ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

Transkript

1 Pořadové č.: Datum přijetí: Způsob přijetí: Podal: Přijal/vyřizuje: Razítko: -mailem ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Žadatel/ka:... jméno a příjmení rodné příjmení titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav: svobodný(á) ženatý vdaná rozvedený(á) ovdovělý(á) Narozen/a:. den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště:... ulice, číslo obec PSČ... okres Kontakt (telefon, ):... Místo aktuálního pobytu žadatele (nemocnice, LDN, u příbuzných, opatrovníka): *. ulice, číslo obec PSČ Kontakt (název instituce, telefon, ): * pokud je jiné než trvalé bydliště

2 Ošetřující praktický lékař: jméno, příjmení adresa Kontakt (telefon, fax, ):.. Zdravotní pojišťovna:.. Kontaktní osoba pro jednání ve věci vyřízení žádosti:.. jméno a příjmení. vztah k žadateli (dcera, syn)... adresa Telefon: ... Opatrovník žadatele (je-li žadatel/ka omezen/a ve svéprávnosti):.. jméno a příjmení adresa telefon, mail Rozhodnutí soudu v ze dne:. Č.j.:, jehož kopii dokládám. Příp. bylo zahájeno řízení o ustanovení opatrovníka o omezení svéprávnosti u okresního soudu v:.datum:. Čestné prohlášení: Prohlašuji, že jsem veškeré údaje v této žádosti a přílohách uvedl pravdivě a podle skutečnosti. V souladu s ustanovením zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, svým podpisem uděluji souhlas ke zjišťování, shromažďování, uchovávání a zpracovávání osobních a citlivých údajů týkajících se mé osoby, a to až do doby jejich archivace a skartace. V. Dne.. vlastnoruční podpis žadatele/opatrovníka

3 VYJÁDŘENÍ LÉKAŘE * o zdravotním stavu žadatele k Žádosti do Domova seniorů Uhlířské Janovice, příspěvkové organizace Žadatel/ka:... jméno a příjmení Datum narození:.. Rodné číslo:. Bydliště:. ulice, číslo obec PSČ Současný pobyt:. 1. Anamnéza (rodinná, osobní): 2. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, pokud je žadatel ve zdrav. zařízení, schopnost sebeobsluhy, atd.): 3. Duševní stav (orientovanost žadatele, akutní nebo chronické duševní onemocnění, deprese, úzkost, projevy narušující kolektivní soužití či jiné specifické projevy chování): 4. Trpí žadatel demencí? ANO - Typ demence: Stupeň: NE 5. Trpí žadatel, případně trpěl závislostí (na omamných, psychotropních, příp. jiných látkách)? ANO jaké:.. NE 6. Diagnóza (česky):

4 7. Potřeba lékařského ošetření: Trvale: ANO NE Občas: ANO NE 8. Žadatel je pod dohledem odborné ambulance (např. plicní, neurologické, psychiatrické, ortopedické, resp. chirurgické a interní, poradny diabetologické apod.): ANO NE Pokud ano - potřebuje zvláštní péči:.. 9. Je léčen nebo sledován pro infekční onemocnění (akutní nebo chronické) nebo pro parazitární chorobu? ANO NE Pokud ano, pro jakou: Objektivní nález Je schopen chůze bez cizí pomoci: ANO NE Používá kompenzační pomůcky: Hole Invalidní vozík Chodítko Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu je neslyšící Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku je nevidomý Je upoután na lůžko ANO NE Je schopen polohy v sedě, v křesle ANO NE Je schopen sám se najíst, napít ANO NE Inkontinence: - trvale ANO NE - občas ANO NE - v noci ANO NE Používání WC křesla u lůžka ANO NE Defekty kůže: ANO NE - dekubity (stupeň, lokalizace): - opruzeniny: - jiné: 11. Doplňující údaje: V dne. razítko a podpis praktického lékaře * Vyjádření lékaře je nedílnou součástí Žádosti o poskytnutí služby v Domově seniorů Uhlířské Janovice

