PÍSMEM BÍLE VYZNAČENÉ RUBRIK\~ *) NEHODÍCÍ SE ŠKRTNŠTE. Datum vydání Datum platnosti I I Wdal Měli Wašim I. Pohlavl) muž/žena Státní občanství.

Transkript

1 ŽAD05T O VYDANÍ ŘDČSKÉHO PRŮKAZU Žádám o vydáni: ve ihútě do 20 dnu v kratšf lhůtě ŽADOST NEPŘEHÝBEJTE) V ŽAD0ST VYPLŇTE HŮLKOVÝM ClsJo J~P PÍSMEM BÍLE VYZNAČENÉ RUBRK\~ *) NEHODÍCÍ SE ŠKRTNŠTE. Datum vydání Datum platnosti Wdal Měli Wašim Prljmeni Další jméno (-a) Datum narozeni Místo a popř stát narozeni Pohlavl) muž/žena Státní občanství Rodné číslo Wvalý pobyt Ulice Cást obce Obec Okres Č Or Čp (evj žádám o vyplněni nepovinných Ůdajů Titul (vědecká hodnost označeni) uvedený před jménem Titul (vědecká hodnost označeni) uvedený za přljmenlm Doklady předložené k vydáni RP Občanský průkaz j (Potvrzeni o OP) ŮsJo Pas ČíslO Rodný Jist (vydali Doklad o pobytu (vydal) 9 Jiné Wdal VYdal Datum vydáni Datum vydáni.. QidiČský průkaz pďevezmu u úřadu název a sídlo Datum pfljetl žádosti příslušným uřadem Datum převzetl R~ Podpis občana ~ ilflhflflhli lil l RPO1 Přiložte fotogram o rozměru 35 x 45 mm Na její zadní síranu napište rodné ~iso Podpis držitele (vypište modrou nebo Černou propisovací tužkou do rámečku pod tímto textem)

2 J4r~~Uděiené skupiny a podskupiny flo a datumyjejich uděleni (žadatel ~plni pouze údaje. kteréjsou mu známy) CMo protokolu 3Zt0..~.% ť. Datum uděleni i A - Ý1 i J, 1 ĺ ZvlMtni záznamy Zákazrfzeni ANO/NE do Rozhodnuti Č. J. Wdal Zákonný zástupce (je-i právním zástupcem orgán mlstni správy popřpadě jeho zařizeni PřiJmeni (~ zické osoty) (~tzické osoby) sveďte název) Rodné Člslo od tvalý pobyt (je- právnlm zástupcem orgán mistnlsprávy popřipadě jeho zauzeni uveďte sídlo) Ulice Č or Cp Část obce jev) Obec ~sč Okres Odevzdaný RPČ. Vydaný státem UdaJe Z predložených dokladů ověřeny Úřední záznamy Podpis Datum podáni žádosti Obsk razítka skl.č STATS?$KARWA CNtM.p.

3 ŽÁDOST O ŘDČSKÉ OPRÁVNĚNÍ VYPLŇUJE ŽADATEL žádáni o přijeti do výuky a výcviku k získáni řidičského oprávnění skupiny (podskupiny) J~cn~ U:áíteleni řidičského oprávnění skupiny (podskupiny) a žádáno rozšířeni nařidičského průkazu čislo séňe O své osobě uvádím: přijmeni (titul) datum narozeni- místo rodné čislo ~ slálni občanstvi doklad totožnosti číslo- tel adresa pobytu Psč. K žádosti přikládám; doklad o ukončeném vzdělání (pokud je třeba) PRC-.i.AŠUJ, že mi nebyl uložen zákaz činnosti spočívající v zákazu řizeni motorových vozidel a že netrpím u, nebo duševní vadou, která by mne činila neschopným k řízeni motorových vozidel. V dne (podpis žadatele) SOUHLAS ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE: Souhlasi,n s přijetini do výuky k ziskáni řidičského oprávněni skupiny (podskupiny) (podpis zákonného zástupce) VYPLŇUJE PROVOZOVATEL AUTOŠKOLY MARKoS CZ, s.r.o. Vnoučkova 2007,25601 Benešov Tel.: ičo , DČ CZ (razítko autoškoly) Datum podáni žádosti- (evidenční číslo) Datum ukončeni výcviktr

4 ZÁZNAM O ZKOUŠKÁCH Z ODBORNÉ ZPŮSOBLOST N vypiň~js ZKUŠEBNÍ KOMSAŘ Evidenční číslo protokolu Předpisy o ~rovozu na pozemních komunikacích datum: datum opravné zkoušky: hodnoceni prospěl: razítko 1K razítko ZK Ovládání a údržba vozidla datum: datum opravné zkoušky: hodnoceni prospěl: razítko ZK razítko ZK r Řízení motorových vozidel datum: datum opravné zkoušky: hodnocení prospěl: datum: razítko_1k podpis_zk Žadatel splnil podmínky odborné způsobilosti k získání řidičského oprávněqí skupiny (podskupiny) Řidičský průkaz vydejte s tímto omezením (datum ukončení zkoušek) (podpis zkušebního komisaře) VYPLŇUJE OBECNÍ ÚŘAD OBCE S ROZŠÍŘENOU PŮSOBNOSTÍ Žadateli byl vydán řidičský průkaz čislo~ série na skupiny (podskupiny) Řo Řidičský průkaz vydal razítko okresního úřadu (podpis)

5 / 2fl/2004 Sb. Text paragrafu stav k Příl.2 nadpis vypuštěn ČÁST Posudek o zdravotní způsobilosti k řizení motorových vozidel W 85 a 88 zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozděi šich předpisů) t]azev zdravotnického zařízeni, jehož jménem se posudek vydává, J~:.n::ka~:u Č~slc, bylo li přiděleno, adresa sidla nebo místa podnikaní, popřípadě jména, a příjmení, titul posuzované osoby Datum narozeni Průkaz totožnosti čislol) Adresa místa trvalého pobytu posuzované osoby, popřípadě místo pobytu na ůzemí Čn, jde li o cizince Skupina nebo podskupina řidičského oprávněni, ke které je posudek vydáván Druh lékařské prohlidky2) ťcsuzovaná osoba uvedená v 5 97 odst. 1 pisn. a), d), e) nebo oostavci 3 zákona3) je zdravotně způsobilá není zdravotné způsobilá4) je zdravotně způsobilá s podmínkou4,s) )atun ukončeni platnosti posudku6) datum vydání posudku jméno, poptipadé jména, příjmení, podpis lékaře otisk razítka zdravotnického zařízeni Poučení: Proti tomuto posudku je možno podat podle ustanovení S 77 odst. 2 zákona Č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve zněni pozdějších předpisü, návrh na jeho přezkounání do 15 dnů ode dne jeho prokazatelného obdržení. Návrh se podává pisemně vedoucímu zdravotnického zařízení, a to prostřednictvím lékaře, který posudek vypracoval; jde li o zdravotnické zařízení provozované lékařem, který poskytuje zdravotni péči vlastním jménem, návrh se podává tomuto lékaři. 1) Občanský prúkaz, u cizinců cestovní doklad; lze uvést í jiný doklad prokazující totožnost jeho držitele. AS?! KP987 Strana :57:00