ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok program B - sociální služby. A) Obecná část - souhrnná informace o organizaci

Transkript

1 HLAVNÍ MĚSTO PRAHA MAGISTRÁT HLAVNÍHO MĚSTA PRAHY Odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence PID ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU hlavního města Prahy pro rok program B - sociální služby A) ná část - souhrnná informace o organizaci Identifikační údaje o žadateli (organizaci) Základní údaje o žadateli Právní forma IČO Název žadatele DIČ Rodné číslo Městská část Správní obvod Pražský obvod Čtvrť (Kat. území) Kontaktní údaje Telefon Fax Mobil Telefon č. 2 Web Nestátní nezisková organizace ANO NE Zřizovatel Registrace právní subjektivity Kým/kde Dne Pod číslem Poslední změna Bankovní spojení Číslo účtu / Kód banky - Název banky 1

2 Statutární orgán Statutární orgán (1) - bude uveden ve smlouvě jako zástupce příjemce v případě poskytnutí grantu Funkce Pražský obv. Telefon Fax Mobil č.1 Telefon č. 2 č.2 Statutární orgán (2) Funkce Pražský obv. Telefon Fax Mobil č.1 Telefon č. 2 č.2 Oprávněná pověřená osoba (osoba zastupující statutární orgán na základě jmenování či pověření; v případě poskytnutí grantu bude uvedena ve smlouvě) Funkce Pražský obv. Telefon Fax Mobil č.1 Telefon č. 2 č.2 2. Přílohy k žádosti k doložení údajů o žadateli (viz Pravidla grantového řízení hl. m. Prahy pro rok 2013 v působnosti odboru zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy dále jen Pravidla ). Přiložte požadované přílohy pouze k písemnému vyhotovení žádosti, tj. k originálu (viz Pravidla). 2

3 V případě, že žadatel podává více žádostí, stačí výše uvedené přílohy doložit pouze k jedné z nich. Přílohy přiložte při kompletaci písemného originálu žádosti na úplný konec. Je-li žadatelem fyzická osoba, pak svým podpisem této žádosti souhlasí se zpracováním svých osobních údajů jména, příjmení, rodného čísla a místa trvalého pobytu (dále jen osobní údaje ) - hl.m. Prahou ke všem úkonům souvisejícím s tímto grantovým řízením a s případným uvedením svých osobních údajů na tiskových materiálech hl.m. Prahy, určených k projednávání Radou nebo Zastupitelstvem hl.m. Prahy, jakožto i na internetových stránkách hl.m. Prahy, a to po dobu nezbytnou k projednávání této záležitosti a k realizaci rozhodnutí příslušného orgánu hl.m. Prahy a dále po dobu, po kterou je hl.m. Praha povinno, podle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, a z. č. 499/2004 Sb., o archivnictví a spisové službě a o změně některých zákonů ve znění pozdějších předpisů, dokumenty obsahující osobní údaje žadatele zpracovávat/archivovat. Statutární orgán prohlašuje, že ke dni podání: a) nemá organizace splatné závazky ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu nebo rozpočtu územního samosprávného celku, b) vůči majetku organizace neprobíhá nebo v posledních 3 letech neproběhlo insolvenční řízení, v němž bylo vydáno rozhodnutí o úpadku, c) není organizace v likvidaci, d) nemá organizace v evidenci daní zachyceny daňové nedoplatky, e) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na veřejné zdravotní pojištění, f) nemá organizace nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti. Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu Stvrzuji svým podpisem správnost a pravdivost údajů uvedených v žádosti a ve všech jejích přílohách. V případě změn uvedených údajů budu písemně informovat odbor zdravotnictví, sociální péče a prevence Magistrátu hl. m. Prahy do 14 kalendářních dnů. Razítko V dne Podpis 3

4 B. Specifická část - charakteristika poskytovaných sociálních služeb včetně finančního zajištění - Informace o poskytovaných službách Dotační program: Podprogram: služba č. / Druh poskytované služby: Číslo registrace sociální služby: Datum registrace sociální služby: Kontaktní osoba Titul Telefon Fax Název služby, místo zařízení nebo poskytování služby Název Adresa/y místa realizace Oblast působnosti sociální služby Formy poskytované služby Okruh osob, pro které je služba určena Převažující cílová skupina Kapacita Druh služby Jednotka Skutečnost 2011 Skutečnost 2012 Plán 2013 uživatelů hodin přímé péče/ za rok Rozpis časového rozsahu poskytované služby (doba, po kterou je služba poskytována klientům - např. celý rok, měsíc, týden apod., a denní doba, kdy je služba k dispozici - např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod. - soulad s registrací poskytované služby) Uveďte spoluúčast klienta na poskytované služby (je finanční příspěvek klienta - povinný, nepovinný, v jaké výši, na co, za jaké období, komentář k přiloženému ceníku) Popis poskytované služby 4