5 INFORMACE O DALŠÍM POSTUPU VE VĚCI VYŘÍZENÍ ŽÁDOSTI O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Žádost lze doručit poštou, naskenovat a zaslat mailem nebo po telefonické domluvě donést osobně. Sociální pracovnice Vás vyzve k osobní návštěvě domova, kde proběhne jednání o možnosti poskytování sociální služby. V případě, že Vaše žádost bude schválena, sociální pracovnice ji zařadí do evidence žadatelů a o této skutečnosti budete písemně vyrozuměni. V případě, že Vaše žádost bude zamítnuta, tzn., že nebudete splňovat podmínky k přijetí do zařízení, bude Vám zasláno písemné vyrozumění včetně odůvodnění. V tomto případě Vám poskytneme další informace o možnostech řešení Vaší situace. Nedílnou součástí žádosti o poskytnutí sociální služby je aktuální Vyjádření lékaře (ne starší půl roku). Před podáním žádosti doporučujeme seznámit se s Domácím řádem Domova seniorů Uhlířské Janovice, vzorovou smlouvou a postupem při uzavírání smlouvy. Tyto dokumenty najdete na našich webových stránkách, případně Vám je můžeme zaslat poštou nebo mailem. KONTAKTY pro zájemce o sociální službu Adresa: Domov seniorů Uhlířské Janovice Topolová 918, Uhlířské Janovice Tel.: info@domovjanovice.cz Ing. Bc. Jana Pivoňková ředitelka tel , jpivonkova@domovjanovice.cz Mgr. Hana Bílá Mgr. Iveta Mašková vedoucí sociálního úseku sociální pracovnice Tel.: Tel.: hbila@domovjanovice.cz imaskova@domovjanovice.cz Jarmila Matoušová sociální pracovnice vyřizující žádosti Tel.: jmatousova@domovjanovice.cz Telefonické informace Vám rádi poskytneme každý všední den od 8:00 15:00 hodin.

6 POSTUP PŘI UZAVÍRÁNÍ SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY V DOMOVĚ SENIORŮ UHLÍŘSKÉ JANOVICE K podpisu smlouvy v Domově seniorů Uhlířské Janovice dojde pouze pokud zájemce s poskytovanou službou souhlasí, a to i v případě, že má opatrovníka. Projevení souhlasu může být vyjádřeno verbálně i neverbálně. Smlouvu podepisuje klient, příp. opatrovník, nebo zmocněnec klienta na základě úředně ověřené plné moci či zástupce na základě rozsudku soudu o právním zastoupení, nebo obecní úřad obce s rozšířenou působností, a ředitelka domova. Pokud se klient nemůže ze zdravotních důvodů podepsat, ale s poskytováním služby souhlasí a obsahu smlouvy rozumí, sociální pracovnice vyznačí na smlouvu razítkem text: Klient ze zdravotních důvodů není schopen podpisu, uvede způsob souhlasu žadatele s uzavřením smlouvy verbální, neverbální a smlouvu podepíšou 2 svědci (sociální pracovnice a vedoucí oddělení přímé péče) a ředitelka domova. Pokud klient neprojeví svůj souhlas s poskytováním služby (na základě lékařského posudku není schopen obsahu smlouvy porozumět, není schopen jednat), znamená to, že s poskytováním služby nesouhlasí. V tomto případě podepisuje smlouvu Obecní úřad obce s rozšířenou působností dle sídla poskytovatele sociální služby (OÚ v Kutné Hoře), a to na základě lékařského posudku dodaného rodinou zájemce Obecnímu úřadu s rozšířenou působností. V případě, že zájemce o službu souhlas s jejím poskytováním neprojeví, může opatrovník nebo obecní úřad s rozšířenou působností smlouvu uzavřít pouze na základě splnění dvou zákonem stanovených podmínek, a to 91 a, odst. 1: a) neposkytnutí okamžité pomoci při řešení nepříznivé sociální situace by v důsledku oslabení nebo ztráty schopnosti z důvodu nepříznivého zdravotního stavu způsobeného duševní poruchou ohrozilo život osoby nebo by jí hrozilo vážné poškození zdraví anebo by totéž hrozilo osobám v jejím okolí a b) nezbytnou podporu a pomoc jí nelze zajistit mírnějším a méně omezujícím opatřením 91 a, odst. 2: Podmínku uvedenou v odstavci a) posuzuje obecní úřad obce s rozšířenou působností na základě lékařského posudku vydaného poskytovatelem zdravotních služeb.* *Dle zákona 108/2006 Sb., o sociálních službách, v platném znění

7 Sazebník úhrad za ubytování a stravu v Domově seniorů Uhlířské Janovice, příspěvková organizace Platnost od Cena za ubytování na jednolůžkovém, dvoulůžkovém a třílůžkovém pokoji Výpočet Kč/den Počet dní Celkem Kč/měsíc Strava 170, ,- Ubytování 210, ,- Celkem 380, ,- Úhrada následujícího měsíce je vždy do 15. dne aktuálního měsíce. Úhradu lze platit převodem na účet poskytovatele č /0100, přičemž variabilní symbol pro platbu je rodné číslo klienta. Upozornění: příspěvek na péči je určen výhradně na péči ( 73 odst. 4 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách) a nelze jej použít na úhradu výše uvedeného. Potravinové náklady = vrácená částka při nepřítomnosti: 105 Kč/den V případě klienta s nízkým příjmem, který nehradí plnou úhradu za pobyt a stravu, se vrací poměrná částka odvíjející se od skutečně uhrazené částky klientem.