1/4. adresa IČ DIČ. Klient si mechanický vozík převezme osobně na adrese výrobce (Zdechovice 28, , Česká republika).

Transkript

1 kód ZP polohovací podvozek pro sedací systém ZAMĚŘOVACÍ PROTOKOL / mechanický vozík Vyplněný a doručený zaměřovací protokol je závaznou objednávkou pro výrobu mechanického vozíku KURY. Protokol prosím, vyplňte čitelně a pečlivě. V případě nejasností kontaktujte, prosím, prodejce nebo přímo výrobce. Cena základního provedení základní provedení vozíku ,- úhrada ZP (poukaz kód ) ,- doplatek 6 412,- univerzální upevňovací systém - VŽDY SOUČÁSTÍ VOZÍKU úhrada ZP (poukaz kód ) 1 000,- doplatek 0,- 1/4 Evidence výrobku výrobní číslo evidenční číslo ZP expedice HOP2 max Nosnost mechanického vozíku HOP2 max je 100 kg. Uživatel (osoba, která bude mechanický vozík používat) zdravotní pojišťovna: Jméno a příjmení Kontaktní údaje Další údaje adresa číslo pojištěnce ZP (rodné číslo) tel. hmotnost kg výška cm PSČ Zadavatel Název společnosti Odpovědná osoba Kontaktní údaje tel. adresa IČ DIČ Způsob odběru osobně Klient si mechanický vozík převezme osobně na adrese výrobce (Zdechovice 28, , Česká republika). obchodníkem Mechanický vozík doručí osobně zástupce výrobce. Cena dohodou - sazba 8,50 Kč/km: Kč Česká pošta - balík do ruky (1 089,- Kč) dopravce Česká pošta - na poštu (1 089,- Kč) jiný: Souhlasím s tím, aby společnost KURY, spol. s r.o. v případě doručení výrobku ve formě balíku poskytla údaje uživatele uvedené v tomto zaměřovacím protokolu (jméno, příjmení, adresa, telefon, ) přepravní společnosti. podpis uživatele Zadávejte, prosím, pouze možnosti a varianty konstrukce dané tímto protokolem. Úpravy nad rámec tohoto protokolu musí posoudit a schválit výrobce a budou předmětem navýšení nákladů a konečné ceny vozíku! Společnost KURY spol. s r.o. si vyhrazuje právo změnit ceny uvedené v tomto zaměřovacím protokolu a případně změnit nebo zrušit objednávku, pokud zadané kombinace parametrů znemožňují výrobu požadované konfigurace vozíku. Uživatel i zadavatel souhlasí s parametry výrobku uvedenými v tomto zaměřovacím protokolu, na jejichž základě bude vozík zadán do výroby. Uživatel svým podpisem potvrzuje, že byl podrobně seznámen s parametry výrobku (šířka a hloubka sedu, výška zádové opěry, použité materiály, doplatkové položky a všechny ostatní parametry v rozsahu tohoto zaměřovacího protokolu) a bere na vědomí, že v případě dodatečné úpravy, změn materiálů nebo změny rozměrů, s těmito úpravami spojené náklady budou účtovány k jeho tíži. V případě, že uživatel tento podpis neučiní, náklady spojené s úpravami budou účtovány k tíži zadavatele. Standardní doba výroby mechanického vozíku je 6 týdnů ode dne zadání do výroby, nikoliv ode dne doručení zaměřovacího protokolu výrobci! Uživatel uděluje v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů souhlas se zpracováním údajů uvedených v rozsahu tohoto protokolu. Souhlas uděluje společnosti KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, Zdechovice za účelem případného upřesnění údajů v protokolu a zasílání obchodních sdělení prostřednictvím ů, jakož i dalších elektronických prostředků, a to na dobu do odvolání tohoto souhlasu. V případě, že zaměřovací protokol vyplňuje zadavatel odlišný od uživatele, zadavatel prohlašuje, že má souhlas uživatele se zpracováním údajů uvedených v protokolu a s poskytnutím těchto údajů společnosti KURY spol. s r.o. Podpis (razítko) uživatele / zadavatele Zaměření parametrů provedl: Výrobek Výstupní podpis zkompletoval: podpis kontrola: podpis Není-li uvedeno jinak jsou parametry v zaměřovacím protokolu v cm. Uvedené ceny jsou v Kč vč. DPH. H2M 02/2018 Vyčistit formulář Uložit formulář Tisknout formulář KURY spol. s r.o., Zdechovice 28, tel.: , info@kury.cz, objednavky@kury.cz IČ: , DIČ: CZ

