Chronické srdeční selhání a jeho medikace. Absolventská práce

Transkript

1 Chronické srdeční selhání a jeho medikace Absolventská práce Karolína Holubová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent Vedoucí práce: MUDr. Lenka Krulíková Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: červen 2018 Praha 2018

2 Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 23. dubna 2018 Podpis

3 Děkuji MUDr. Lence Krulíkové za odborné vedení absolventské práce a Monice Holubové za korekci textu.

4 Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

5 ABSTRAKT HOLUBOVÁ, Karolína. Chronické srdeční selhání a jeho medikace. Praha, Absolventská práce. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce MUDr. Lenka Krulíková Cílem absolventské práce je shrnout dostupné údaje o farmakologické léčbě u pacientů s chronickým srdečním selháním. V první kapitole se zabývám anatomií a fyziologií srdce a systémem renin-angiotenzin-aldosteron, který je u srdečního selhání klíčový. V další kapitole se věnuji srdečnímu selhání, obtížnému definování srdečního selhání, jeho etiologii a především příčinám a jejich dělení. Nejdůležitější roli hraje ischemická choroba srdeční, která má za následek až 70 % případů srdečního selhání. Dále pak kardiomyopatie a chlopenní vady, které mají obě zhruba 10% zastoupení. Zmiňuji se i o vysokém krevním tlaku, jako další možné příčině chronického srdečního selhání. Následuje kapitola o diagnostice srdečního selhání, která je mnohdy velmi nesnadná. Pacienti se musí podrobit řadě vyšetření jako například RTG plic a srdce, EKG či echokardiografii. Jako poslední je kapitola, která shrnuje léčbu chronického srdečního selhání. Nejdříve se zabývám prevencí, kde důležitou roli hraje především strava, pohyb a celkově zdravý životní styl a následně i farmakoterapií, kde nejdůležitější místo mají ACE inhibitory, beta-blokátory, diuretika, blokátory receptorů pro aldosteron a další možnosti léčby. Zahrnuji i nejnovější možnosti léčby pomocí sakubitril-valsartanu. V posledních podkapitolách se věnuji i invazivním metodám léčby, tedy srdečním podporám, a nakonec i transplantaci srdce. Klíčová slova: chronické srdeční selhání, režimová léčba, farmakologická léčba, ACE inhibitory, betablokátory

6 ABSTRACT HOLUBOVÁ, Karolína. Chronic Heart Failure and Its Medication. Prague, Graduate work. VOŠZ a SZŠ Praha 1. Tutor MUDr. Lenka Krulíková The goal of my thesis was to summarize available data on pharmacological treatment in patients with chronic heart failure. In the first chapter I deal with the anatomy and physiology of the heart and the renin-angiotensin-aldosterone system which is the key in heart failure. In the next chapter I deal with heart failure, difficult definition of heart failure, its etiology and all the causes and their division, here ischemic heart disease plays the most important role resulting in up to 70 % of cases of heart failure, cardiomyopathy and valvular defects both have about 10 % representation. I also mention high blood pressure as another possible cause of chronic heart failure. The following chapter is about the diagnosis of heart failure which is often very difficult when patients have to undergo a number of tests such as X-ray of lungs and heart, ECG or echocardiography. The final chapter summarizes the treatment of chronic heart failure. First of all, I deal with prevention, diet, excercise and overall healthy lifestyle, and also pharmacotherapy. ACE inhibitors, beta-blockers, diuretics, aldosterone receptor blockers and other treatment options play an important role as well. I also introduce the latest treatment options with sakubitril-valsartan. In the last subchapters I also deal with invasive methods of treatment such as cardiac supports and heart transplantation. Key words: Chronic Heart Failure, Regimen Therapy, Fharmacological Treatment, ACE Inhibitors, Beta-blockers

7 Obsah Úvod.10 1 Anatomie a fyziologie srdce Uložení a stavba srdce Pravá předsíň (atrium dextrum) Pravá komora (ventriculus dexter) Levá předsíň (atrium sinistrum) Levá komora (ventriculus sinister) Endokard (endocardium) Myokard (myocardium) Epikard (epicardium) Osrdečník (pericardium) Cévy a nervy srdce Činnost srdce Systém renin-angiotenzin-aldosteron Srdeční selhání Epidemiologie srdečního selhání Dělení srdečního selhání Akutní pravostranné srdeční selhání Chronické pravostranné srdeční selhání Akutní levostranné srdeční selhání Chronické levostranné srdeční selhání Příčiny chronického srdečního selhání Ischemická choroba srdeční Stabilní angina pectoris Němá ischemická choroba srdeční Koronární syndrom X... 21

8 3.2 Kardiomyopatie Dilatační kardiomyopatie Hypertrofická kardiomyopatie Restriktivní kardiomyopatie Arytmogenní dysplazie pravé komory Chlopenní vady Hypertenze Krevní tlak Příčiny hypertenze Hypertenzní krize Diagnostika srdečního selhání Klinické vyšetření Echokardiografie Elektrokardiogram (EKG) RTG srdce a plic Laboratorní vyšetření Další Léčba chronického srdečního selhání Prevence Režimová opatření Životní aktivita Dieta Cvičení Sexuální aktivita Očkování Farmakoterapie Inhibitory ACE... 30

9 5.3.2 Sakubitril-valsartan Blokátory receptorů AT, pro angiotensin II (sartany) Beta-blokátory Diuretika Blokátory receptorů pro aldosteron Inhibitory If kanálu Digoxin Antiagregancia a antikoagulancia Antiarytmika Hypolipidemika Nefarmakologická léčba Srdeční resynchronizační terapie Hemodialýza Srdeční podpory Transplantace srdce Závěr.43 Seznam tabulek Seznam použité literatury a zdrojů informací... 45

10 Úvod Chronické srdeční selhání je mnoha autory označováno jako novodobá epidemie. V posledních 20-ti letech se počet nemocných stále zvyšuje. Zlepšená léčba akutních stavů, především akutního infarktu myokardu způsobuje, že více nemocných dospěje do chronického srdečního selhání. I přes pokroky v léčebných postupech má onemocnění nadále špatnou prognózu, diagnostika i léčba jsou náročné, a to nejen medicínsky, ale i společensky a ekonomicky. (19) Chronické srdeční selhání je označením pro řadu symptomů vzniklých jako následek onemocnění srdce, které naruší činnost srdce jako pumpy. Výskyt srdečního selhání, zejména v chronické podobě, je odhadován ve státech střední a západní Evropy na 0,4-2 % s nárůstem ve vyšších věkových kategoriích. Postihuje až 20 % populace ve věku nad 80 let. Průměrný věk nemocných se srdečním selháním je 74 let. (17) S ohledem na nárůst výskytu tohoto onemocnění jsou stále vyvíjeny nové postupy jak farmakologické, tak nefarmakologické léčby s jasným cílem. Zlepšit kvalitu života a především přežití postižených pacientů. Bohužel i přes významné pokroky v možnostech ovlivnění špatné prognózy se stále ukazuje, že až ½ pacientů umírá do 5 let od stanovení diagnózy, a to především v důsledku nedostatečného uplatnění efektivní léčby. (25) Náplní mé práce bylo shrnout nejčastější příčiny chronického srdečního selhání, dostupné diagnostické metody, a především možnosti farmakologické léčby nemocných pacientů, která může být velmi komplikovaná a která vyžaduje vysokou spolupráci pacienta a ošetřujícího lékaře. Jedná se o onemocnění, jehož symptomy mohou přetrvávat celý život, a proto je velmi důležité najít vhodnou kombinaci léků individuálně, pro každého pacienta. 10

