Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST

Transkript

1 Moravskoslezský kraj 28. října Ostrava PID žádosti Ž Á D O S T O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MORAVSKOSLEZSKÉHO KRAJE OBECNÁ ČÁST Dotace pro rok: 2019 Evidenční číslo: Název a kód programu: Název titulu: Podpora vzdělávání a poradenství v oblasti životního prostředí ŽPZ/06/2018 Název projektu: Žadatel: Název: IČO: DIČ: Právní forma žadatele: Sídlo žadatele: ulice: obec: telefon: Zástupce žadatele: mobil: webová stránka: č. popisné Titul: Jméno Příjmení: Funkce a právní důvod zastoupení: Bankovní spojení Číslo účtu žadatele: Název banky: Bankovní spojení zřizovatele: Název zřizovatele: Číslo účtu zřizovatele: Název banky zřizovatele: Kód banky: IČ zřizovatele: Kód banky: Spec. symbol: PSČ: Osoby s podílem v žadateli: Ano Ne IČO/datum narození: Výše podílu v % 0,00 % Název/obchodní firma/jméno, příjmení, bydliště: 1

2 Osoby, v nichž má žadatel přímý podíl: Ano Ne IČO Název/obchodní firma: Výše podílu v % 0,00 % Název a kód programu: Podpora vzdělávání a poradenství v oblasti životního prostředí ŽPZ/06/2018 Název projektu: Doba, v níž má být dosaženo účelu (období, na které bude poskytnuta) Odůvodnění žádosti: PROJEKTOVÁ ČÁST Termín zahájení projektu: Termín ukončení projektu: Územní působnost projektu: Moravskoslezský kraj Místo realizace: Účel, na který bude dotce poskytnuta (stručný popis): 2

3 Celková plánovaná výše uznatelných nákladů /výdajů na projekt (100%) v Kč: 0,00 Kč Požadovaná výše v Kč(zaokrouhlena na stokoruny dolů): 0,00 Kč Procentuální spoluúčast poskytovatele na uznatelných nákladech: 0,00 % Jiné zdroje financování uznatelných nákladů v Kč: Procentuální účast žadatele na uznatelných nákladech: 0,00 % Osoba odpovědná za realizaci projektu: Jméno, příjmení a titul Pracovní zařazení, funkce: Adresa místa realizace projektu: Telefon nebo mobil: Nákladový rozpočet: Rozpočet stáhněte! Vyplněný rozpočet přiložte jako přílohu č. 1a a/nebo 1b Rozpočet je samostatná příloha formuláře Stáhnout rozpočet - neinvestiční náklady/výdaje Stáhnout rozpočet - investiční náklady/výdaje Časový harmonogram: Harmonogram stáhněnte! Vyplněný harmonogram přiložte jako přílohu č. 2. Harmonogram je samostatná příloha formuláře Stáhnout harmonogram Celkový počet vlastních pracovníků zajišťující realizaci projektu: Počet: Kvalifikační předpoklady: 0 Celkový počet externích pracovníků zajišťující realizaci projektu: Počet: Kvalifikační předpoklady: 0 3