5 Další údaje o poskytované službě (změny v rozsahu poskytované služby oproti roku 2012, stručný popis) 2. - Personální zajištění služby Přehled dohod o pracovní činnosti a dohod o provedení práce Dohoda o pracovní činnosti a příjmení zaměstnance a / nebo funkce (sjednaná práce) a. Pracovníci v přímé péči celkem osob Úvazek měsíců Hrubá sjednaná odměna v Kč celkem Z toho požadavek o dotaci od HMP v Kč b. Ostatní pracovníci celkem Dohoda o provedení práce Vymezení pracovního úkolu a. Pracovníci v přímé péči celkem osob odpracovaných hodin Přepočteno na celé úvazky Sjednaná odměna v Kč (za 1 hodinu) Sjednaná odměna v Kč celkem Z toho požadavek o dotaci od HMP v Kč b. Ostatní pracovníci celkem 5

6 Kvantitativní údaje o personálním zajištění - přehled zaměstnanců Složení pracovního týmu Přepočteno na celé úvazky 1 Pracovníci v přímé péči celkem 1 Sociální pracovník Hrubá mzda/plat celkem v Kč (za rok) Z toho požadavek o dotaci od HMP v Kč 2 Pracovník v sociálních službách 3 Zdravotničtí pracovníci 4 Pedagogičtí pracovníci 2 Administrativní a ostatní pracovníci celkem 2.1 Vedoucí a administrativní pracovníci 2.2 Ostatní pracovníci 3 Dobrovolníci Funkce hodin za měsíc 6

7 Strukturované údaje o personálním zajištění služby Identif. Název pracovní pozice kód pracovníka 1 Sociální pracovníci 2 Pracovníci v sociálních službách 3 Zdravotničtí pracovníci 4 Pedagogičtí pracovníci 2.1 Vedoucí a administrativní pracovníci 2.2 Ostatní pracovníci Pracovně -právní vztah Úvazek hodin přímé péče (za měsíc) hodin nepřímé péče (za měsíc) hodin v ostat. činnostech (za měsíc) Hrubá mzda/plat (celkem v Kč za měsíc) Hrubá mzda/plat (celkem v Kč za rok) 7

8 3. - Finanční rozvaha k zajištění provozu služby Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování včetně výše požadavku od HMP na rok 2013 Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování Dotace HMP - oblast sociálních služeb HMP - oblast zdravotnictví HMP - ostatní odbory MHMP MČ Příspěvek zřizovatele Úhrady od uživatele/ klientů - příspěvek na péči Ostatní úhrady od uživatelů (strava, ubyt., apod.) Úhrady za fakultativní služby Ostatní kraje Dotace MPSV Ostatní resorty státní správy Meziresortní rady vlády (komise a výbory) Úřady práce Fondy zdrav. pojišťoven Nadace zahraniční i tuzemské Sbírky Sponzorské dary Prostředky strukturálních fondů EU Ostatní (uveďte jaké): Skutečnost 2011 Skutečnost 2012 Rozpočet 2013 Schválené zdroje pro rok 2013 Plán r Zdroje, které budeme ještě pro rok 2013 požadovat/ nárokovat Změny v rozpočtu roku 2013 oproti roku rozpočtu 2012 (nutné uvést zdůvodnění při snížení i navýšení rozpočtu oproti roku 2012) 8

9 Rozpočet poskytované služby a požadavek od HMP na rok 2013 podle nákladových položek Nákladová položka 1 Provozní náklady celkem 1 Materiálové náklady celkem potraviny kancelářské potřeby vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč) pohonné hmoty 2 Nemateriálové náklady 2.1 energie elektřina plyn vodné a stočné 2.2 Opravy a udržování opravy a udržování budov opravy a udržování aut 2.3 Cestovné zaměstnanců 2.4 Ostatní služby telefony poštovné ostatní spoje nájemné stravovací služby právní a ekonomické služby školení a kurzy pořízení (DNIM do 60 tis. Kč) 3 Jiné provozní náklady odpisy 4 Finanční náklady daně a poplatky 2 Osobní náklady celkem 2.1 Mzdové náklady hrubé mzdy OON na DPČ OON na DPP ostatní mzdové náklady: 2.2 Odvody na sociální a zdravotní pojištění pojistné ke mzdám pojistné k DPČ ostatní pojistné: 2.3 Ostatní sociální náklady Celkové náklady na realizaci služby Plánované náklady (rozpočet služby) Vyjádření nákladů k celkovému rozpočtu služby (v %) Požadavek na dotace Pozn. - slovní komentář 9