11 1 Anatomie a fyziologie srdce Srdce (cor) hraje v krevním oběhu nejdůležitější roli. Je to dutý svalový orgán, který se rytmicky smršťuje a ochabuje, a tím pohání krev. Stah srdce se nazývá systola, ochabnutí srdce čili uvolnění stahu se nazývá diastola. Tento systém je umožněn mechanickým zařízením zvaným srdeční chlopně, které při systole ženou krev do tepen a při diastole brání zpětnému proudění a krev tak může být nasávána ze žil do srdce. Důležitou součástí srdečního oběhu jsou tepny, a to díky schopnosti stáhnout své stěny a částečně díky své pružnosti, a žíly, které díky svým chlopním, mají pouze jednosměrný tok krve. Hmotnost srdce dospělého člověka se pohybuje okolo 230 až 340 g. U žen toto číslo kolísá mezi 230 a 320 g. Průměrná hmotnost srdce ženy je 260 g. U mužů se hmotnost pohybuje od 260 do 340 g s průměrem 300 g. Srdce odpovídá přibližně 0,4 % hmotnosti těla u žena 0, 45 % hmotnosti těla u mužů. Hmotnost dospělého srdce je dosažena mezi 17. a 20. rokem věku. Poté stoupne až o 20 % a od 60 let věku hmotnost srdce poklesne o 10 a více %. (1) 1.1 Uložení a stavba srdce Srdce je v hrudním koši uloženo za sternem v mediastinu větší částí, zhruba dvěma třetinami, nalevo od střední čáry. Otisk srdce je díky svým obalům viditelný na obou plicích a nasedá na bránici. Srdce má vlastní obal, který se nazývá pericardium neboli osrdečník. Dutina osrdečníku je serosní a má dva listy. Lamina parietalis (nástěnný list) je jednovrstevná, tenká blána pokrytá plochým epitelem, která pokrývá vnitřní povrch dutiny osrdečníku. Lamina visceralis neboli epikard, je srostlý s povrchem srdce a vytváří povrch srdeční stěny. Srdeční stěna má tři vrstvy endocardium, myocardium a epicardium. Endocardium neboli endokard je blána, která vystýlá vnitřek srdce a která je tvořena vrstvou endotelových buněk podloženou vazivem. Myocardium neboli myokard je vrstva specializované příčně pruhované srdeční svaloviny. Epicardium neboli epikard je serosní povlak pod kterým se nachází tenké elastické vazivo, které přechází v subepikardové vazivo. Srdce svým tvarem připomíná kužel s podstavou obrácenou vzhůru a dozadu. Hrot pak směřuje dolů, dopředu a doleva. Basis cordis neboli báze srdeční je širší část srdce, ve které jsou uloženy předsíně a také je to místo, kde se na předsíně napojují velké žíly a z komor vystupuje aorta a plicnice. Apex cordis neboli srdeční hrot se nachází na komorové části srdce, kde směřuje dolů, doleva a dopředu. Atrium dextrum et atrium sinistrum je pravá a levá předsíň. Uloženy jsou 11

12 vzadu při bázi a z každého jejího okraje vybíhá auricula atrii neboli ouško. Ventriculus dexter et ventriculus sinister jsou pravá a levá komora, které vyplňují prostor od předsíní k hrotu srdce. Brázda, která odděluje předsíně od komor se nazývá sulcus coronarius neboli cirkulární brázda. Nacházejí se zde hlavní kmeny srdečních cév. Na povrchu srdce můžeme rozeznat několik ploch. Facies sternocostalis (anterior), což je přední vyklenutá plocha, která je obrácená proti přední stěně hrudníku. Facies diaphragmatica (inferior) neboli spodní plochá stěna napojená k bránici, někdy označována také jako zadní stěna. Facies pulmonalis, levá plocha, která se otiskuje do levé plíce. Hranu mezi přední a zadní stěnou tvoří margo actus neboli pravý okraj srdce a margo obtustus, což je levý okraj srdce, tvořený přechodem mezi přední a levou plochou. Rozdílný tvar srdečních komor ovlivňuje několik faktorů. Jedním z nich je rozdíl mezi malým a velkým krevním oběhem. Velký krevní oběh potřebuje silnější pohon, a tudíž levá komora, kterou je poháněn, je větší a její stěna je třikrát silnější než svalovina pravé komory. Dalším faktorem je vývoj srdce. Srdce se vyvíjí jako trubice, která se esovitě zalomí jako srdeční klička, a v místě zalomení vznikne srdeční hrot. Každá komora má proto dvě části. Část vtokovou, která sestupuje od ústí atrioventrikulárního k hrotu. Část výtokovou, která sahá od hrotu k vyústění do aorty a truncus pulmonalis. Obě části vystupují ze srdce kraniálním směrem. (1) Pravá předsíň (atrium dextrum) V zadní části do pravé předsíně ústí vena cava superior neboli horní dutá žíla, která přichází shora a vena cana inferior neboli dolní dutá žíla, která přichází z dolní části přes bránici. Polohou příčného valu mezi oběma ústími dutých žil je krev z horní duté žíly usměrňována dopředu. Nástěnná řasa, která se táhne od ústí dolní duté žíly směrem k předsíňové přepážce, pomáhá usměrnit krev z dolní duté žíly. Oba proudy se nestřetnou a nemůžou svou silou poškodit povrch endokardu. Vlastní pravá předsíň je prostor před zadním úsekem, kam vstupují obě duté žíly a který je na svém povrchu hladký, kdežto ze stěny vlastní předsíně vyčnívají svalové trámečky, čímž vzniká síťovitý vzhled. Předsíňové septum, septum interatriale, vytváří mediální stěnu předsíně, ve které se nachází fossa ovalis, což je oválné a ztenčené místo na septu. Jedná se o pozůstatek vývoje, kdy v embryonální a fetální době byl v septu otvor a krev mohla přecházet z jedné předsíně do druhé. Na zadní straně předsíně se nachází vstup hlavního sběrného kmene srdečních žil, který částečně zakrývá poloměsíčitá řasa. Na vnitřní ploše předsíně jsou zevnitř drobné otvůrky, kterými do předsíně přímo vstupují drobné žilky. Pravá 12