2 polohovací podvozek pro sedací systém A PARAMETRY 2/4 H2M 02/2018 obr. 1 rozměry nohou obr. 2 šířka sedacího rámu obr. 3 stupačka X X: cm Y: cm Z: 52 cm S A) pevná stupačka (celá, polohovací nášlapná plocha) (pevná míra) Y 52 1 rám úhrada ZP kód ZP doplatek 1.1 šířka sedacího rámu (rozměr S, obr. 2) rám (vyplní výrobce dle zaměřených hodnot) krátký dlouhý 1.3 plynové vzpěry polohovacího mechanizmu (vyplní výrobce dle zaměřených hodnot) vzpěra sedačky: vzpěra zádové opěry: 1.4 příprava pro přídavný pohon Power-Pack 1 890,- 1.5 opěrka proti převrácení vozíku dozadu 779, ,- 2 NÁŠLAPNÁ PLOCHA (STUPAČKA) - NELZE VYJÍMAT Z VOZÍKU úhrada ZP kód ZP doplatek 2.1A půlená sklon 90 sklon nastavení sklonu nášlapné plochy nelze změnit 2.1B celá sklon 90 sklon nastavení sklonu nášlapné plochy lze změnit - možnost vertikálního posunu nášlapné plochy (obr. 3A) zkrácená (dle parametru Y - 26 až 35 cm) pouze v kombinaci s celou stupačkou (2.1B) 2.3 bočnice stupačky krátká (dle parametru Y - 36 až 43 cm) dlouhá (dle parametru Y - 44 až 52 cm) 2.4A textilní lýtkový popruh jednoduchý 2.4B kožený 198,- 3 Područky úhrada ZP kód ZP doplatek 3.1 područky HOP s nastavitelným madlem výšku madla nastavit: cm (od sedačky po loket v rozmezí cm) 3 264, ,- 4 Barva konstrukce - bočnice, kříž, vidlice předních kol úhrada ZP kód ZP doplatek (1) bílá lesk (24) bílá matná (2) žlutá (3) červená 4.1 základní (4) rubín (5) violka (6) fialová (7) tmavě fialová (8) světle modrá (9) tmavě modrá (10) tyrkysová (11) světle zelená (12) zelená (13) černá lesk (26) černá matná (15) fialová (16) modrá (17) červená (18) antracit 4.2 metalická (19) tyrkysová (20) stříbrná (21) světle zelená (22) žlutá 473,- (23) oranžová (25) hnědá 4.3 spojovací materiál bílý zinek černý zinek standardní výbava vozíku

3 3/4 H2M 02/ KOLA úhrada ZP kód ZP doplatek 5.1 přední kola ráfek plastový, černý PU kroužek šedý mm 5.2A 16 x 1,75 PU - polyuretan/plné obutí 5.2B 24 x 1 3/8 PNEU 1 674,- zadní kola 5.2C 24 x 1 3/8 PU - polyuretan/plné obutí 2 003,- 5.2D součástí je vždy blatník velký (područka) - ABS plast, černý 1 884, ,- 6 brzdy brzdy pro doprovod (bubnové) 7 Příslušenství A SPECIÁLNÍ VÝBAVA úhrada ZP kód ZP doplatek 7.1A speciální lýtkový popruh dvojitý (vpředu i vzadu) - nastavitelný, š. 45 mm kožený textilní 290, ,- 7.1B pumpička s příchytkami základní 103,- 7.1C pumpička s příchytkami 8 ATM (hustění větších tlaků - např. Schwalbe MPE, RR apod.) 308,- 7.1D slunečník červený žlutý světle modrý tmavě modrý fialový 390,- Solo Přídavný pohon s jedním poháněcím kolem ,- 7.1E Power-Pack Duo Přídavný pohon s dvěma poháněcími koly ,- HD Přídavný pohon s dvěma poháněcími koly určený pro vyšší zatížení ,- 7.2 chrániče drátů zadních kol (cena za pár) 7.2A základní bílé čiré černé 944, ,- 7.2B kruhy noc spirála fialová květina I barevné chrániče disk oči spirála modrá květina II se vzorem peřej červenomodrá peřej tyrkysová 944, ,- 7.2C s vlastním vzorem 1,5 mm velmi odolný polykarbonát, libovolný potisk dle přání zákazníka 944, ,- 7.3 fixační a upínací prostředky (viz aktuální nabídka KURY) orientační rozměry šířka x délka (cm) 7.3A AD 10 upínací břišní popruh univerzální velikost: (v) 8, (š) , ,- 7.3B AD 11 upínací břišní pás vel. 0 12,5 x 40 vel. 1 16,5 x , ,- 7.3C AD 11E upínací břišní pás úzký 12,5 x , ,- 7.3D AD 12 upínací břišní + pánevní pás vel. 0 12,5 x 40 vel. 1 16,5 x , ,- 7.3E AD 13 upínací břišní + trupový pás vel. 0 12,5 x 40 vel. 1 16,5 x , ,- 7.3F AD 14 upínací břišní + pánevní + trupový pás vel. 0 12,5 x 40 vel. 1 16,5 x , ,- 7.3G ADX 18 upínací popruh univerzální - elastický neoprenový pás - rozměr: 7,5 x 150 cm 1 554,- 7.3H ADX 20 polohovací úzký popruh, přeska vpředu vel. 0 šířka vel. 1 šířka ,- 7.3I ADX 22/(C) poloh. čtyřbodový popruh - vestička X, zip vpředu 17 cm vel. 0 šířka ramen vel. 1 šířka ramen ,- 7.3J ADX 23/(C) polohovací čtyřbodová vestička s přeskou vpředu vel. 0 šířka ramen vel. 1 šířka ramen , ,- 7.3K ADX 30 fixační podsedák s popruhy pro upoutání nohou vel vel , ,- 7.3L ADX 2 fixace nohou v oblasti kotníků ke stupačce vel. 0 obvod kotníku 13 x 20 vel. 1 obvod kotníku 20 x ,- 7.3M ADX 4 PE čtyřbodový popruh pánevní pro upoutání k sedačce vel. 0 šířka stehna vel. 1 šířka stehna ,- 7.3N AD 80 antidekubitní ponožky (použití pro patu i loket) cena za pár - 2 ks 1 012,- 7.4 Terapeutické pracovní desky 7.4A základní 5 050,- 7.4B potisk vlastním vzorem - 8 mm velmi odolný polykarbonát 6 973,- 7.4C polstrování pod lokty - zvýšený okraj (30 mm) ze tří stran 6 952,- 7.4D polstrování pod paže - možnost odklopení desky nebo jednoduché vyjmutí z vozíku 8 508,- 7.4E polstrování celé desky ,- - standardní výbava vozíku

