PROGRAM BETA NABÍDKA TITULNÍ LIST VZOR. Identifikace uchazeče / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení:

Transkript

1 PROGRAM BETA NABÍDKA TITULNÍ LIST Identifikační kód projektu: Název veřejné zakázky: Název veřejné zakázky anglicky: Projekt z výzkumné potřeby: Předpokládané zahájení řešení: Počet měsíců řešení: Důvěrnost předmětu řešení projektu a věrohodnost dodaných údajů: Identifikace uchazeče / koordinátora / Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Kontaktní osoba: Jméno: Telefon: Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno Funkce Datum Podpis Čestně prohlašuji, že všechny uvedené údaje v návrhu projektu jsou pravdivé. Uchazeč souhlasí se zpracováním údajů pro potřeby předání dat poskytovatelem do Informačního systému výzkumu, experimentálního vývoje a inovací. Podněty týkající se podezření z korupčního jednání je možno zasílat na ovou adresu protikorupci@tacr.cz. Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 1 z 10

2 Checklist P O C.3 Podání Obálka VIDITELNĚ označená "NEOTVÍRAT - návrh řešení TB0XXXXXXXX" dvakrát: "Smlouva o účasti na řešení projektu" podepsaná uchazečem C.4 Plná moc D.3 Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče D.3 Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti dalšího účastníka D.4.1.A Čestné prohlášení o splnění technického kvalifikačního předpokladu - služby D.4.1.A Čestné prohlášení o splnění technického kvalifikačního předpokladu - osoby D.4.2.A Čestné prohlášení o splnění kvalifikačního předpokladu členů výzkumného týmu D.4.2.A D.4.3 D.4.3 D.4.3 Čestné prohlášení o splnění kvalifikačního předpokladu členů výzkumného týmu Životopis pro člena výzkumného týmu Životopis Zakázka pro člena výzkumného týmumalého rozsahu Životopis pro člena výzkumného týmu G Čestné prohlášení - poptávkové řízení - uchazeč G R.1 Čestné prohlášení - poptávkové řízení - další účastník Smlouva o spolupráci mezi uchazečem a účastníkem Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 2 z 10

3 A. Identifikační údaje A.1 Identifikace uchazeče/koordinátora A.1.1 Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Právní forma: Organizační jednotka příjemce: IČ: Plátce DPH: DIČ: Číslo bankovního účtu: A.1.8 Sídlo uchazeče: Kraj Obec Část obce Ulice A.1.9 Kontaktní adresa: Je shodná se sídlem uchazeče (A.1.8). Číslo popisné / číslo orientační PSČ A.1.10 Osoba oprávněná jednat jménem či za uchazeče: Jméno Funkce Telefon A.1.11 Řešitel projektu: Jméno Pracovní poměr Úvazek A.1.12 Členové výzkumného týmu uchazeče: Jméno Pracovní poměr Úvazek A.1.13 Nabídku předkládá více účastníků: A.1.14 Počet účastníků celkem: Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 3 z 10

4 A.2. Identifikace dalších účastníků A.2.1 Obchodní firma nebo název / obchodní firma nebo jméno a příjmení: Právní forma: Organizační jednotka příjemce: IČ: Plátce DPH: DIČ: Číslo bankovního účtu: A.2.8 Sídlo účastníka: Kraj Obec Část obce Ulice A.2.9 Kontaktní adresa: Je shodná se sídlem uchazeče (A.2.8). Číslo popisné / číslo orientační PSČ A.2.10 Osoba oprávněná jednat jménem či za účastníka: Jméno Funkce Telefon A.2.11 Členové výzkumného Zakázka týmu účastníka: malého rozsahu Jméno Pracovní poměr Úvazek Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 4 z 10

5 Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 5 z 10

6 B. Věcný návrh řešení B.1.1. Návrh používaných metod, technologií a postupů B.1.2. Výsledky projektu: Druh výsledku: Popis výsledku: Druh výsledku: Popis výsledku: B.1.3. Cíle řešení projektu B.1.4. Cíle řešení projektu anglicky B.1.6. Klíčová slova v anglickém jazyce: Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 6 z 10

7 B.1.7. Harmonogram osob Člen týmu Úvazek Dodavatel Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 7 z 10

8 B.1.8. Harmonogram činností Činnost Výsledky Osoby Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 8 z 10

9 B.1.9 Přehled činností Činnost 1 - doporučené metodické postupy pro výkon sociální práce ve veřejné Činnost 2 - úpravy aplikace dotačního titulu k výkonu sociální práce v přene Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 9 z 10

10 Rozpočet Náklady 2015 (v Kč) 2016 (v Kč) Celkem Kč: Celková nabídková cena v Číslo formuláře: F-089 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (P) Strana 10 z 10