13 předsíň se směrem dolů otevírá do pravé komory a tento přechod je opatřen trojcípou chlopní. (1) Pravá komora (ventriculus dexter) Pravá komora začíná trojcípou chlopní a končí chlopní poloměsíčitou. Vtoková část má svalové trámce podobné jako má předsíň. Výtoková část komory je hladká a kraniálním směrem se zužuje a je opatřena poloměsíčitou chlopní. Hranici mezi vtokovou a výtokovou částí tvoří hrana, která vznikla při zalomení srdeční trubice při vývoji srdce. Vstup z pravé předsíně do pravé komory se nazývá ostium atrioventriculare dextrum a v tomto ostiu se nachází trojcípá chlopeň (valva atrioventricularis dextra). Jednotlivé cípy chlopně jsou vychlípeniny endokardu vyztužené vazivem a dělí se na přední cíp, zadní cíp a mediální cíp. Tyto cípy směřují volnými konci do pravé komory. Proti těmto cípům vystupují ze stěny komory papilární svaly se šlašinkami, které se upínají k cípům chlopní a udržují je tahem svalů trvale napjaté a obrácené dovnitř komory. Při stahu srdce se cípy chlopně sevřou a zabrání tak toku krve zpět do předsíně. Od komorového septa se k bázi papilárních svalů táhne snopec svaloviny, který obsahuje část převodního systému srdečního, který zajišťuje pravidelné srdeční stahy. Zúžení pravé komory, ostium trunci pulmonalis, je opatřeno chlopní plicnice, kterou vytvářejí tři poloměsíčité chlopně (valvulae semilunares). Tyto chlopně odstávají od stěny plicnice a při diastole uzavřou hranici mezi komorou a plicnicí. (1) Levá předsíň (atrium sinistrum) Levá předsíň má hladké stěny a zároveň stěny silnější než pravá předsíň. Na zadní straně předsíně se nachází ústí plicních žil, dvě vlevo a dvě vpravo, bez chlopní a řas. Ouško levé předsíně vybíhá z předsíně vlevo, nahoru a dopředu. Předsíňová přepážka, septum interatriale, je ztenčená v místě fossa ovalis. Levá předsíň ústí do levé komory a je opatřena dvojcípou (mitrální) chlopní. (1) Levá komora (ventriculus sinister) Na příčném řezu má levá komora silné svalové stěny a zároveň je delší a užší než komora pravá. Levá komora sahá od přechodu mezi levou předsíní a komorou až po ústí aorty a stejně jako komora pravá se dělí na vtokovou a výtokovou část. Vtoková část levé komory je větší než pravé a sahá až k přední stěně komory. Výtoková část je kratší. Ústí levé předsíně a ústí aorty 13

14 jsou v těsném sousedství, oddělené stěnou komory, která je vyztužená vazivem. Vtoková část je tvořená svalovými trámci, podobně jako vpravo, ale v levé části jsou silnější a širší. Výtoková část je opět hladká. Přechod mezi levou předsíní a levou komorou je ohraničen dvojcípou chlopní, valva atrioventricularis sinistra, která má dva hlavní cípy. Přední cíp je větší a zadní cíp je menší. Správnou polohu obou cípů chlopní zajišťují dva mohutné papilární svaly se šlašinkami. Ústí aorty je opatřeno chlopní zvanou aortální chlopeň, valva aorte. Tuto chlopeň vytváří tři poloměsíčité chlopně. Nad každou ze tří chlopní je slabé vydutí stěny, které značí začátek aorty. Jedná se o aortální sinusy a věnčité tepny, které zajišťují výživu srdce. Mezikomorová přepážka je silná jako stěna komory, ale zužuje se mezi cípy poloměsíčitých chlopní. (1) Endokard (endocardium) Endokard je lesklá, hladká, téměř průsvitná membrána, vystýlající dutinu srdeční. Skládá se z vrstvy endotelových buněk, pod kterými se nachází vazivová lamina propria. Vazivo, které připojuje laminu propriu k srdeční stěně se nazývá subendokardové vazivo. Toto spojení je pevné a endokard není pohyblivý. (1) Myokard (myocardium) Myokard neboli srdeční svalovina tvoří hlavní část srdeční stěny. Je to specializovaný druh příčně pruhované svaloviny. Jedná se o vlákna tvořená jednotlivými buňkami, která jsou spojená můstky do prostorové sítě. Uprostřed buněk myokardu je oválné jádro, kolem kterého se nachází myofibrily, podobně jako v příčně pruhovaném vláknu. Stěny komor mají výrazně silnější vrstvu myokardu než předsíně a zároveň stěny levé komory jsou asi třikrát silnější než komory pravé. Jediné spojení myokardu předsíní a komor je svazek převodního systému srdečního, který je zvláštním myokardem, který tvoří a rozvádí vzruchy, které vedou ke kontrakci myokardu. Myokard tedy nepotřebuje nervy ke své činnosti. Nervy, které přichází do srdce tuto činnost pouze ovlivňují. (1) Epikard (epicardium) Epikard je serosní povrch srdce. Tento povlak je spojen s myokardem pomocí vaziva a tukového vaziva, ve kterém probíhají kmeny tepen, žil a nervů srdce. (1) 14

15 1.1.8 Osrdečník (pericardium) Perikard je obal srdce, který má dva listy. Epikard, který tvoří lesklý povrch srdce, a perikard jako takový, což je výstelka vaku, ve kterém je srdce uloženo. Mezi těmito listy je štěrbinovitý prostor, který je vyplněný malým množstvím serosní tekutiny, který zvyšuje klouzavost obou listů při pohybu srdce. (1) 1.2 Cévy a nervy srdce Srdeční stěny jsou vyživovány pomocí pravé a levé věnčité tepny, které začínají ze začátku aorty. Tyto tepny se funkčně chovají jako konečné, nemají žádné spojky a pokud dojde k uzávěru koronární tepny, příslušná část myokardu je zbavena zásobení kyslíkem. Krev ze srdečních stěn odvádí srdeční žíly, kde hlavním sběrným kmenem je široký žilní splav. Srdce je díky převodnímu systému srdečnímu autonomní orgán, který tepe i když je zbaven nervového zásobení. Nervy, které přicházejí do srdce ovlivňují intenzitu a frekvenci srdečních stahů a tím výdej krve do cév. Tyto nervy obsahují vlákna sympatická i parasympatická vedoucí do srdce i vlákna sensitivní, které vedou podněty ze srdce do CNS. (1) 1.3 Činnost srdce Celý krevní oběh je poháněn a udržován periodickými stahy srdeční svaloviny. Stah srdeční svaloviny je systola, uvolnění stahu svaloviny je diastola. Změny tlaku v jednotlivých oddílech srdce vyvolávají průtok krve z předsíní do komor a z komor do velkých tepen. Při systole se krev z předsíní vyleje do komor, dojde k uzavření atrioventrikulární chlopně, otevřou se chlopně poloměsíčité a krev je vypuzena do aorty a plicnice. Při diastole se jako první uzavřou poloměsíčité chlopně, otevřou se chlopně atrioventrikulární, předsíně se plní krví a pasivně krev proteče i do komor. Jedna systola a diastola se nazývá srdeční tep. Frekvence tepů je proměnlivá, zvyšuje se při fyzické aktivitě, ale je ovlivněna i nervovými podněty a stresem. Klidová hodnota dospělého jedince se pohybuje okolo 70 tepů za minutu. Při tepové frekvenci 75 tepů za minutu trvá jeden tep, tedy průběh systoly a diastoly, 0,8 s. Uzavření chlopní je slyšitelný jev, který se nazývá srdeční ozvy. První srdeční ozva je uzavření atrioventrikulárních chlopní při systole komor, druhá srdeční ozva je uzavření poloměsíčitých chlopní na konci systoly. (2) 15

