikost obývaného bytu. Patro Výtah (ano, ne).. Telefon:. I. Zdravotní stav žadatele (označte prosím odpovídající variantu) držitel ZTP/P (u dětí pouze ZTP) invalidní důchod třetího stupně příspěvek na péči v I. nebo II. stupni závislosti příspěvek na péči v III. nebo IV. stupně závislosti Byt bude užívat i další zdravotně postižená osoba (z rodiny, partner) II. Sociální důvody bydlím s členem rodiny bydlím sám, rodina je v Liberci (nebo jen se svým zákonným zástupcem) bydlím sám, rodina je mimo Liberec bydlím sám, rodinu nemám III. Pečovatelská služba nepotřebuji pečovatelskou službu pečovatelskou službu odebírám nebo budu odebírat * k potřebnosti pečovatelské služby bude přihlédnuto při přidělování bytů v objektech DPS IV. Vhodnost současného ubytování byt ve vyšším patře bez výtahu byt bez koupelny nemožnost pohybu po bytě ubytovna, podnájmy (ne u příbuzných), ústav V. Omezení pohybu žadatele slepota paraplegie/ paraparéza kvadruplegie/ kvadruparéza 1

2 PŘÍJMY ŽADATELE / měsíc VÝDAJE ŽADATELE/měsíc (příjmy a výdaje uvádějte bez příspěvku na péči, společné pro 1 domácnost) JBLIŽŠÍ PŘÍBUZNÍ ŽADATELE: Jméno a příjmení adresa telefon Poskytuje péči DŮVOD PODÁNÍ ŽÁDOSTI: VLASTNÍM MOVITOST URČENOU K BYDLENÍ ano* ne * v případě zaškrtnutí ano, musí být součástí žádosti písemné vyjádření, jak s tímto prostorem žadatel naloží a uvedení důvodů, které mu brání řešit potřeby svého bydlení vlastním přičiněním (přestavba, směna bytu, ) Velikost požadovaného bytu: Minimální velikost Maximální velikost V přiděleném bytě se mnou budou žít tyto osoby: Jméno a příjmení Datum narození vztah. datum podání žádosti.. podpis žadatele 2

3 ZÁVAZKY VŮČI STATUTÁRNÍMU MĚSTU LIBEREC POTVRZENÍ Potvrzujeme, že níže uvedená osoba nemá žádnou pohledávku vůči statutárnímu městu Liberec: Jméno a příjmení Všech členů domácnosti odbor ekonomiky a majetku, oddělení poplatků a pohledávek Nový magistrát - přízemí odbor ekonomiky a majetku oddělení informační soustavy a daní LIEBIGOVA vila Při podání žádosti je nutné předložit tyto dokumenty: - občanský průkaz žadatele - potvrzení o přiznání a výměr invalidního důchodu třetího stupně - rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči pokud byl přiznán - potvrzení o přiznání ZTP/P - výpis z rejstříku trestů (všichni zletilí členové domácnosti) - vyjádření odborného lékaře o zdravotním stavu žadatele, včetně bezinfekčnosti a doporučení přidělení bytu zvláštního určení - pokud je žadatel (nebo jeho zákonný zástupce u dětí) vlastníkem nemovitosti určené k bydlení písemné vyjádření: - jak hodlá s uvolněným obytným prostorem naložit - uvedení důvodů, které mu brání řešit potřeby svého bydlení ovlivněné zdravotním stavem vlastním přičiněním (odprodejem a pořízením nového vhodného bydlení nebo směnou bydlení) - 1x průkazová fotografie ČESTNÉ PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, na svou čest, vědom(a) si všech důsledků, včetně trestněprávních, že všechny údaje jsem uvedl(a) pravdivě a tyto odpovídají skutečnosti. Prohlašuji, že jsem si vědom(a) toho, nepřípadná nepravdivost mnou poskytnutých údajů vede k omylu druhé strany smluvního vztahu a má za následek neplatnost právních úkonů, provedených pronajímatelem v omylu o osobě nájemce. 3

4 Datum.. Podpis žadatele. SOUHLAS S POSKYTNUTÍM INFORMACÍ O ZDRAVOTNÍM STAVU Souhlasím s poskytnutím informací o mém zdravotním stavu komisi humanitní a radě města z důvodu přidělení bytu zvláštního určení nebo upravitelného bytu. Souhlasím s nakládáním s poskytnutými osobními údaji dle zk. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném zněn, pro účely přidělení bytu zvláštního určení nebo upravitelného bytu. datum.. Podpis. Vyplní úřad nevyplňuje žadatel: Vyjádření obecního úřadu s rozšířenou působností k žádosti o byt zvláštního určení Žadatel: Jméno a příjmení. rodné číslo.. občanství stav. bydliště.. V Liberci dne.. Podpis.. 4

5 PŘÍLOHA K ŽÁDOSTI o byty zvláštního určení (bezbariérové) a byty upravitelné VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE O ZDRAVOTNÍM STAVU Žadatel: Jméno a příjmení Datum narození Trvalé bydliště Podle pravidel přidělování bytů zvláštního určení (bezbariérových) a bytů upravitelných je žadatel povinen doložit vyjádření o svém zdravotním stavu, které vylučuje bydlení v těchto bytech. Toto potvrzení je vystaveno ošetřujícím lékařem a uhrazeno žadatelem. Zpráva lékaře: Kritérium Zaškrtněte Vyjádření lékaře Popište Zdravotní postižení nosného a pohybového aparátu Závažná zdravotní postižení smyslová Zdravotní postižení mozku a nervové soustavy Akutní nebo nestabilní duševní nemoc, závažná mentální porucha (popř. projevy narušující kolektivní soužití) Závislost na alkoholu nebo jiných návykových látkách (kromě nikotinu) Infekční nemoci vážně ohrožující lidské zdraví 5

6 8. Další údaje o zdravotním stavu žadatele (dle zvážení ošetřujícího lékaře) Závislost na pomoci jiné osoby a) částečná b) úplná - celodenní Vyjádření praktického (odborného) lékaře o vhodnosti přijetí žadatele: V případě potřeby vyjádření odborného lékaře o vhodnosti přijetí žadatele: Jméno a adresa praktického lékaře:. Datum razítko a podpis lékaře Ostatní členové domácnosti musí doložit potvrzení od lékaře, že nejsou závislí na alkoholu a jiných návykových látkách a potvrzení o bezinfekčnosti. 6

Podobné dokumenty

ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového nebo upravitelného bytu)

S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového nebo upravitelného bytu) ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Občanství Trvale bytem Stav (ženatý/vdaná,