11 Čestné prohlášení o ekonomické a finanční způsobilosti uchazeče v souladu s 50 odst. 1 písm. c) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/dalšího účastníka: Já, níže podepsaný tímto čestně prohlašuji: že jsem po stránce ekonomické a finanční způsobilý pro plnění předmětu veřejné zakázky/ poptávkového řízení a že jsem schopen dostát všem svým závazkům vyplývajícím z účasti v zadávacím řízení k uvedené veřejné zakázce a zejména pak závazkům vyplývajícím ze smlouvy o poskytnutí účelové podpory, pokud tato bude se mnou uzavřena. Dále prohlašuji, že údaje v tomto prohlášení obsažené jsou úplné, pravdivé, nezkreslené a že jsem si vědom právních následků jejich neúplnosti, nepravdivosti či zkreslenosti, tj. zejména možnosti vyřazení nabídky návrhu řešení z výběrového/ poptávkového řízení nebo možnosti odstoupení od smlouvy o poskytnutí účelové podpory ze strany zadavatele, pokud vyjde najevo skutečnost, že jsem ekonomicky a finančně nezpůsobilý ( 82 odst. 8 zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů). jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.3) Strana 1 z 1

12 Čestné prohlášení uchazeče o splnění technického kvalifikačního předpokladu dle 56 odst. 2 písm. a) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách, ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/ další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: II. Veřejná zakázka/ poptávkové řízení: Název: III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že realizoval (ukončil) služby uvedené v přiložené tabulce. V dne jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.1.A) Strana 1 z 2

13 Doba Název významné služby Rozsah významné služby (formou celkové ceny zakázky) poskytnutí ukončené významné služby (od do) Komu byla služba poskytnuta Popis významné služby, z něhož bude patrné splnění vymezené úrovně kvalifikačního předpokladu dle bodu 7.1. Kvalifikační dokumentace Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.1.A) Strana 2 z 2

14 Čestné prohlášení uchazeče o splnění technických kvalifikačních předpokladů dle 56 odst. 2 písm. e) zákona č. 137/2006 Sb., o veřejných zakázkách a dle 18 odst. 2 písm. b) zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací), ve znění pozdějších předpisů I. Uchazeč/ další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: Název: II. Veřejná zakázka/ poptávkové řízení: III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Uchazeč tímto čestně prohlašuje, že osoby uvedené v přiložené tabulce splňují požadavky zadavatele na kvalifikaci a že se budou podílet na realizaci veřejné zakázky/ poptávkového řízení, dle vymezené úrovně tohoto kvalifikačního předpokladu. V dne jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.2.A) Strana 1 z 2

15 Číslo formuláře: F-122 / Verze 2.W1 VEŘEJNÝ (D.4.2.A) Strana 2 z 2

16 Čestné prohlášení V souladu s ustanovením 18 zákona č. 130/2002 Sb., o podpoře výzkumu, experimentálního vývoje a inovací z veřejných prostředků a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o podpoře výzkumu a vývoje), ve znění pozdějších předpisů. I. Uchazeč/další účastník: Obchodní firma nebo název/ obchodní firma nebo jméno a příjmení: Sídlo: IČ: Právní forma: Zapsán: Název: II. Poptávkové řízení: III. Čestné prohlášení uchazeče/ dalšího účastníka: Já, níže podepsaný tímto čestně prohlašuji, že: 1. uchazeč/ další účastník má odborné předpoklady k řešení projektu, 2. uchazeč/ další účastník má příslušné oprávnění k činnosti, je-li vyžadováno zvláštním právním předpisem, 3. uchazeč/ další účastník není v likvidaci a jeho úpadek nebo hrozící úpadek není řešen v insolvenčním řízení, 4. uchazeč/ další účastník má vypořádány splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu nebo rozpočtu územního samosprávného celku a další splatné závazky vůči státu, státnímu fondu, zdravotní pojišťovně nebo České správně sociálního zabezpečení, 5. je-li uchazeč/ další účastník fyzickou osobou, nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání uchazeče/ dalšího účastníka, nebo pro trestný čin hospodářský nebo trestný čin proti majetku, nebo se na něj tak podle zákona hledí, a je-li právnickou osobou, nebyl pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání (činnosti) nebo pro trestný čin hospodářský, nebo trestný čin proti majetku, nebo se na něj tak podle zákona hledí, 6. je-li uchazeč/ další účastník fyzickou osobou, nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem poptávkového řízení na služby v aplikovaném výzkumu, vývoji nebo inovacích, a je-li uchazeč právnickou osobou, pak žádný z členů statutárního orgánu nebyl v posledních třech letech disciplinárně potrestán podle zvláštních právních předpisů upravujících výkon odborné činnosti, pokud tato činnost souvisí s předmětem poptávkového řízení na služby v aplikovaném výzkumu, vývoji nebo inovacích, 7. je-li uchazeč/ další účastník fyzickou osobou, není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k zadavateli, a je-li uchazeč právnickou osobou, žádný z členů statutárního orgánu není v pracovněprávním ani jiném obdobném poměru k zadavateli. Číslo formuláře: F-122 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (G) Strana 1 z 2

17 V dne jméno a příjmení: v: dne: podpis: Číslo formuláře: F-122 / Verze 3.W1 VEŘEJNÝ (G) Strana 2 z 2