16 1.4 Systém renin-angiotenzin-aldosteron Systém renin-angiotenzin-aldosteron, zkráceně RAA či RAS, je endokrinní osa, která zajišťuje homeostázu organismu, regulaci krevního tlaku, koncentraci solí a množství extracelulární tekutiny. Osa se aktivuje v případě, že receptory v ledvinách zaznamenají snížení krevního tlaku či nízkou hladinu sodíku v krevní plazmě. V tomto případě je do krevního oběhu uvolněn hormon renin, či se přímo aktivují receptory vegetativním nervstvem přes adrenergní receptor. Renin v krvi odštěpí dekapeptid angiotenzin I z angiotenzinogenu a ten je následně angiotenzin konvertujícím enzymem přeměněn na angiotenzin II. Angiotenzin II je ústředním hormonem celého systému. Má vasokonstrikční účinky na arterioly, čímž zvedá krevní tlak a v kůře nadledvin stimuluje produkci aldosteronu, který v nefronech ledvin spustí zvýšení zpětné resorbce sodíkových iontů a zvýšení sekrece iontů draslíku. Zadržování sodíku je vždy spojeno i se zadržováním vody. Pokud je systém renin-angiotenzin-aldosteron aktivní, vede to ke smrštění cév a ke snížení vylučování vody a sodíkových iontů ledvinami, objeví se pocit žízně, a to vše vede ke zvýšení krevního tlaku a zvýšení koncentrace sodíku. (24) 16

17 2 Srdeční selhání Srdeční selhání je konečným stadiem skoro všech kardiovaskulárních onemocnění a je významnou příčinou morbidity a mortality. Definice srdečního selhání, která by byla jednoznačně a všeobecně přijímána, neexistuje. Nejčastěji používaná je definice, která říká, že chronické srdeční selhání je komplexní klinický syndrom pro řadu symptomů, které jsou způsobeny narušením práce srdce. Jde o postižení, kdy i přes vyhovující plnění komor dochází k poklesu srdečního výdeje a srdce není schopno pokrýt metabolickou potřebu tkání (přívod kyslíku a živin, odstranění oxidu uhličitého a zplodin metabolismu). Tento stav může být akutní nebo se může rozvíjet postupně, poté se jedná o chronické srdeční selhání. (3) 2.1 Epidemiologie srdečního selhání Prevalence srdečního selhání se v populaci pohybuje mezi 0,4-2 %. K výraznému nárůstu dochází u vyšších věkových skupin. U osob mladších 50-ti let se prevalence pohybuje kolem 0,2 %. U osob starších 65 let se srdeční selhání vyskytuje u více než 5 %. U osob nad 80 let věku je prevalence srdečního selhání nad 10 %. Nárůst pacientů se srdečním selháním se odhaduje na 0,4 % populace ročně. I proto je srdeční selhání nazýváno epidemií 21. století. U mužů je výskyt srdečního selhání vyšší než u žen, avšak ženy po stanovení diagnózy přežívají déle. Diagnóza srdečního selhání je hlavním důvodem k hospitalizaci asi u 5 % všech příjmů na interní oddělení. Úmrtnost na toto závažné onemocnění srdce narůstá vlivem stoupající závažnosti srdeční slabosti, ročně se tak pohybuje okolo 10 %. Příčinou je stárnutí populace, a hlavně zlepšená kvalitní péče o akutní stavy, především terapie akutního infarktu myokardu. Pacienti, kteří by v minulosti zemřeli, jsou dnes z nemocnice propouštěni, avšak mají dysfunkci levé komory, a tudíž jsou ohroženi následným rozvojem srdečního selhání. Svůj podíl na nárůstu výskytu srdečního selhání má i zlepšená prevence náhlé srdeční smrti. (4) 2.2 Dělení srdečního selhání Srdeční selhání se rozděluje na: - dle vyvolávající příčiny na pravostranné a levostranné - dle rychlosti vzniku na akutní a chronické 17

18 - dle ejekční frakce na systolické se sníženou ejekční frakcí a diastolické se zachovalou ejekční frakcí Akutní pravostranné srdeční selhání Akutní pravostranná nedostatečnost je charakterizovaná náhlým vzestupem plnícího tlaku pravé srdeční komory a akutní respirační insuficiencí. Podstatou akutního pravostranného srdečního selhání je náhle vzniklý vysoký odpor v plicnici nebo v plicním řečišti pro krevní proud přitékající z pravé komory způsobený například embolií, rozsáhlým akutním pneumotoraxem či stavem nazývaný status asthmaticus. Dalšími příčinami může být infarkt pravé komory, kdy se srdce nedokáže efektivně kontrahovat nebo tamponáda srdeční, kdy je porucha plnění především pravé komory. (5) Chronické pravostranné srdeční selhání Chronická pravostranná srdeční nedostatečnost je charakterizována postupným vzestupem plnícího tlaku pravé srdeční komory a městnáním v systémových žilách. Podstata chronického pravostranného srdečního selhání spočívá v selhávání pravého srdce, kdy klesá minutový objem srdeční a tím dochází k městnání v povodí horní a dolní duté žíly. Následkem sníženého minutového objemu je hypoxie všech orgánů a městnání v povodí horní a dolní duté žíly. Což vede ke zpomalení toku krve, a proto dochází k úniku tekutiny z krve do tkání a vznikají otoky. Dále se odevzdává zvýšené množství kyslíku a vzniká hypoxie a cyanóza, či se zpomalí odvod CO2 a metabolitů a tím trpí buněčný metabolismus. (5) Akutní levostranné srdeční selhání Akutní levostranná srdeční nedostatečnost je charakterizována náhlým vzestupem plnícího tlaku levé srdeční komory, městnáním v malém plicním oběhu a hypoxií v důsledku sníženého minutového objemu. V pokročilém stádiu akutního levostranného srdečního selhání ve fázi plicního edému, dochází k hypoventilaci a pacient může zemřít na respirační acidózu, hypoxemii a arytmie. (5) Chronické levostranné srdeční selhání Chronická levostranná srdeční nedostatečnost je charakterizována stejně jako akutní fáze postupným vzestupem plnícího tlaku levé srdeční komory, městnáním v malém plicním oběhu 18

19 a hypoxií v důsledku sníženého minutového objemu. Srdce reaguje na vyšší plnící tlak hypertrofií a na nižší systolický výdej tachykardií. Takto dochází do určité míry ke kompenzaci srdečního selhávání, ale dochází k zhoršování nemoci a hrozí tak akutní srdeční selhání, protože není možná stále větší hypertrofie a zvyšující se tachykardie. (5) V této práci se budu nadále zabývat pouze chronickou formou srdečního selhání. 19