4 Čestné prohlášení za účelem poskytnutí z rozpočtu Moravskoslezského kraje Žadatel prohlašuje, že ke dni podpisu tohoto prohlášení: je může není plátcem DPH, nemůže si tuto daň v projektu uplatnit formou nároku na odpočet DPH u svého správce daně, nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči územním samosprávným celkům včetně Moravskoslezského kraje, státním fondům, zdravotním pojišťovnám a státnímu rozpočtu, zejména finančnímu úřadu, okresní správě sociálního zabezpečení a Celní správě České republiky (rozhodnutí o povolení posečkání s úhradou nedoplatků nebo rozhodnutí o povolení splátkování se považují za vypořádané nedoplatky). Žadatel dále prohlašuje, že: projekt nebude spolufinancován z jiné veřejné finanční podpory poskytnuté Moravskoslezským krajem ani z prostředků fondů EU. není obchodní společností, ve které veřejný funkcionář uvedený v 2 odst. 1 písm. c) zákona č. 159/2006 Sb., o střetu zájmů, ve znění pozdějších předpisů (člen vlády nebo vedoucí jiného ústředního správního úřadu, v jehož čele není člen vlády), nebo jim ovládaná osoba vlastní podíl představující alespoň 25% účasti společníka v obchodní společnosti. Prohlášení k podpoře de minimis Žadatel prohlašuje, že jako účetní období používá kalendářní rok. hospodářský rok (začátek , konec ). Podniky propojené s žadatelem o podporu Žadatel o podporu se považuje za propojený s jinými podniky, pokud i tyto subjekty mezi sebou mají některý z následujících vztahů: a) jeden subjekt vlastní více než 50 % hlasovacích práv, která náležejí akcionářům nebo společníkům, v jiném subjektu; b) jeden subjekt má právo jmenovat nebo odvolat více než 50 % členů správního, řídícího nebo dozorčího orgánu jiného subjektu; c) jeden subjekt má právo uplatňovat více než 50% vliv v jiném subjektu podle smlouvy uzavřené s daným subjektem nebo dle ustanovení v zakladatelské smlouvě nebo ve stanovách tohoto subjektu; d) jeden subjekt, který je akcionářem nebo společníkem jiného subjektu, ovládá sám, v souladu s dohodou uzavřenou s jinými akcionáři nebo společníky daného subjektu, více než 50 % hlasovacích práv, náležejících akcionářům nebo společníkům, v daném subjektu. Subjekty, které mají s žadatelem o podporu jakýkoli vztah uvedený pod písm. a) až d) prostřednictvím jednoho nebo více dalších subjektů, se také považují za podnik propojený s žadatelem o podporu. Do výčtu podniků propojených přímo či zprostředkovaně se žadatelem o podporu se zahrnují osoby zapsané v základním registru právnických osob, podnikajících fyzických osob a orgánů veřejné moci ("registr osob") v souladu se zákonem č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve předpisů. znění pozdějších 5

5 Žadatel prohlašuje, že není ve výše uvedeném smyslu propojen s jiným podnikem. je ve výše uvedeném smyslu propojen s následujícími podniky: Obchodní jméno podniku/jméno a příjmení Sídlo/Adresa IČO/Datum narození Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl spojením podniků či nabytím podniku vznikl spojením (fúzí splynutím) níže uvedených podniků: nabytím (fúzí sloučením) převzal jmění níže uvedeného/ých podniku/ů: Obchodní jméno podniku Sídlo IČO Výše uvedené změny spočívající ve spojení či nabytí podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu Žadatel prohlašuje, že podnik (žadatel) v současném a 2 předcházejících účetních obdobích nevznikl rozdělením (rozštěpením nebo odštěpením) podniku. vznikl rozdělením níže uvedeného podniku: Obchodní jméno podniku Sídlo IČO a převzal jeho činnost, na něž byla dříve poskynutá podpora de minimis použitá. Podniku (žadateli) byly přiděleny následující (dříve poskytnuté) podpory: Datum poskytnutí Poskytovatel Částka v Kč Výše uvedené změny spočívající v rozdělení podniků jsou již zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu nejsou zohledněny v Centrálním registru podpor malého rozsahu 6

6 Žadatel níže svým podpisem potvrzuje, že výše uvedené údaje jsou přesné a pravdivé a jsou poskytovány dobrovolně; bere na vědomí, že Moravskoslezský kraj je oprávněn zveřejnit jeho název (firmu), IČO, sídlo a v případě vyhovění žádosti také účel a výši poskytnuté, je-li žadatel fyzickou osobou, je Moravskoslezský kraj oprávněn zveřejnit v případě vyhovění žádosti jeho jméno a příjmení, IČO, sídlo, účel a výši poskytnuté. se zavazuje k tomu, že v případě změny předmětných údajů v průběhu administrativního procesu poskytnutí podpory de minimis bude neprodleně informovat poskytovatele dané podpory o změnách, které u něj nastaly. Místo a datum: Jméno a podpis žadatele / zástupce žadatele: 7