4 Sedací systém - varianta B1 PARAMETRY sedací systém KURY HOP2 max (vyplňte parametry níže) 4/4 H2M 02/2018 ortéza (ortézu dodá uživatel) šířka (vnější rozměr!) hloubka výška zádové části SEDACÍ SYSTÉM HOP2 max obr. 4 sedací systém HOP2 max - uspořádání 7 9 obr. 5 rozměry uživatele S2 S1 S3 obr. 6 8 abdukční klín P S1: cm V1 V2 V3 od sedačky V1: cm v h L S2: cm S3: cm P: cm V2: cm V3: cm L: cm B2 ZADÁVACÍ PARAMETRY SEDACÍHO SYSTÉMU (obr. 4) úhrada ZP kód ZP doplatek B2/1 šířka desky sedacího systému: cm B2/2 hloubka desky sedacího systému: cm B2/3 výška opěrky sedacího systému: cm B2/4 antidekubitní anatomický podsedák výška 5 cm 2 605, ,- B2/5 anatomická zádová opěrka výška bočního vedení: , ,- B2/6 boční stavitelné peloty malé 13 x 12 cm velké 22 x 12 cm 2 069, ,- B2/7 hlavová opěrka polohovací, polstrovaná C A B B A malá A = 130, B = 210 (mm) velká A = 170, B = 250 (mm) mělká C = 50 mm hluboká C = 100 mm 2 868, ,- malý (š. 45 x h. 140 x v. 100) velký (š. 100 x h. 160 x v. 120) 196, ,- B2/8 abdukční klín odnímatelný, nastavitelný 634,- B2/9 addukční vedení tloušťka: 1 cm 2 cm 3 cm 1 790, ,- B3 Barva textilu sedacího systému úhrada ZP kód ZP doplatek B3A polstrování - tkanina TEBOX - pouze díly 4, 5, 6 šedá černá zelená (1) tyrkys (2) červená (3) lemovka - tkanina TEBOX žlutá (4) šedá (5) růžová (6) B3B - pouze díly 5, 6 černá (7) tm. modrá (8) béžová (9) rubín (10) oranžová (11) standardní výbava

5 B POZNÁMKY PRO VÝROBU Příloha k zaměřovacímu protokolu mechanického vozíku KURY. Tento formulář slouží k doplnění informací pro výrobce mechanického vozíku, které nelze jednoznačně vyčíst ze zaměřovacího protokolu nebo jsou nad rámec uvedených parametrů či možností daných protokolem. Jakékoliv konstrukční úpravy (vč. úprav vedoucích k instalaci externích zařízení) požadovaných nad rámec možností daných zaměřovacím protokolem musí posoudit a schválit výrobce (KURY). Výrobce si vyhrazuje právo zde uvedené informace odborně posoudit vzhledem k možnostem výroby a případně změnit nebo zrušit objednávku a to s ohledem na zachování výrobcem deklarovaných užitných vlastností vozíku a z toho vyplývajících nároků na správnou funkci i spotřebitelskou záruku. Schválené úpravy nad rámec parametrů zaměřovacího protokolu budou předmětem navýšení výrobních nákladů a tím i konečné ceny vozíku, o čemž bude zadavatel výrobcem informován. podpis