20 3 Příčiny chronického srdečního selhání Nejčastějšími příčinami chronického srdečního selhání jsou ischemická choroba srdeční, kardiomyopatie, chlopenní vady a hypertenze. V ojedinělých případech se může jednat o vrozenou srdeční vadu, infekci HIV, systémovou nemoc jako například systémový lupus či dlouho probíhající srdeční arytmie. (6) 3.1 Ischemická choroba srdeční Ischemická choroba srdeční (ICHS) je skupina chorobných stavů, které mají společnou ischémii. Ischémie je stav, kdy srdeční sval trpí nedokrevností, je to nepoměr mezi dodávkou a poptávkou kyslíku. Rozlišujeme akutní a chronickou ICHS, v této práci se budu zmiňovat pouze o chronické ICHS, která vede k chronickému srdečnímu selhání. Nejčastější příčinou ischémie je snížený průtok krve koronárními arteriemi v důsledku jejich kornatění. Kornatění tepen se nazývá ateroskleróza a jedná se o postupné zužování průsvitu tepen v důsledku ukládání aterosklerotických plátů na stěny tepen, až dojde k jejich úplnému uzavření. Rizikovými faktory aterosklerózy jsou především kouření, vysoký krevní tlak, obezita, cukrovka, zvýšený výskyt lipidů v krvi, ale také věk, pohlaví či genetická predispozice. (7) Mezi chronické formy ICHS patří především stabilní angina pectoris, němá ICHS, koronární syndrom X a dále pak arytmická forma chronické ICHS a chronická forma ICHS se srdečním selháváním. (8) Stabilní angina pectoris AP je syndrom, který se projevuje záchvatovitou svíravou bolestí na hrudníku. Při stabilní AP bolest odezní po ukončení námahy do 15 minut. Jedná se o přechodnou ischemii myokardu, která je způsobena nedostatečným přítokem okysličené krve při zvýšené potřebě. (9) Němá ischemická choroba srdeční Němá ICHS je postupné zužování srdečních tepen, avšak bezpříznakové. Pacient netrpí bolestí na hrudi ani dušností. Je-li proces zužování pomalý, mohou se kolem zúžených míst vytvořit přemosťující cévky. Němá ICHS může přejít v jakoukoli jinou formu ICHS. (9) 20

21 3.1.3 Koronární syndrom X Koronární syndrom X je syndrom, který se projevuje typickými opakujícími se bolestmi na hrudi a změnami na EKG, které jsou typické pro ICHS. Nedochází však ke zužování tepen v důsledku aterosklerózy. Příčinou jsou dočasné stahy svaloviny srdečních tepen, které se ale rychle uvolní do normálu. (9) 3.2 Kardiomyopatie Kardiomyopatie je skupina onemocnění myokardu, které vedou k jeho poruše. Příčiny i projevy jsou velmi různé. Společným rysem zůstává porucha čerpací funkce srdce a výskyt srdečních arytmií. (9) Podle tvarových a funkčních změn na srdci rozeznáváme několik typů kardiomyopatie Dilatační kardiomyopatie Dilatační kardiomyopatie je nejčastějším typem kardiomyopatie. Jedná se o dilataci jednotlivých oddílů srdce, zejména pak rozšíření levé komory. Komora se méně stahuje a tím vypudí do oběhu menší množství krve. (9) Hypertrofická kardiomyopatie Při hypertrofické kardiomyopatii dojde k hypertrofii neboli zbytnění srdeční stěny. Nejčastěji se to týká levé komory, kde se naruší správná funkce plnění komory. Vypuzovací funkce zůstane většinou neporušena. V krajním případě může dojít k obstrukční hypertrofii, kdy v důsledku extrémního zbytnění srdeční svaloviny ve výtokové části levé komory, dojde k přerušení toku krve. (9) Restriktivní kardiomyopatie Mezi svalové snopce srdečních stěn se ukládá vysoké množství bílkovin a díky tomu se srdeční stěny stanou nepoddajnými a přestanou plnit svoji funkci. Dojde k porušení jak plnění srdce, tak k porušení výtokové části. (9) 21

22 3.2.4 Arytmogenní dysplazie pravé komory Jedná se o zvláštní typ kardiomyopatie, při kterém je příčně pruhovaná srdeční svalovina pravé komory nahrazena vazivovou či tukovou tkání. Prvním projevem je závažná arytmie, která často vede k náhlému úmrtí. (9) 3.3 Chlopenní vady Chlopenní vady jsou poměrně častým onemocněním postihující srdce. Chlopně slouží jako ventily zabraňující zpětnému toku krve. Podrobnějšímu popisu chlopní se věnuji v kapitole Anatomie a fyziologie srdce. Zdravá srdeční chlopeň pracuje v koordinaci se srdeční činností. Za chlopenní vadu považujeme situaci, kdy je narušena funkčnost jedné či více chlopní. Tato situace přetěžuje srdce a omezuje jeho přečerpávací schopnost. Vady chlopní můžeme rozdělit na vady vrozené, které postihují nejčastěji aortální nebo pulmonální chlopeň a na vady získané, které se vyskytují zejména u chlopní aortálních či mitrálních. U získaných vad se může jednat o degenerativní změny chlopně, o poruchu vaziva, následek infarktu myokardu či infekci. (10) 3.4 Hypertenze Vysoký krevní tlak je v dnešní době nejčastější kardiovaskulární onemocnění, které je masově rozšířené a zařazuje se mezi takzvané civilizační choroby. Až 25 % úmrtí pacientů nad 45 let je zapříčiněno vysokým krevním tlakem. (11) Krevní tlak Krevní tlak je síla, kterou působí krev na stěny cév. Hodnota krevní tlaku se měří přístrojově, tonometrem. Při měření krevního tlaku získáme dvě čísla. První číslo označuje systolický tlak, který vzniká při stáhnutí srdce. Jeho hodnota odráží stav tepen, a tudíž s věkem může tato hodnota stoupat, protože klesá pružnost cévní stěny. Druhé číslo je tlak diastolický, tedy hodnota naměřená při uvolnění srdečního svalu. Ideální krevní tlak dospělého jedince je 120/80 mmhg. Za vysoký krevní tlak označujeme hodnotu nad 140/90 mmhg, u diabetiků pak hodnotu nad 130/90 mmhg. (12) 22

23 3.4.2 Příčiny hypertenze Dle faktorů ovlivňující toto onemocnění rozeznáváme dva druhy hypertenze. Hypertenze primární Hypertenze primární je typem mnohem častějším, avšak příčiny nejsou zcela objasněny. Rizikovými faktory jsou obezita, nadměrný příjem soli, stres, genetická dispozice, kouření, nedostatek pohybu a skoro vždy se jedná o souhru více faktorů najednou. (13) Hypertenze sekundární Sekundární hypertenze je způsobena jiným onemocněním a vyskytuje se jako druhotný příznak. Nejčastějším onemocněním jsou onemocnění ledvin či hormonální poruchy. Mezi tento typ se počítá i zvýšený krevní tlak v těhotenství a při užívání některých léčiv. (13) Rozeznáváme tři stadia nemoci. První stadium V prvním stadiu je jedinou známkou onemocnění naměřený vysoký krevní tlak, nejdříve občasně a později trvale, pacient je bez orgánového postižení a nemá žádné obtíže. (13) Druhé stadium Druhé stadium je stadium středně těžké hypertenze, která je charakterizována ukládáním aterosklerotických plátů na stěny tepen. Dochází k hypertrofii levé komory srdce, mikroalbuminurii (přítomnost bílkoviny v moči) a na očním pozadí je patrná angiopatie. (13) Třetí stadium Stadium těžké hypertenze, kdy dochází k morfologickým změnám orgánů a poškození jejich funkce například levostranné srdeční selhání či hypertrofická encefalopatie. Velmi často vzniká ischemická choroba dolních končetin, která může skončit až amputací. Může dojít k náhlé cévní mozkové příhodě, poškození očních cév až slepotě, selhání ledvin a hypertenzní retinopatii. Třetí stadium hypertenze je jednou z příčin ICHS. (13) 23