7 PŘÍLOHY 1. Rozpočet projektu. Zde vložte vyplněnou tabulku/y 1a a/nebo 1b s rozpočtem. 2. Časový harmonogram projektu. Zde vložte vyplněnou tabulku s harmonogramem. 3. Aktuální doklad o právní subjektivitě a doklad o oprávnění k vykonávané činnosti (výpis z veřejného rejstříku, smlouvu o vytvoření svazku obcí, společenskou smlouvu, stanovy, statut, zřizovací listinu, výpis z evidence zemědělského podnikatele apod.), 4. Doklad o přidělení IČO (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem č. 3), 5. Doklad o volbě nebo jmenování člena statutárního orgánu a o tom, zda je oprávněn zastupovat žadatele samostatně, nebo společně s jiným členem statutárního orgánu (jen v případě, že tento údaj nevyplývá z obsahu dokladů uvedených pod bodem č. 3); podepsal-li žádost zástupce žadatele na základě pověření nebo plné moci, též kopii tohoto pověření nebo plné moci, 6. Seznam všech subjektů, od kterých žadatel obdržel na realizaci předkládaného projektu dotaci nebo u kterých na realizaci předkládaného projektu dotaci požaduje. V případě, že žadatel nepožaduje a ani neobdržel na realizaci projektu dotaci od jiného subjektu, potvrdí tuto skutečnost čestným prohlášením, 7. Kopie smlouvy o zřízení běžného účtu u peněžního ústavu nebo potvrzení peněžního ústavu o vedení běžného účtu žadatele, u příspěvkových organizací obcí rovněž potvrzení o čísle běžného účtu zřizovatele, na který může být zaslána. 8. Podrobný popis projektu dokument, ze kterého lze vyčíst informace o realizaci projektu (např. definice cílových skupin, případná udržitelnost projektu apod.) jen v případě, že toto nevyplývá z projektové části žádosti. 8

8 Obálka: Pokud jste přesvědčeni, že Vaše žádost je kompletní, uložte ji a odešlete prostřednictvím elektronického formuláře v systému RAP. Zároveň je nutné, aby tato žádost byla kraji doručena s podpisem žadatele v souladu se zákonem č. 250/2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů. Vyplněnou žádost (bez příloh) prosím následně, tzn. po odeslání vyplněného elektronického formuláře ke zpracování BUĎ vytiskněte včetně obálky (obálka musí obsahovat PID žádosti, který se automaticky vygeneruje po odeslání žádosti v elektronickém systému), podepište a zašlete poštou, příp. doneste osobně na podatelnu krajského úřadu, ul. 28. října 117, Ostrava NEBO zašlete tuto žádost datovou zprávou do datové schránky ID: 8x6bxsd, do věci uveďte Žádost o dotaci v programu Podpora vzdělávání a poradenství v oblasti životního prostředí. Moravskoslezský kraj Odbor životního prostředí a zemědělství 28. října Ostrava NEOTVÍRAT - ŽÁDOST O DOTACI Název programu: Název titulu a kód titulu: Podpora vzdělávání a poradenství v oblasti životního prostředí ŽPZ/06/2018

9 MORAVSKOSLEZSKÝ KRAJ 28. října 117, Ostrava Vyplňte prosím pouze bílá políčka ve sloupcích a - c Druh nákladu / výdaje 1. Spotřebované nákupy celkem NÁKLADOVÝ ROZPOČET PROJEKTU Neinvestiční náklady / výdaje Celkové plánované náklady / výdaje projektu Plánované uznatelné náklady / výdaje Požadovaná výše Podíl požadované na plánovaných uznatelných nákladech / výdajích Vyjádření poskytovatele Přiznaná výše (v Kč) (v Kč) (v %) (v Kč) a b c d 0 0 0,00% Spotřeba materiálu 1) 0 0 0,00% 0 Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% 1.2 Drobný dlouhodobý hmotný majetek 1) 0 0 0,00% 0 Položka ,00% Položka ,00% 1.3 Drobný dlouhodobý nehmotný majetek 1) 0 0 0,00% 0 Položka ,00% Položka ,00% 1) Konkretizujte přesně druh nákladu. Neuvádějte slovní specifikaci nákladové položky OSTATNÍ, JINÉ, REZERVY ap. Takto označené nákladové položky nebudou akceptovány!!! 1