24 3.4.3 Hypertenzní krize Hodnoty krevního tlaku při hypertenzní krizi se prudce zvýší až nad hodnoty 230/130 mmhg, což může způsobit nevolnost, zvracení a bolest hlavy pacienta. Tento stav většinou brzy odezní, ale je nutné zahájit léčbu, neboť hrozí riziko srdečního selhání a krvácení do mozku. (13) 24

25 4 Diagnostika srdečního selhání Srdeční selhání se diagnostikuje především na základě anamnézy, subjektivního i objektivního stavu pacienta, fyzikálního a laboratorního vyšetření. Patří mezi ně dyspnoe (dušnost, namáhavé a ztížené dýchání s pocitem dechové tísně), ortopnoe (dechová tíseň vázaná na polohu vleže), kašel. Systémové příznaky jsou únava, slabost, nauzea, zvracení, nykturie (noční močení). (6) Pro určení závažnosti onemocnění se nejčastěji užívá funkční klasifikace New York Heart Association (NYHA), která má čtyři stupně. NYHA I. stupeň pacientovi každodenní námaha nepůsobí pocit dušnosti ani vyčerpání. Nemocní zvládnou veškerou běžnou tělesnou aktivitu včetně rychlé chůze NYHA II. stupeň každodenní běžná námaha pacienta mírně vyčerpává, způsobuje mu dušnost. Nemocný zvládá běžnou práci, ujít zhruba 100 m po rovině či vyjít jedno patro. NYHA III. stupeň značné omezení dušností, již nevelká námaha vede k vyčerpání, dušnosti. V klidu jsou tito nemocní bez obtíží, dušní nebo unavení jsou při základních činnostech, jako je oblékání, mytí. Odpočívají brzy při chůzi po rovině a do schodů. NYHA IV. stupeň obtíže při jakékoli tělesné činnosti, dušnost se objevuje již v klidu. Nemocní mají klidové obtíže, nejsou schopni vykonávat bez obtíží ani lehkou fyzickou námahu. Nemocní v tomto stupni nejsou schopni samostatného života. (6) 4.1 Klinické vyšetření U pacientů s chronickým srdečním selháním bývá nápadná cyanóza (namodralé zabarvení kůže a sliznic), tachypnoe (zrychlené dýchání), známky žilního městnání, případně ikterus (neboli žloutenka). U závažnějších forem bývá kůže bledá a studená. U některých pacientů můžeme pozorovat výrazné pocení, tachykardii, která je projevem zvýšené aktivity sympatiku a nízkého minutového výdeje, či pokles krevního tlaku. Je přítomen mělký nebo střídavý pulz, který zjistíme při měření krevního tlaku. Zpočátku je slyšitelný pouze poloviční počet ozev a při poklesu tlaku v manžetě již všechny ozvy. Poslechem můžeme zjistit III. ozvu či IV. ozvu, srdeční šelesty provázející chlopenní vady. Projevem pravostranného srdečního selhání může být zvýšená náplň krčních žil, pozitivní hepatojugulární reflux, hepatomegalie a otoky. (14) 25

26 Většinu příznaků a symptomů chronického srdečního selhání shrnuje tabulka 1. Tabulka 1 Příznaky a symptomy chronického srdečního selhání (17) Plicní Kardiální Systémový Příznak pleurální výpotek hypertrofie LK vzestup hmotnosti chrůpky dilatace srdce otoky pískoty tachykardie ascites tachypnoe III. Ozva hepatomegalie IV. Ozva hepatojugulární reflux mělký pulz cyanóza alternující pulz šelesty Symptom dyspnoe palpitace slabost ortopnoe únava astma kardiale nauzea kašel zvracení obstipace insomnie nykturie oligourie pocení 4.2 Echokardiografie Nejdostupnější a nejlevnější diagnostickou metodou, kterou lze zhodnotit funkci komor a má zásadní význam, je dvourozměrná echokardiografie (ECHO). Vyšetřuje funkce komor, stav chlopní, hybnost srdce (kontraktilitu), umožňuje zjistit rychle příčinu srdečního selhání, kdy například u ischemické choroby srdeční nalézáme lokální poruchy kinetiky, u dilatační kardiomyopatie naopak globální poruchu kinetiky. Je-li příčinou srdečního selhání vysoký krevní tlak, nalezneme hypertrofii levé komory. Pomocí tohoto vyšetření se také zjišťuje ejekční frakce levé komory, což je poměr vypuzené krve proti objemu komory na konci diastoly, která je při systolickém srdečním selhání 40 % a nižší. U kandidátů na transplantaci srdce je ejekční frakce pod 20 %. (6) (14) 4.3 Elektrokardiogram (EKG) Elektrokardiografie (EKG) je vyšetřovací metoda, která zaznamenává bioelektrické potenciály ze srdeční činnosti. EKG patří mezi jednu ze základních diagnostik a patří k prvním, které bývá u pacienta provedeno. Z EKG archu můžeme usuzovat na hypertrofii levé či pravé komory, 26

27 dále na přetížení levé či pravé komory, anebo na ischemickou chorobu srdeční u nemocných po infarktu. (14) (15) 4.4 RTG srdce a plic RTG pomáhá určit velikost a tvar srdce, tepen, ale ukazuje i perikardiální výpotek. Dokáže odhalit i nádorové bujení nebo kalcifikace, dává zpětnou kontrolu lékaři po zavedení stimulátoru, invazivního katetru, ale i defibrilátoru. Vypomáhá k diagnostice vrozené vady, aneuryzma, kardiomyopatie, srdečního selhání a různých chlopenních vad. Při chronickém srdečním selhání dochází téměř vždy ke zvětšení srdečního stínu, které bývá spojeno se změnami jeho kontury. (15) (16) 4.5 Laboratorní vyšetření Za základní laboratorní vyšetření považujeme stanovení sodíku, draslíku, močoviny, kreatinu, glykémie, bilirubinu a jaterních testů z krevního séra a vyšetření močového sedimentu. Plazmatická koncentrace sodíku nepřímo koreluje se stupněm srdečního selhání a může být ukazatelem zvýšené aktivity renin-angiotensinového systému, kde hodnota 135 mmol/l a méně se považuje za kritickou. Zvýšenou aktivitu systému renin-angiotenzin-aldosteron ukazuje i zvýšená hodnota natriuretických peptidů a jejich fragmentů. K nejdůležitějším patří natriuretický peptid B (BNP) a jeho N-terminální fragment (NT-proBNP). Hodnota močoviny a kreatininu odráží funkční stav ledvin. Při vyšetření moče jsou důležitými parametry hodnota glukózy a bílkoviny, jejichž nález vyžaduje podrobnější vyšetření ledvin. (14) 4.6 Další Mezi invazivní metody patří koronarografie, tedy vyšetření koronárních tepen vyživujících srdce za pomocí kontrastní látky. Používá se při uzávěru nebo zúžení koronárních cév. Hodnotí se, zda může revaskularizace obnovit funkci srdce. K dalším vyšetřovacím metodám patří CT, které se provádí především při podezření na plicní embolii nebo disekci aorty. (6) 27

28 5 Léčba chronického srdečního selhání 5.1 Prevence Primární prevenci srdečního selhání představuje prevence a důsledná léčba chorob, které mohou vést ke vzniku komorové dysfunkce. Patří sem léčba hypertenze, arytmií, akutních forem ICHS se snahou o co nejčasnější rekanalizaci infarktové tepny, optimální načasování chirurgické léčby chlopenních vad a prevence vzniku těch specifických onemocnění myokardu, u nichž je známá a odstranitelná příčina. (17) Sekundární prevencí srdečního selhání rozumíme zabránění postupu již existující komorové dysfunkce do manifestního srdečního selhání a progrese již existujícího srdečního selhání. Prostředky primární a sekundární prevence se tedy mohou prolínat. Progresi srdečního selhání lze zabránit, nebo ji alespoň významně zpomalit některými léky, např. inhibitory ACE, sartany, beta-blokátory nebo blokátory receptorů pro aldosteron. (17) 5.2 Režimová opatření Životní aktivita V úpravě životního stylu hraje základní roli edukace pacienta: nemocný musí svou chorobu a její léčbu chápat, aby jeho spolupráce s lékařem a jeho lékařským postupem byla co nejvyšší. Zdravotníci i příbuzní mu mají poskytovat při každé příležitosti edukaci i duševní podporu. Pacient by se měl každý den ve stejnou dobu vážit. Hmotnostní přírůstek o 1,0 kg ze dne na den již svědčí o zadržování tekutin. Při náhlém vzestupu tělesné hmotnosti o více než 2 kg za 3 dny si může dobře spolupracující nemocný sám zvýšit dávku diuretika nebo kontaktovat svého ošetřujícího lékaře. Nemocný by měl být informován o tom, jaké léky užívá, proč a jaké mohou mít nežádoucí účinky. Měl by být také informován o lécích, které jsou pro něj nevhodné. Jedná se především o nesteroidní antiflogistika, zejména ibuprofen (Ibalgin, Brufen, Voltaren) a diclofenac (Diclofenac, Veral) jsou u těžkého srdečního selhání pro dlouhodobé podání kontraindikována. Nevhodné mohou být i některé blokátory vápníkových kanálů (verapamil, diltiazem, krátkodobě působící dihydropyridiny), tricyklická antidepresiva a kortikosteroidy. (17) 28

29 5.2.2 Dieta Základem je racionální vyrovnaná dieta s dostatkem všech živin a s cílem udržet optimální hmotnost. Při nadváze je nezbytná redukční dieta. Spotřeba kuchyňské soli závisí na závažnosti onemocnění. I nemocní s mírnějším stupněm srdečního selhání by měli konzumovat méně než 5 g kuchyňské soli denně, a to ještě dříve, než jsou jim předepsána diuretika. (18) Samozřejmá je i restrikce alkoholu na maximální dávku 30 g denně u mužů a 20 g u žen, což zhruba odpovídá jedné láhvi piva nebo 1 2 dcl vína. Prosazuje se však úplná abstinence, která je nutná zejména, pokud vznik srdečního selhání souvisí s alkoholem. Důležitý je také zákaz kouření. Oxid uhelnatý v cigaretovém kouři ovlivňuje schopnost přenášet kyslík v krvi. Proto srdce musí velmi tvrdě pracovat, aby tělu dodalo dostatek kyslíku. Omezení tekutin je nutné v pokročilých stadiích srdečního selhání s hyponatremií (pokles koncentrace sodného iontu v krvi, resp. v krevní plazmě), ovšem při přísném sledování bilance tekutin a vnitřního prostředí. (17) Cvičení Úroveň fyzické aktivity závisí na aktuálním stavu nemocného. Pohybuje se od klidového režimu, nejlépe v křesle, u nemocných ve funkční třídě NYHA IV až k běžné každodenní zátěži, s vyloučením těžké námahy, u nemocných ve funkční třídě NYHA I II. (17) Je žádoucí, aby nemocní s menším až středním funkčním omezením měli pravidelnou tělesnou zátěž, která je také důležitou prevencí tromboembolických příhod. Základem je tři až pětkrát týdně minut dynamické zátěže, například jízda na kole nebo rychlá chůze, doplněné denní rytmickou rozcvičkou. Klidový režim je doporučován pouze při akutní fázi srdečního selhání. Během fyzické aktivity a po jejím ukončení, je třeba sledovat subjektivní potíže. Při projevech dušnosti či bolesti na hrudi, je třeba cvičení přerušit. Obecně lze pacientům doporučit takové tempo, při němž jsou nemocní schopni za chůze mluvit. (19) 29

30 5.2.4 Sexuální aktivita Není možné diktovat sexuální aktivitu. Vhodné je zejména psychicky zklidnit nemocného, jeho partnera a vysvětlit rizika. Obecně lze doporučit nevykonávat pohlavní styk, pokud se necítí dobře, pokud mají dechové obtíže nebo bolesti na hrudi. (17) Nemocní s kardiovaskulárními chorobami tvoří převážnou část nemocných se sexuální dysfunkcí, avšak použití inhibitorů PDE-5 (fosfodiesterázy typu 5) (sildenafil, tadalafil a vardenafil aj.) z důvodu sexuální aktivity se nedoporučuje a je absolutně kontraindikováno u nemocných používajících nitráty. (20) Očkování Nemocní se srdečním selháním jsou náchylní k plicním infekcím. Očkování proti chřipce a pneumokokům patří tedy mezi velmi účinná opatření, zejména proto, že chřipka je závažné onemocnění na které i v 21. století umírá velké množství lidí, zejména pak pacientů s chronickým onemocněním. Doporučováno je především pro osoby starší 65 let nebo pro osoby s chronickým onemocněním. (21) 5.3 Farmakoterapie Inhibitory ACE Inhibitory ACE (ACEI) jsou dnes při chronickém srdečním selhání i při asymptomatické systolické dysfunkci levé komory základním pilířem terapie. Jejich základním účinkem je blokáda angiotensin-konvertujícího enzymu, který konvertuje neaktivní angiotensin I na aktivní angiotensin II. Současně potlačují odbourávání bradykininu. Jejich hlavními účinky jsou vazodilatace a zvýšení natriurézy (vylučování sodíku natria močí), zabraňují remodelaci myokardu i svaloviny cévní stěny a mají i nefroprotektivní účinky. (22) Vzhledem k individuální odpovědi nemocných a možnému zhoršení renálních funkcí (zejména u starších nemocných s predispozicí pro chronickou renální insuficiencí) je nutné léčbu zahajovat malou, tzv. testovací dávkou a dávku postupně zvyšovat až do maximální tolerované. (17) Přehled inhibitorů ACE a jejich doporučené dávkování při chronickém srdečním selhání jsou uvedeny v tabulce 2. 30