10 MORAVSKOSLEZSKÝ KRAJ 28. října 117, Ostrava 2. Služby celkem Druh nákladu / výdaje Celkové plánované náklady / výdaje projektu Plánované uznatelné náklady / výdaje Požadovaná výše Podíl požadované na plánovaných uznatelných nákladech / výdajích Vyjádření poskytovatele Přiznaná výše (v Kč) (v Kč) (v %) (v Kč) a b c d 0 0 0,00% Opravy a udržování (položkově rozepsat) 1) 0 0 0,00% 0 Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% 2.2 Jiné výše neuvedené služby 1) 0 0 0,00% 0 Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% Položka ,00% 1) Konkretizujte přesně druh nákladu. Neuvádějte slovní specifikaci nákladové položky OSTATNÍ, JINÉ, REZERVY ap. Takto označené nákladové položky nebudou akceptovány!!! 2

11 MORAVSKOSLEZSKÝ KRAJ 28. října 117, Ostrava 3. Osobní náklady celkem Druh nákladu / výdaje Plánované uznatelné náklady / výdaje Požadovaná výše Podíl požadované na plánovaných uznatelných nákladech / výdajích Vyjádření poskytovatele Přiznaná výše (v Kč) (v Kč) (v %) (v Kč) a b c d 0 0 0,00% Mzdové náklady 0 0 0,00% 0 Položka Dohody konané mimo pracovní poměr 0,00% Položka ,00% Položka ,00% 4. Jiné výše nespecifikované náklady (konkretizujte) 1) 0 0 0,00% 0 Položka 4.1 Dlouhodobý hmotný majetek 0,00% Položka 4.2 Drobný nehmotný majetek 0,00% Položka 4.3 Věcné odměny a dary pro žáky 0,00% Položka 4.4 Drobné občerstvení žáků 0,00% Položka 4.5 Ochutnávka produktů pro žáky 0,00% NEINVESTIČNÍ NÁKLADY / VÝDAJE CELKEM: Celkové plánované náklady / výdaje projektu 0 0 0,00% 0 1) Konkretizujte přesně druh nákladu. Neuvádějte slovní specifikaci nákladové položky OSTATNÍ, JINÉ, REZERVY ap. Takto označené nákladové položky nebudou akceptovány!!! 3

12 MORAVSKOSLEZSKÝ KRAJ 28. října Ostrava Vyplňte prosím pouze bílá políčka ve sloupcích a - c 1. Dlouhodobý majetek Druh dlouhodobého majetku Investiční náklady/výdaje Celkové plánované výdaje na pořízení dlouhodobého majetku v rámci projektu Plánované uznatelné výdaje Požadovaná výše Podíl požadované na plánovaných uznatelných výdajích Vyjádření poskytovatele Přiznaná výše (v Kč) (v Kč) (v %) (v Kč) a b c d 0 0 0,00% Dlouhodobý nehmotný majetek 0 0 0,00% 0 Položka Software 0,00% Položka Jiné výše nespecifikované náklady 1) 0,00% 1

13 MORAVSKOSLEZSKÝ KRAJ 28. října 117, Ostrava Druh dlouhodobého majetku Plánované uznatelné výdaje Požadovaná výše Podíl požadované na plánovaných uznatelných výdajích Vyjádření poskytovatele Přiznaná výše (v Kč) (v Kč) (v %) (v Kč) a b c d 1.2 Dlouhodobý hmotný majetek 0 0 0,00% 0 Položka Samostatné movité věci a soubory movitých věcí 0,00% Položka Jiné výše nespecifikované náklady 1) 0,00% INVESTIČNÍ NÁKLADY / VÝDAJE CELKEM: Celkové plánované výdaje na pořízení dlouhodobého majetku v rámci projektu 0 0 0,00% 0 2

14 Navrhovaný postup realizace projektu časový harmonogram realizace projektu, včetně návaznosti na cílové skupiny a rozpočet Časový plán Leden Únor Březen Duben Květen Červen Červenec Srpen Září Říjen Listopad Prosinec CELKEM Název aktivity Celkové uznatelné náklady v Kč musí korespondovat s částkou v žádosti i v rozpočtu! Cílová skupina (počet účastníků) Uznatelné náklady (konkretizujte položky rozpočtu, např. materiál, DPP...) Celkové uznatelné náklady v Kč 0