31 Tabulka 2 Doporučené denní dávky inhibitorů ACE při chronickém srdečním selhání (17) Generický název Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) captopril 3x 6,25 3x 50 enalapril 2x 2,5 2x 20 lisinopril 1x 2,5 1x 20 perindopril erbuminová sůl 1x 2-2,5 1x arginová sůl 1x 2,5 1x 10 ramipril 1x 2,5 1x 10 trandolapril 1x 0,5 1x 4 Poznámka: Captopril a enalapril jsou historicky nejstarší inhibitory ACE a dnes jsou již nahrazeny moderními inhibitory ACE s dávkováním jednou denně. Inhibitory ACE jsou indikovány u nemocných se symptomatickou i asymptomatickou systolickou dysfunkcí levé komory. (22) Inhibitory ACE jsou relativně dobře snášeny. Nežádoucí účinky nejsou, s výjimkou hypotenze a dráždivého kašle, časté. Jsou to zhoršení renální insuficience, častější u starších lidí, kožní vyrážky, angioneurotický edém, poruchy chuti, vzácně leukopenie (snížení počtu leukocytů v periferní krvi pod fyziologickou mez). Nebezpečná může být kombinace s diuretiky šetřícími kalium (vyjma malých dávek spironolaktonu) nebo pokračující suplementace kalia při současné diuretické léčbě pro možný vznik hyperkalemie (zvýšená hladina draslíku v krvi). Podobně je nutné s opatrností postupovat u nemocných s poruchou funkce ledvin, kde může terapie ACEI vést k přechodnému zhoršení renálních funkcí. (17) (22) ACEI jsou kontraindikovány u těhotných pro teratogenní účinky, při anamnéze angioneurotického edému, hyperkalemii, pokročilém selhání ledvin a oboustranné stenóze renálních tepen. (22) Suchý dráždivý kašel se objevuje u 5 10 % nemocných a obvykle vede k nutnosti ukončení léčby inhibitorem ACE. Přechod z přípravku na jiný obvykle nepomůže, vzácně kašel vymizí po snížení dávky. Při suchém kašli je indikována výměna inhibitorů ACE za blokátor receptorů AT1 pro angiotensin II (ARB, sartan). (17) Sakubitril-valsartan Sakubitril-valsartan (obchodní název Entresto) je nový monokomponentní lék, který v sobě zahrnuje inhibitor neprilysinu a antagonistu receptoru angiotenzinu II. Sakubitril-valsartan je indikován při léčbě stabilního chronického srdečního selhání u pacientů, u kterých přetrvávají 31

32 symptomy navzdory optimální farmakoterapii zahrnující betablokátory, ACEI a antagonisty mineralokortikoidních receptorů. Sakubitril-valsartan je indikován u pacientů se stabilním systolickým srdečním selháním ve funkční třídě NYHA II IV s ejekční frakcí pod 40 %. V případě hypotenze, hyperkalemie nebo renální dysfunkce v průběhu léčby by měla být dávka sakubitril-valsartanu snížena. Léčba se nedoporučuje u pacientů s hodnotou systolického krevního tlaku pod 100 HG nebo s vysokou koncentrací draslíku v krvi. (23) Dávkování je uvedeno v tabulce 3. Tabulka 3 Doporučené denní dávky sakubitril-valsartanu při chronickém srdečním selhání (23) Generický název Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) entresto 2x 49/51 1x 97/103 Sakubitril-valsartan je kontraindikován při předchozím angioedému po užívání ACEI nebo antagonistů receptoru angiotenzinu II., idiopatickém angioedému a dále při současné léčbě ACEI nebo inhibitory receptoru angiotenzinu II. Při léčbě ACEI může být léčba sakubitrilvalsartanem zahájena až po 36 hodinách od poslední dávky ACEI právě z důvodu rizika angioedému. Dále je léčba kontraindikována při těžké poruše funkce jater, u pacientů s cholestázou nebo biliární cirhózou. Mezi nejčastější nežádoucí účinky přípravku Entresto jsou hypotenze, hyperkalemie a zhoršená funkce ledvin. Sakubitril-valsartan má i četné lékové interakce, například současné podání ACEI, podávání blokátoru angiotenzinu a podávání přímého inhibitoru reninu aliskirenu. Současné podání těchto léků zvyšuje riziko hyperkalemie, angioedému, hypotenze a renální dysfunkce. Sakubitril-valsartan je hlavním představitelem moderní léčby chronického srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí. Duální inhibice neprilysinu a receptoru angiotenzinu II je mnohem efektivnější na snížení rizika úmrtí a hospitalizace pro srdeční selhání než léčbě ACEI. (23) 32

33 5.3.3 Blokátory receptorů AT, pro angiotensin II (sartany) První klinické studie s blokátory receptorů AT1 pro angiotensin II (angiotensin receptor blocker ARB) u chronického srdečního selhání prokázaly zlepšení hemodynamických parametrů a zlepšení tolerance zátěže u testovaných pacientů. (17) Sartany zabraňují účinkům angiotensinu II přímou vazbou na jeho receptory, mají podobné účinky jako ACEI. a jsou tedy jednoznačně indikovány při jejich intoleranci. (17) (22) Doporučené úvodní a cílové dávky ARB ukazuje tabulka 4. Tabulka 4 Doporučené denní dávky blokátorů receptorů AT, pro angiotensin II při chronickém srdečním selhání (17) Generický název Úvodní dávka (mg) Cílová dávka (mg) candesartan 1x 4 1x losartan 1x 25 1x 100 valsartan 2x 40 2x Beta-blokátory Beta-blokátory (BB) jsou doporučeny všem symptomatickým nemocným se srdečním selháním (NYHA II IV) ve stabilizovaném stavu jak ischemické, tak neischemické etiologie, pokud nejsou přítomny jejich kontraindikace. U nemocných po infarktu myokardu jsou indikovány u všech nemocných bez ohledu na funkční třídu. Jejich příznivý vliv na mortalitu, funkční zlepšení a oddálení progrese srdečního selhání byl pozorován bez rozdílu pohlaví, věku, funkční klasifikace a hodnoty ejekční frakce v klinických studiích. (17) (22) Vzhledem k různým klinickým účinkům beta-blokátorů u srdečního selhání jsou pro léčbu doporučeny pouze ty BB, kde bylo ovlivnění mortality jednoznačně prokázáno. Jsou to bisoprolol, carvedilol, metoprolol sukcinát ZOK a nebivolol. (22) Ovlivnění mortality beta-blokátory je aditivní k účinkům inhibitorů ACE. Nejde tedy o konkurenční skupiny léků, a proto je jejich kombinace vhodná. Příznivý účinek beta-blokátorů je vysvětlován především snížením aktivace sympatoadrenálního systému, snížením srdeční frekvence, prodloužením diastolické periody a antiarytmickým účinkem. U lehčích forem selhání je nejvhodnější začít beta-blokátory a po skončení titrace přidat inhibitory ACE či sartany. U těžších forem stabilizovat nemocného pomocí ACEI/ARB, 33